肝癌破裂出血

一、病例介绍

【病例简介】　男性，48岁。工人，因乙肝病史20年，发现肝占位病变2周入院。患者于20年前体检发现肝功能异常，乙肝表面抗原阳性，无不适，未予诊治。2周前常规体检B超发现右前叶占位性病变，直径约6cm，边界清，突出于肝表面，AFP　2　570ng／ml，诊断为原发性肝细胞肝癌，为进一步治疗入院。既往体健，不饮酒，无手术史，无药物、食物过敏史。查体：体温36．7℃，脉搏78／min，呼吸17／min，血压19／11kPa。神志清，精神可，皮肤、巩膜无黄染，可见肝掌，未见蜘蛛痣，心肺未闻及异常，腹平软，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，下肢无水肿。辅助检查：白细胞4．2×109／L，血红蛋白132g／L，血小板135×109／L；ALT 48U／L，AST　37U／L，TBIL　21mmol／L，DBIL　9mmol／L，ALB　40g／L，HBsAg（十），抗－HBe（＋），抗－HBc（＋），抗－HCV（－）。X线胸片示心、肺、膈未见异常。B超提示肝右叶肝癌，直径6．3cm大小，肝硬化，脾大，门静脉增宽。结合乙肝病史、AFP＞400ng／ml、B超示肝癌典型表现，排除转移性肝癌，原发性肝癌临床诊断明确。拟行手术切除。

已做好术前准备，术前1d，患者排便后站立自感头晕、全身四肢无力，右上腹刺痛，未在意。2h后患者突然晕倒，无严重外伤，移至床上平卧，神志清楚，血压11／7kPa，脉搏123／min，腹平软，右上腹压痛无明显肌紧张，无反跳痛，移动性浊音阳性。

【病例特点】

1．中老年男性，乙肝病史达20年。

2．体检发现肝脏占位性病变。

3．AFP升高，为2　570ng／ml。外院B超示肝癌表现。故诊断为原发性肝细胞肝癌。

4．Child肝功能分级为A级，有手术切除指征。

术前1d，突然晕倒、血压低、脉搏快的休克症状，查体发现移动性浊音阳性，考虑出血的可能。对于肝硬化、肝癌患者来说，出血最常见的原因是食管静脉曲张破裂出血和肝癌自发性破裂出血。因此，需急查生命体征、血常规和B超确定是否有肝癌自发性破裂出血。

【治疗经过】　急查白细胞9．8×109／L，血红蛋白7．3g／L，血小板89×109／L。急诊CT、B超检查示腹腔积液中量，肝周低回声区，右肝占位病变，提示肝癌破裂出血，腹腔积血。确定诊断为肝癌破裂出血，失血性休克。给予吸氧、补液、多巴胺升压治疗，并急行剖腹探查术。术中发现腹腔内大量鲜血。吸出后见肝表面大量凝血块，肝质地硬、缩小，表面凸凹不平。肝脏膈面第Ⅴ、Ⅵ段可见肿块，大小约6cm×5cm×5cm，与胸前壁浸润，肿块表面3cm×2cm裂口，仍有大量鲜红色血液涌出。首先压迫止血，充分游离肝周韧带，行肝癌根治性切除术。术后予输血、抗炎、对症处理，逐渐恢复正常。

【经验与教训】　一般来说，原发性肝癌破裂出血的诊断并不困难，大部分病人有肝炎、肝硬化或肝癌病史，但对已往无明显肝病史、肝癌未被发现、突然出现急腹症者，误诊率可高达30%左右。诊断的关键是要对肝癌破裂出血有高度的警惕性，对无明显腹部外伤、急性贫血、突发腹痛，迅速出现休克，腹部检查叩诊发现有移动性浊音，尤其是中年以上病人，无论有否肝病史均应考虑肝癌破裂出血的可能。平素“健康”的病人，一旦突然发生腹痛，腹水征阳性时，应注意找寻有无巩膜黄染、肝掌、蜘蛛痣等易忽略的体征，如有需注意肝癌破裂出血。有肝炎或肝硬化病史，突然剧烈或持续性右上腹痛，伴有移动性浊音者，应及时进行腹腔穿刺，若有腹腔内不凝血或血性腹水，应送检验寻找癌细胞，可将肝癌破裂出血作为重要的诊断考虑。有条件的医院，如病人条件允许，亦应进行B超、CT扫描、磁共振和甲胎蛋白检测，以尽快确诊。

二、临床解析

【原因】　原发性肝癌自发性破裂出血是肝癌较常见的严重并发症之一，其发生率为2．5%～20%，发病急骤，病情险恶，治疗困难，预后极差。但如能及时诊断，并根据病情做出相应的紧急处置，能获得较好的治疗效果。通常认为肝癌破裂主要在于肿瘤本身的变化，中央静脉最易被肝癌挤压闭塞，肝癌组织中心内压较高，中心区血液回流受阻而发生缺血、坏死，由于肿瘤内压力逐渐增高，最终导致肝癌破裂出血。另外，轻微外伤，如因猛烈咳嗽、用力排便、剧烈恶心、呕吐等使腹内压增高或在腹部检查压力过大等也可诱发突然破裂出血。有人认为肝硬化门静脉高压起重要作用，癌肿周边的门静脉常与肝动脉支相交通，随着门静脉压力增高，血管壁越来越薄，从而导致破裂出血。肝癌破裂出血如不积极救治，大多数病人迅速死亡。

肝癌破裂出血可发生于任何类型的肝癌，通常以巨块型肝癌发生破裂的机会较结节型多见，前者约占71%，后者占28．6%，弥漫性肝癌发生破裂出血者较少。右叶破裂出血者较左叶多见，这可能与右叶肝癌较左叶肝癌多见有关。肿瘤以巨块、位于肝脏表面及膈下、伴严重肝硬化者易于破裂出血。由于肝癌主要由肝动脉供血，因此常呈动脉性出血，出血凶猛急剧，短时间内即进入休克状态。破裂前往往由于瘤内压力急剧增高刺激及撕裂肝包膜，发生剧烈腹痛，大量出血引起出血性休克，可加重病人肝肾功能损害。

【诊断】　肝癌自发性破裂出血的临床表现为突发上腹疼痛、低血压、腹部压痛、腹水和休克。有些病例因出血缓慢，早期并无明显休克，仅在B超检查或腹穿时发现腹腔积液、积血。有的患者无明显腹痛，常在排便后起立时突然晕倒被发现。小的破裂，裂口小、出血少，右上腹部轻微疼痛，较局限。被大网膜包裹自然止血，可逐渐缓解自愈。破裂口较大、出血多时，常发病急剧，症状危重。病人突然剧烈腹痛、腹胀、恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、脉快等，严重者发生休克。腹腔内出血刺激可出现明显压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜刺激征，叩诊移动性浊音阳性，腹腔穿刺阳性率高达86%，诊断都不困难。病情发展迅速，可因出血性休克而死亡。这类患者往往合并肝硬化常有肝掌、蜘蛛痣、男性乳房增大、脾大、腹壁静脉曲张以及食管胃底静脉曲张等，因病情突变尚需认真寻找支持肝癌的佐证。

【辅助检查】　甲胎蛋白（AFP）、超声检查、肝血管造影、CT、磁共振成像（MRI）和某些酶学检查等诊断技术可提高确诊率。

1．对怀疑肝癌破裂出血的患者，血清AFP检测是当前诊断原发性肝癌常用而又重要的方法，对原发性肝细胞癌有相对的专一性。

2．B超显像可显示腹腔积液和肝脏肿瘤的大小、形态、部位及肝静脉或门静脉有无癌栓等。原发性肝癌巨块型或结节型，当癌组织生长距肝包膜较近时，可以侵犯肝包膜，导致肝破裂。其声像图表现见肝包膜膨隆，呈现“驼峰征”。癌组织与肝包膜之间无正常肝脏组织，肝包膜中断不连续，腹腔内有液性暗区。

3．CT是诊断肝出血的有效方法，具有较高的分辨率，已成为肝癌定位诊断的常规项目，特别是应用动态增强扫描对肿瘤显示更清晰，并对鉴别肝癌或血管瘤有较大价值。并常能发现潜在的病因，可显示肝脏轮廓不规则、肝内包块、包膜下血肿和腹腔内出血。CT显示为肝脏大且等密度包块，其周边环绕弧线状高密度的肿块，提示为包膜下血肿。平扫血肿示高密度，增强后为低密度，肝动脉造影见含血管丰富的肿块。CT还有助于确定血肿的范围和时间。急性期（24～27h）常为高密度，平扫尤为明显。10～30d后，形成一假性包膜，密度降低。慢性期，血肿成为低密度，此时容易与脓肿或肿瘤混淆。增强扫描均无强化，密度低于肝脏。肝肿瘤自发出血除了肿瘤本身的影像学特征外，还表现出各种不同的出血形态，即主要表现为原来的低密度瘤灶内突然变为等密度和（或）高密度，形态多不规则。包膜下血肿表现与肝脏钝性伤的包膜下血肿基本相同，对不明原因的肝包膜下血肿要特别留心肝实质的变化，如果伴有肝内占位则肝癌自发性出血的诊断即可成立。腹腔出血多为不凝血，所以密度要比肝实质低，但比腹水的密度要高得多，CT值在3～50Hu。

4．磁共振成像（MRI）能获得横断面、冠状面和矢状面三种图像，对软组织的分辨，对良、恶性肝内占位病变，尤其对血管瘤的鉴别可能优于CT，无须增强即可显示门静脉和肝静脉的分支，有癌栓时T1呈中等信号而T2呈高信号强度。通常肝癌结节在T1加权呈低信号强度，在T2加权呈高信号强度。

【鉴别诊断】　对于有肝炎、肝硬化病史，出现出血性急腹症时，应考虑到本病。如经B超、CT检查肝有占位性肿块，AFP阳性，一般也可确诊为肝癌破裂出血。但对一个没有肝病史的“健康”病人，尤其是没有做腹腔穿刺时，不易作出诊断。为了减少漏诊、误诊，应特别注意如下几点。

1．平素“健康”的病人，一旦突然出现腹痛、腹水征阳性时，应注意寻找有无巩膜黄染、肝掌、蜘蛛痣等易忽略的体征，考虑肝癌破裂出血。

2．对右上腹痛病人，应常规行甲胎蛋白定量检查。

3．腹部或肝区触及肿块，应行肿块扪诊，并注意有无血管杂音。

4．妇女盆腔内出血的病人，应对肝癌破裂与妇科疾病作出细致鉴别。

5．凡有腹腔内出血或血性腹水，均应将肝癌破裂作为重要的诊断考虑。

【详询病史提高诊断率】　及时、正确的诊断是治疗的关键，部分肝癌破裂出血患者是有一定诱因的，只是病人未留意或病情危重不能准确回答或医生询问不细致，以致忽略。如轻微的损伤、翻身、剧烈咳嗽、用力排便等，致腹内压增高时，肿瘤内压力升高可突破肿瘤周边及包膜或正常薄弱的肝组织而导致出血。故详细询问病史是提高诊断率的关键。

有些肝癌破裂出血病人早期症状不典型或病情较轻，易出现误诊或漏诊。分析误诊的原因有：

（1）临床医生对肝癌出血的认识不够。

（2）肝癌表现不明显，就诊前未经诊断为肝癌，破裂出血的症状不典型。

（3）未做诊断性腹腔穿刺。

（4）局限于右上腹疼痛或伴黄疸者易误诊为胆囊炎、胆石症。

（5）突发上腹剧痛后弥漫性腹膜炎明显者易误诊为胃、十二指肠溃疡穿孔。

（6）肝癌破裂后少量出血至右下腹类似转移性右下腹痛者，易误诊为阑尾炎。

（7）伴肝硬化腹水的病人内出血呈血性腹水，易误诊为出血性坏死性胰腺炎。

（8）女性病人血性腹水易误诊为异位妊娠破裂出血。

（9）肝癌浸润胆道或消化道后破裂出血易误诊为消化道出血。

（10）对内出血未做进一步病因诊断。

【治疗】

1．原则　肝癌破裂出血常需手术止血，少数破裂口小可被大网膜包裹自行止血，多数不能自行止血，需要采取手术止血。多数病人因基础情况差、不能耐受重大手术创伤，所以只能根据每个病人的肝癌病期、余肝储备能力、是否急性大出血等诸多具体条件决定手术方案，尽可能采用简单、可靠、对病人创伤小的手术方法。手术中如发现癌肿较小而局限，最好切除肿瘤，如条件不许可，也可做肝动脉结扎或肝动脉栓塞术，局部用止血药或纱布填塞压迫止血。晚期不能手术者，采用内科治疗，包括输血、补液、镇痛、止血药以及其他支持疗法，预后极差。同种异体肝移植虽可同时治疗肝癌与并发症，但适应者少，急诊不宜，肝癌复发率高，且受诸多条件限制，目前国内尚难普遍开展。

2．非手术治疗适应证与方法

（1）症状轻、出血量少、无明显休克而又不愿手术者；

（2）破裂出血距就诊时间超过24h，而一般情况好者；

（3）查体腹痛仅局限于上腹者；

（4）晚期病人，特别是年老体弱不能耐受手术者，以及中度以上腹水黄疸者。

治疗包括输血、输液及应用止血药如维生素K、去甲肾上腺素等。

治疗过程中应严密观察病情变化，一旦止血无效或再出血，则应改为其他止血方法。凡不是晚期病人，经短时间抗休克治疗纠正休克后，各器官功能可耐受手术者，均应积极施行手术。

3．手术切除适应证、术式　肝癌破裂出血是否适于行肝切除尚有争论。有学者认为肝癌破裂出血多属晚期表现，一般预后差，加之急诊肝切除手术危险性大，病死率高，故不主张行急诊肝切除治疗术。但现在认为，肝癌破裂出血并非一定属肝癌晚期，且经验已经证明，只要适应证选择适当，急诊肝切除不仅能有效止血，且同时切除了肝癌病灶，有利于获得良好的远期疗效。目前，多数学者认为肝切除是治疗肝癌破裂出血的最好方法，只要有可能应争取施行，尤其是对既往“健康”或症状不明显者，更应采取积极态度。

凡符合以下条件时应争取手术切除：①破裂前病人一般情况较好；②入院后休克很快得到控制；③术中见肝硬化程度较轻或不明显；④病变主要局限于肝脏一叶，行肝切除无困难；⑤未发现转移癌灶。肝切除宜采用肝段切除或限制性肝切除，可降低手术死亡率和并发症发生率。

临床上有明显黄疸、腹水、下肢水肿、肝外癌转移灶或全身情况不能耐受手术者，应为手术禁忌证。

术式的选择取决于患者全身情况、肿瘤大小、生长部位、有无肝硬化以及肝硬化程度和肝的代偿功能等。肝癌的手术切除有肝叶切除、半肝切除、中肝叶切除、肝三叶切除或局部肝切除等。病灶局限者可按肝癌局部切除方法将病灶连同周围2cm的正常肝组织整块切除，切缘彻底止血并结扎胆管残端。以大量生理盐水冲洗创面与腹腔，最后对拢缝合创面。肝癌多发、估计切除全部病灶肝功能难以代偿者，可仅将破裂结节切除，对拢缝合或以镰状韧带或大网膜覆盖创面。破裂结节巨大，即使行局部切除肝功能也难代偿者，可将破裂结节内坏死组织剔除，缝扎止血后再将包膜内翻或大网膜填塞残腔缝合。对行手术切除的患者，应加强术前术后的治疗。术前应做全身详细检查，包括心、肺、肝、肾功能及凝血功能，积极纠正贫血及血浆蛋白降低情况，适当给予护肝药物及B族维生素和维生素K1。术后必须加强护肝治疗，特别对伴有肝硬化和切除半肝以上者，尤应注意给足够的蛋白质、葡萄糖、维生素等。术后2周到1个月开始有计划的辅以其他综合治疗，可以提高手术疗效。

4．肝动脉结扎　原发性肝癌的血供90%～95%来自肝动脉，所以肝动脉结扎可作为肝癌破裂结节不能切除时的一种止血方法。肝动脉结扎可控制出血，且可使肿块缺血后生长受抑制，致退化缩小，达到姑息治疗作用，甚至可做二期肝切除手术。肝固有动脉或病侧肝动脉结扎均可达到暂时止血的目的，此法死亡率可高达77．8%，主要死因为肝衰竭，所以应严格掌握肝动脉结扎的指征。符合下列条件者行肝动脉结扎较安全：①无黄疸或腹水；②门静脉无癌栓；③无严重肝硬化；④无严重肝功能障碍；⑤无其他器官严重器质性疾病或严重代谢紊乱。结扎肝动脉时先充分显露第一肝门，确证门静脉主干柔软、通畅。触到肝动脉搏动后切开肝十二指肠韧带，分离出肝固有动脉及左右肝动脉分支，紧靠肝门将患侧肝动脉用丝线双重结扎。如有异位肝动脉存在，亦应分别予以结扎。肝动脉结扎后破裂结节出血常可停止，但某些病例尚可有少量渗血，需加局部明胶海绵或可吸收止血、纱布填压止血。术后纠正血容量以增加门静脉血流，间歇吸氧并禁食以减少肠道氧耗、提高门静脉血氧分压，保护肝功能，纠正代谢紊乱和低蛋白血症。

5．填塞止血　不能切除的肿瘤、不宜肝动脉结扎或癌肿广泛转移扩散，使肝门解剖困难者，或在基层医院时可用该法，填塞止血效果不稳定，多数情况下是最后的措施。破裂肝癌结节不能切除，破裂口小、以渗血为主者以明胶海绵和可吸收止血纱布填塞；破裂口大、出血迅猛者用长纱布条填塞。首先将明胶海绵或可吸收止血纱布敷贴创面，然后一层层地填塞纱布条并均匀压紧，纱布条末端经切口引出。因纱布不与创面直接接触，可明显减少取出纱布条时继发出血的危险。填塞法操作简单，控制出血的即时效果好，但长期效果很差。用纱布条填塞后常伴有大量腹水、感染甚至继发出血。术后应使用大剂量抗生素、维持伤口敷料干燥、严密注意和防止感染，同时应加强全身支持措施。填塞的纱布条于术后第5～7天开始慢慢拔出。

6．经皮肝动脉栓塞止血　也被称为介入治疗，通过肝动脉造影可以明确出血部位及是否正在出血，也可以明确肿瘤的部位、大小与相邻脏器的关系等。将碘油、明胶海绵等栓塞剂注射在肿瘤出血部位，达到止血和治疗肿瘤的双重目的。肝癌破裂出血是紧急介入治疗指征，在目前的情况下，首选介入治疗。用Seldinger法经股动脉插管至肝固有动脉后注入造影剂证实肝癌破裂出血，并尽可能将导管超选入破裂结节供血动脉后注入超液化碘油和明胶海绵或自体血凝块。如导管难以超选入破裂肝癌结节供血动脉也可直接在病变侧肝动脉（如肝右动脉或肝左动脉）注入栓塞剂，甚至也可将肝固有动脉同时栓塞。若先注入化疗药物而后注射碘油与化疗药物的混合液，最后注入栓塞剂，则在止血同时为肝癌行化疗栓塞的介入治疗。术后辅以支持、止血等治疗。该法安全可靠，止血效果良好。对不适合手术者应为首选治疗方法。

【预后及影响因素】　绝大多数肝癌破裂患者已属晚期，肝癌破裂大出血往往易合并肝昏迷、上消化道出血、肝肾综合征等，故死亡率高。影响肝癌破裂出血预后的危险因素为：①肿瘤直径＞5cm；②肿瘤数目＞两个或分布＞两叶；③血管或胆管受侵犯程度；④肿瘤无包膜或包膜切除不完整、不彻底；⑤术后未施行经皮肝动脉栓塞止血或腹腔内化疗。

（王德盛）