食管静脉曲张破裂出血

一、病例介绍

【病例简介】　患者，男性，50岁，工人。以呕血、黑粪1d入院。查体：体温37℃，脉搏100／min，血压90／60mmHg。神志清，精神差，贫血貌，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。颈、胸部见散在分布约10个蜘蛛痣，肝掌明显，心率100／min，率齐，未闻及病理性杂音。肺部查体无明显异常，腹平坦、腹壁静脉曲张，全腹无压痛，肝上界位于右侧锁骨中线第5肋间，肋下未触及，胆囊、脾肋下未触及，莫菲征阴性，肝区叩击痛阴性，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，双下肢膝下轻度凹陷性水肿，入院后间断解少量暗红色便。血红蛋白70g／L，血小板80× 109／L；TBIL　17．1μmol／L，1min胆红素3．4μmol／L，G　30g／L，A／G　0．67。凝血检验：PT 16．3s，PTA　51%。B超：肝表面凹凸不平，肝内小结节样光点增粗结构紊乱，门静脉15mm，脾静脉10mm，肝厚50mm。既往乙型肝炎病史20年。入院后即予以扩容、降低门脉压力、保肝、输注浓缩红细胞、血浆等治疗。并行内镜检查：发现食管下段曲张静脉破裂出血，胃底两处团状静脉曲张；急诊在内镜下行曲张静脉套扎术。术后第2天突然出现口干、心悸、烦躁不安；上述症状渐加重，并出现频繁干呕，继而呕出暗红色血液约600ml。经输血、抗休克及术前准备，急诊行门奇静脉断流术。术后病情平稳，继续给予降低门脉压力、保肝、维持水电解质酸碱平衡及支持治疗。术后恢复可，顺利出院。

【病例特点】

1．中年男性。

2．肝炎后肝硬化门脉高压症并食管静脉曲张。

3．食管静脉曲张破裂出血诊断明确。

4．神志清，无精神症状。

5．无腹水，肝功Child分级B级。

6．内镜下治疗后再次出血。

【诊断依据】

1．病史　患者中年男性，呕血、黑粪1d，乙型肝炎病史20年；提示上消化道出血。

2．体征　贫血貌，颈、胸部见散在分布蜘蛛痣，肝掌明显，腹壁静脉曲张，全腹无压痛，肠鸣音活跃，提示门脉高压，支持食管静脉曲张。

3．胃镜检查　发现食管下段曲张静脉破裂出血，胃底两处团状静脉曲张证明上述诊断。

【治疗经过】　全身麻醉下行门奇静脉断流术；采用左肋缘下切口，入腹后探查肝脏稍缩小、质地较硬，呈结节样变，少量腹水，符合门静脉高压症诊断。选经胃网膜右静脉血管测门静脉压力，然后行门奇断流术。手术切除脾脏后游离贲门及食管下端，沿胃大弯切断结扎胃后壁的动静脉，以及来自胰腺上缘的胃后动、静脉。直至食管下端的左缘。而后将胃小弯上1／2的小网膜切断，沿胃小弯向上游离，将小网膜前后也分层切断结扎。于小弯侧分离胃左动静脉，并于根部结扎、切断。食管下端左右两侧充分暴露后剪开食管两侧的后腹膜，并于贲门前横行剪开该处后腹膜，将腹膜向上分离，见到从胃前壁穿出的静脉越过贲门直入食管下段，予以结扎剪断。将胃向下牵拉钝性分离食管下端和贲门处的后壁组织，将食管下端充分游离。

【经验总结】　该患者食管静脉曲张破裂出血，经内科非手术治疗、内镜下套扎术无效情况下，及时行门奇静脉断流术，取得良好的效果。断流术阻断了门奇静脉间反常血流，达到预防和止住门静脉高压所引起的曲张的胃底静脉破裂出血的目的。行断流术时要完全和彻底，尤其要离断胃冠状静脉的主干和分支，该术式操作简单，受患者条件制约少，不存在吻合口血栓问题，而且近期止血效果良好。

二、临床解析

【门－奇静脉断流术临床应用】

1．适应证　无腹水或腹水量在500ml以下，总胆红素在34μmol／L以下，白蛋白在40g／L以上，无精神症状，肝功能Child分级A或B级，且有以下情况之一者可行本手术：既往有出血史，且有食管或胃底静脉曲张；既往已行分流术再出血者；经食管镜检查有食管胃底静脉曲张，曲张静脉呈瘤样或串珠样，颜色呈桃红或呈血泡样；术前检查有门静脉或脾静脉血栓，或有炎症者；大出血经非手术治疗难止血者。

2．禁忌证　全身情况差，难予耐受手术；肝功能Child C级，大量腹水，且难以控制；并有严重黄疸；有肝性脑病；患者急性大出血，经止血、输血处理，血压难以稳定者。

3．操作要点与注意事项　常规切除脾，保留胃网膜右动脉10～15cm一段，离断胃其余所有血管，食管应游离3～5cm，切断结扎高位食管静脉支。

注意分离血管时应先结扎后切断，大的血管应双重结扎，以防血管或结扎线回缩滑脱导致大出血，断面彻底止血，并缝合后腹膜裂隙，仔细检查胃壁，有浆膜撕裂者予以缝合，术中搬动脾脏时应动作轻柔，防止撕裂脾血管致大出血，游离胃底食管下端时勿伤及食管，注意术中对胃后静脉、高位食管静脉支的彻底结扎。

4．手术并发症的处理

（1）术后凝血功能障碍：原因为凝血因子减少，肝功能不良者常见。凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ均由肝合成，肝功能不良时上述因子合成减少。此外，除因子Ⅰ外，其他因子必须有维生素K的参与才能合成。通常为预防肝性脑病的发生，术前常口服广谱抗生素，抑制了肠道的正常菌群，影响维生素K的吸收，进而影响因子的合成，使凝血因子更加减少。临床表现为全身出血现象，治疗应补充凝血酶原复合物、输新鲜血浆、纤维蛋白原及静脉注射维生素K1。血小板明显减少时应输注血小板浓缩液。

（2）肝性脑病：可发生在急、慢性肝衰竭者，一旦出现前驱症状，即应早期治疗。除积极改善肝功能外，还应去除肝损害的药物，减少过量氨的产生，限制蛋白质摄入。灌肠或应用泻剂，清除肠内蛋白物质，抑制肠道菌群。应用抗生素、降氨药物左旋多巴（补充正常的神经递质对抗假神经递质）、支链氨基酸，并改善儿茶酚胺的合成。

（3）出血性胃炎：多见于断流术后。可能的原因为：胃黏膜缺血缺氧。门静脉高压肝硬化患者循环系统呈高动力状态，胃壁动静脉短路开放，使胃黏膜的有效循环血量降低，造成黏膜缺血。门静脉高压时，胃黏膜下层广泛水肿，加大了向黏膜细胞输送营养物质的距离，更加处于缺血缺氧状态，使屏障遭到破坏。出血性胃炎的发生与肝功能不全有一定关系，多见于肝功能严重损害患者。断流术后发生出血性胃炎往往都伴有食管静脉曲张，均可发生呕血及柏油样便，应注意鉴别，最有价值的诊断方法是纤维内镜检查，出血性胃炎胃黏膜呈马赛克样变化，并可见明显出血斑点。治疗应改变门静脉高压状态，应用普萘洛尔和西咪替丁降低门静脉压；给予前列腺素改善胃黏膜血流，增加黏液的合成，加强胃黏膜的屏障作用；应用各种止血药物及止血措施，非手术治疗无效时，应行手术治疗，有学者主张用门体分流术，但患者一般难以耐受。

（4）门静脉、肠系膜静脉血栓形成：门静脉高压症患者，肠系膜静脉血流缓慢，呈淤滞状态，断流术后更加明显。断流术一般同时切除脾脏，术后血小板暂时性增多，血液呈高凝状态。术中门静脉侧支广泛结扎，脾静脉、冠状静脉等门静脉侧支被阻断，形成盲端。血栓可延伸至门静脉及肠系膜静脉。临床表现为绞窄性肠梗阻，早期抗凝血、解聚有一定效果，后期须行手术切除坏死肠管。

（5）食管瘘与胃瘘：多见食管横断或切除术后。

【门腔分流术的临床应用】　门腔分流术目前常用远端脾肾分流，该术式可选择性引流食管胃底静脉血流，同时保存门静脉向肝血流，与传统的门体分流术相比，在控制再出血和降低脑病发生率均获得良好疗效。但此术式也受到一定限制，因为肝硬化本身不能好转，肝功能有日渐衰退的趋势，分流术后由于减少了门静脉血的肝灌注量，有可能加速肝衰竭的过程；同时由于来自小肠区的门静脉血未经肝脏解毒直接入腔静脉，术后还会根据分流量的大小而引起程度不等的肝性脑病。

1．适应证　有食管静脉曲张破裂出血史或重度食管静脉曲张者；肝炎非活动期；多次检查肝功能属Child A级或B级；门静脉造影显示门脉分支灌注为Ⅰ级或Ⅱ级，此即为向肝性血流；术中探查肝萎缩较轻，肝表面无明显淋巴液渗出，无腹水或仅少量腹水；胰腺较软，无脾静脉炎或周围炎；无神经精神等肝性脑病前驱症状；无严重黄疸；有腹水经保肝支持治疗后较易控制者。

2．禁忌证　有肝性脑病症状、体征者，肝功能为Child C级者；有严重黄疸和大量腹水者；有脾静脉、肾静脉炎或血管畸形者；脾与胰腺有明显粘连者。

3．手术操作要点　切口探查，重点看门静脉主干有无扩张和血栓形成，胰腺有无水肿、炎症，脾静脉有无血栓形成，探查两侧肾脏，明确肾脏均正常。游离脾周韧带并切断结扎止血；常规切除脾，结扎脾蒂并注意保护脾静脉和观察脾静脉分支；探查左肾静脉，确定游离脾静脉长度，通常需游离出左肾静脉其周径在1／2以上，长2～3cm；从脾静脉断端向右侧游离主干，结扎3～5个分支，通常游离出3cm长；将脾静脉与肾静脉靠拢，以稍有张力能拉拢在一起为度，不可成角扭曲也不可过长。要保证吻合后胰尾部恢复正常位置，吻合口不会受压；应尽量利用脾静脉的口径，保证较大的吻合口；取出脾静脉阻断钳和肾静脉钳，观察有无渗血，仔细检查有无胃壁、结肠等损伤；修复后腹膜并测分流后门静脉压力；脾窝放置引流，仔细止血。

4．手术操作技巧　预防切脾时撕裂血管引起出血；注意吻合口不漏血、不狭窄、不扭曲、针距均匀；脾静脉与肾静脉开口的口径不能相差太大。

5．并发症处理

（1）术后早期消化道出血：脾肾静脉分流术后，住院期间发生的上消化道出血称为早期出血，多在1个月内。出血原因多因门静脉压力下降不满意，术后应激状态下门静脉压力上升，甚至脾静脉、门静脉血栓形成或吻合口血栓形成是门静脉压力骤然上升引发曲张静脉破裂出血者不罕见。尤其在脾周侧支循环非常丰富的情况下，脾切除甚至使门静脉压力上升，侧支循环不畅通，存在着曲张静脉破裂出血的基础。这种情况也可见于预防分流手术，及患者术前没有出血史，手术后反而发生了曲张静脉破裂出血，应引起高度注意。手术中若发现门静脉压力下降不满意，应采取预防措施，如补充结扎胃冠状静脉。冠状静脉有时不止一只而是呈束状，应逐一结扎，也可以附加胃底曲张静脉内栓塞术，如注入TH胶等，可以有效预防术后早期出血。此外，轻柔操作，减少创伤，采取有效措施预防腹腔感染，吻合口处理得当，保证血流通畅等都是减少术后脾静脉血栓形成，防止术后早期出血的关键。

（2）术后早期肝昏迷：脾肾静脉分流术分流量通常不及门腔静脉分流术，因缺血发生肝昏迷的较少，但是脾静脉口径很大，脾肾静脉分流口血液很通畅时，门静脉压力显著下降，其后果等于一个大口径门腔静脉分流，肝功能发生较重损害是可能的，患者分流术后长期感到乏力、食欲缺乏、颜面和下肢水肿、低蛋白血症、血氨及胆红素水平上升，男性患者出现乳腺发育等都是肝脏功能严重受损害的直接证据。如是患者术后再有一些合并症，如感染，水、电解质平衡紊乱，甚至出血等，则极易出现肝昏迷。对于术前曾有肝昏迷者更应引起高度警惕，那些无明显诱因者治疗效果不满意，预后较差。

总之，门脉高压症一旦发生食管胃底静脉曲张破裂出血，其疗法虽已经腹切开胃小弯或胃前壁，在直视下做食管黏膜下曲张静脉的栓塞／结扎术最为直接有效，但有时亦须因人而异。正在出血者宜先用非手术疗法止血，如24～48h仍不能止血者可根据患者的具体情况（主要是肝功能情况）行门奇静脉断流术＋脾切除术和脾肾分流术。

（董光龙）

参考文献

［1］　Kelvin Palmer．Acute upper gastrointestinal haemorrhage．Br Med Bull，2007，83：307－324．

［2］　Joseph JY Sung，James YW Lau，Jessica YL Ching，et al．Continuation of low－dose aspirin therapy in peptic ulcer bleeding：a randomized trial．Ann Intern Med，2010，152：1－9．

［3］　Amnon Sonnenberg．Differences in the birth－cohort patterns of gastric cancer and peptic ulcer．Gut，2010，59：736－743．

［4］　Joseph Romagnuolo，Alan N Barkun，Robert Enns，et al．Simple clinical predictors may obviate urgent endoscopy in selected patients with nonvariceal upper gastrointestinal tract bleeding．Arch Intern Med，2007，167：265－270．

［5］　Woodland PJ，Stubbs Ben．Peptic ulcer disease．InnovAiT，2009，2：486－492．

［6］　祝智军．胃癌穿孔的外科治疗．中华胃肠外科杂志，2001，4（1）：48．

［7］　许庆文，苏学军，鲁珏．胃癌急性穿孔48例的临床分析．中华普通外科杂志，2003，18（6）：375．

［8］　赵占吉，王国良，李轩，等．胃癌急性穿孔的外科治疗（附68例报道）．解放军医学杂志，2008，33（7）：876－877．

［9］　孙可望，邹寿椿，姜蔚．胃癌急性穿孔的外科治疗．中华急诊医学杂志，2004，13（7）：489．

［10］　温济民，刘宪法．胃癌急性穿孔的外科治疗探讨．齐齐哈尔医学院学报，2003，24（10）：1109．

［11］　Korenaga D，Okamura T，Baba H，et al．Results of resection of gastric cancer extending to adjacent organs．Br J Surg，1988，75（1）：12．

［12］　Gertsch P，ChowLW，Yuen ST，et al．Long－term survial after gastrectomy for advanced bleeding or perforated gastric carcinoma．Eur J Surg，1996，162（9）：723．

［13］　陈孝平主编．外科学．北京：人民卫生出版社，2005．

［14］　王吉甫主编．胃肠外科学．北京：人民卫生出版社，2000．

［15］　崔龙主编．现代大肠癌治疗学．上海：第二军医大学出版社，2001．

［16］　陈孝平主编．腹部外科诊疗借鉴．沈阳：辽宁科学技术出版社，1989．

［17］　吴孟超主编．黄家驷外科学．北京：人民卫生出版社，2008．

［18］　陈孝平主编．普通外科医师进修必读．北京：人民军医出版社，2000．

［19］　马曾辰主编．实用肝胆肿瘤外科学．上海：复旦大学出版社，2001．

［20］　陈自谦主编．急腹症CT和超声诊断．上海：上海第二军医大学出版社，1999．

［21］　傅仁勇，董昕，刘祝．原发性肝癌破裂出血的急诊治疗策略．腹部外科，2005，18（4）：218－219．

［22］　Lopes AG Jr，Duarte AC．Clinical presentation and management of liver adenoma hemorrhagic complications．Am Surg，2010，76（6）：654－655．

［23］　Huurman VA，Schaapherder AF．Management of ruptured hepatocellular adenoma．Dig Surg，2010，27（1）：56－60．

［24］　Battula N，Madanur M，Priest O，et al．Spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma：a Western experience．Am J Surg，2009，197（2）：164－167．

［25］　Kim HC，Yang DM，Jin W，et al．The various manifestations of ruptured hepatocellular carcinoma：CT imaging findings．Abdom Imaging，2008，33（6）：633－642．

［26］　Erdogan D，van Delden OM，Busch OR，et al．Selective transcatheter arterial embolization for treatment of bleeding complications or reduction of tumor mass of hepatocellular adenomas．Cardiovasc Intervent Radiol，2007，30（6）：1252－1258．

［27］　吴孟超，吴在德主编．黄家驷外科学（第7版）．北京：人民卫生出版社，2008．

［28］　夏穗生主编．腹外科急症诊断与治疗．西安：世界图书出版公司，2002．

［29］　中华医学会编著．临床诊疗指南外科学分册．北京：人民卫生出版社，2006．

［30］　陈玉珍，朱宏伟，和朝平．原发性脾大导致左肾积水及左侧输尿管上段囊状扩张1例。实用医学影像杂志，2008，9（6）：357．

［31］　钱礼，郑树森，张启瑜．钱礼腹部外科学．北京：人民卫生出版社，2006．

［32］　吴阶平，裘法祖．黄家驷外科学．北京：人民卫生出版社，2000．

［33］　黎介寿，吴孟超，黄志强．手术学全集．北京：人民军医出版社，2005．

［34］　黄志强，金锡御．外科手术学．北京：人民卫生出版社，2000．