蛔虫性肠梗阻的临床表现

蛔虫病是发病率最高的一种人类寄生虫病。蛔虫性肠梗阻是因蛔虫聚结成团引起肠管机械性的堵塞，引起具有特殊病情特点的严重肠道梗阻，有很高的发病率和致死率。目前的国内外文献中，还没有针对蛔虫性肠梗阻的统一治疗标准。在本节内容中，我们通过一例蛔虫性肠梗阻患者的诊治过程，并就该病的相关知识进行归纳总结。此外，我们对有关蛔虫性肠梗阻治疗方案的英文文献进行了检索，在文中一并加以梳理归纳，希望能为建立本病的临床治疗标准提供有益的参考。

一、病例介绍

【病例简介】　男性，32岁，因腹痛、腹胀、呕吐、停止排便3d急诊入院，近期有疫区接触史。入院查体：痛苦表情，体温37．8℃，血压120／70mmHg，脉搏80／min。腹部平坦柔软，轻压痛。直肠检查发现蛔虫。实验室检查血常规、血糖、血清淀粉酶、肝功、电解质均正常。腹部X线平片显示小肠扩张、多个气－液平面，以及一个蜷曲的蛔虫团（图9－1）。腹部超声检查显示蛔虫团形成的“牛眼”征及“铁轨”征（图9－2）。泛影葡胺全消化道透视检查显示充满蛔虫的扩张小肠，造影剂进入直肠显示不全性肠梗阻（图9－3）。腹部CT扫描显示小肠内蛔虫团，腹腔内没有空气或体液（图9－4）。

图9－1　腹部X线平片显示多个气－液平面及一个蛔虫团（白色箭头）

图9－2　腹部超声检查显示多个蛔虫团并形成“牛眼”征（箭头）及“铁轨”征（虫体的长轴部分，黑色箭头），位于小肠肠腔内（白色箭头）

【病例特点】

1．近期有疫区接触史；

2．腹痛、腹胀、呕吐、停止排便3d；

3．查体体温37．8℃，腹部平坦柔软，轻压痛；

4．直肠检查发现蛔虫；

5．腹部X线平片显示小肠扩张、多个气液平面及一个蜷曲的蛔虫团；

6．腹部超声检查显示蛔虫团形成的“牛眼”征及“铁轨”征；

7．泛影葡胺全消化道透视检查显示充满蛔虫的扩张小肠，造影剂进入直肠显示不全性肠梗阻；

8．腹部CT扫描显示小肠内蛔虫团，腹腔内没有空气或体液；

图9－3　泛影葡胺全消化道透视检查显示造影剂进入右半结肠，小肠内充满蛔虫，结肠内蛔虫不多

图9－4　泛影葡胺造影后腹部CT扫描显示小肠内充满蛔虫（黑色箭头），右半结肠内蛔虫不多（空箭头）。腹腔内无游离气体

9．血常规、血糖、血清淀粉酶、肝功、电解质等实验室检查均正常。

【诊断依据】　根据以上病史、疫区接触史、体征、辅助检查结果，初步诊断为蛔虫性肠梗阻。诊断依据如下。

1．腹痛、腹胀、呕吐、停止排便等机械性肠梗阻的典型临床表现；

2．近期有疫区接触史；

3．直肠检查发现蛔虫；

4．腹部X线平片、超声、全消化道造影、CT等辅助检查均发现肠腔内大量蛔虫蜷曲成团。

【治疗经过】　首先采取非手术治疗，包括静脉补液、经鼻胃管减压、哌拉西林舒巴坦与甲硝唑抗炎治疗。

经24h观察临床症状未获改善，可行急诊剖腹探察术。术中发现腹腔内大量渗出液与多枚肿大的肠系膜淋巴结（图9－5）。回肠显著扩张，肠管内充满蛔虫，并有两处肠壁坏死，但未发现肠管穿孔。用湿纱布巾将末段回肠与腹腔分隔后，纵形剖开肠管，小心取出回肠和升结肠内的蛔虫（图9－6、图9－7）。切除坏死回肠30cm（图9－8），在回盲瓣近端20cm处行回肠对端吻合。温生理盐水彻底冲洗腹腔，逐层关腹。术后恢复顺利，术后第5天给予阿苯达唑400mg，6周后重复给药1次。

小肠组织病理学检查显示不同程度的出血性坏死性溃疡，及大量蛔虫卵。肠系膜淋巴结呈反应性炎症改变。

【病例总结】

1．蛔虫性肠梗阻诊治务必及时、有效　蛔虫性肠梗阻是最常见的需要紧急外科处理的并发症，尤其是儿童患者。梗阻最常发生于回肠末段，空肠内时有发生，诊断并不困难，但对其并发症的及时判断常较为困难。蛔虫性肠梗阻处理的延误，可导致肠穿孔，并引起成虫和虫卵播散到腹腔。

图9－5　广泛分布的肿大肠系膜淋巴结

图9－6　用湿纱布巾将末段回肠与腹腔分隔后纵行剖开肠管

图9－7　肠管切开后取出蛔虫

图9－8　切除的坏死肠管（A）与肠管内的蛔虫（B）

蛔虫性肠梗阻的原因可归结为：①大量虫体扭结成团，引起肠腔堵塞；②蛔虫刺激引起小肠和回盲瓣痉挛性收缩；③蛔虫集结的肠环发生炎症改变；④并发肠扭转或肠套叠。

患者初期表现为低热或不发热，可有轻微腹胀及轻压痛，此时可采取非手术治疗。而进入晚期，多数患者呈痛苦表情，并可有脱水表现，常出现高热。腹部检查出现急性腹膜炎体征，此时往往需要行急诊剖腹手术。

血液学与生化检查没有特殊的诊断意义，但能提供术前处理的基础数据。腹部X线平片可显示数处环形中度扩张的小肠环，多个气－液平面，以及蜷曲蛔虫团的阴影。超声检查出现典型的蛔虫征象（横断面的“牛眼”征、纵切面的“铁轨”征）则可确定诊断。对于孕妇，超声是重要的检查手段。泛影葡胺被用于完全性肠梗阻的诊断，对于蛔虫引起的不全性肠梗阻，也常被用到，并可能使症状缓解。作为高渗性物质，泛影葡胺可导致肠腔内液体增多，这有利于使缠绕的蛔虫分开。此外它可以使蛔虫更为光滑，便于它们离开堵塞区域。泛影葡胺还可能被蛔虫吞食，而引起它们脱水萎缩。对于怀疑肠穿孔的患者，腹部CT检查可发现腹腔内游离气体。

2．蛔虫性肠梗阻治疗方法的选择　对于该例患者，因其表现为不全性肠梗阻，腹腔内未发现游离气体，我们先采取了24h的非手术治疗。非手术治疗方法包括：充分补充水分与电解质以治疗脱水，胃肠减压以减轻腹胀与呕吐，抗生素与止痛、对症治疗。本阶段无需给予驱虫药，因为这可能致使蛔虫团体积增加而加重梗阻症状。另外，还有些学者推荐高渗盐水灌肠。

大多数患者在非手术治疗后可获得缓解，对于此类患者，应在住院期间给予驱虫药，若未出现梗阻加重，可安排患者出院。驱虫药应在6周后重复给药1次，以根除之前处于幼虫期的蛔虫。一些学者建议在非手术治疗12h后对再次进行影像学检查，以发现在此期间可能出现的早期缺血性肠扭转或肠套叠。

对患者并发症的演变进行密切观察是非常必要的。外科治疗的适应证包括：①肠梗阻出现绞窄、穿孔或腹膜炎征象；②泛影葡胺全消化道透视检查显示完全性肠梗阻；③腹部CT检查发现腹腔内游离气体；④观察期内出现可疑腹膜炎或肠坏死征象；⑤非手术治疗24h后不全性肠梗阻无缓解；⑥给予驱虫药治疗后发生完全性肠梗阻。

手术方式的选择取决于剖腹探察术中的发现。如果小肠有活力、梗阻位于回肠水平，可谨慎地尝试将蛔虫挤入盲肠，这样可避免对肠道的损伤。如果无法实施，或者梗阻位于空肠，则采用沿纵轴剖开肠管以取出蛔虫。横形关闭切口，并严格避免蛔虫或虫卵污染腹腔。对于出现肠坏死、穿孔或肠套叠的患者，应进行肠切除吻合术。肠造口术很少用到。一般在手术后3～5d、肠蠕动恢复后，给予驱虫药治疗，并应在6周后重复给药一次。

蛔虫性肠梗阻的治疗流程见图9－9。

二、临床解析

【流行病学特点】　蛔虫性肠梗阻在非肿瘤性堵塞性肠梗阻中居首位，多为不全性单纯性梗阻。20世纪70年代前我国蛔虫性肠梗阻的发病率占机械性肠梗阻的5．1%～17．7%，少数地区高达25%～45%。本病多见于儿童，3～10岁的小儿发病率占机械性肠梗阻的60%。农村发病率较城市高。随着预防卫生事业的发展，生活卫生习惯的改善，发病率已下降至2．2%～4．8%，有报道1980年后下降到0．5%，在农村、边远地区，估计其发病率仍较高。

【病因】　正常情况下，寄生在肠道内的蛔虫是分散、与肠管纵轴平行的，一般不引起梗阻。但在蛔虫大量繁殖在人体发生某些生理改变时，如体温升高、腹泻、肠功能紊乱、过敏性体质以及各种刺激引起的肠蠕动增强或服驱虫药剂量不足等，可诱发蛔虫骚动、聚集、扭结成团，引起肠腔堵塞。造成机械性肠堵塞的蛔虫数量自几十条至几千条不等，有报道从一病人肠腔内取出蛔虫2　097条。此外，蛔虫的代谢产物刺激肠壁使其发生痉挛亦可促进梗阻的发生。引起痉挛性梗阻所需的蛔虫数量不多，有时仅1～2条蛔虫和肠痉挛还可诱发肠套叠。

【发病机制】

1．集结扭曲成团的蛔虫，由于机械性刺激和蛔虫产生的毒素影响致肠痉挛，肠内容物不能通过肠道，多由于肠道狭小，或蛔虫集结过多引起一系列肠道及全身的病理及生理改变。成虫主要寄生在空肠中部肠腔内，其毒性作用可能是抗原（来自活或死蛔虫）的吸收，引起LgE介导的变态反应。蛔虫能机械损伤宿主的肠黏膜，其代谢产物亦可刺激、损伤局部黏膜，引起痉挛性收缩和平滑肌的局部缺血。由于肠黏膜损伤可致消化吸收障碍从而引起营养不良。

2．虫数多时在肠腔内常扭结成团引起肠梗阻，梗阻部位以近回盲部为常见，虫数不多同样可以发生肠梗阻，亦可引起肠套叠或肠扭转。

图9－9　蛔虫性肠梗阻的治疗流程

3．蛔虫性喜钻孔乱窜，当受到刺激易在肠中窜动而引起各种严重并发症。钻入胆道，引起胆道蛔虫病，尤为常见且严重。蛔虫侵入胆囊管或肝内胆管时，可继发细菌感染而引发急性胆管炎、胆囊炎，或急性出血坏死性胰腺炎。深入肝内胆小管时可引发肝脓肿。蛔虫可使胆囊或胆道穿孔引起胆汁性腹膜炎。钻入胆道的蛔虫有时仍可退出或转换方向再回到小肠或从口中吐出，偶或死亡遗留在胆总管内。亦可钻入阑尾手术伤口、腹壁脓肿、胃肠减压管、T形引流管、耳咽管等部位，甚至钻入气管引起窒息。偶可入脑，脊椎管、鼻、肾、膀胱、前列腺尿道、子宫、阴道等处，引起相应病变。

4．蛔虫异位寄生而排卵，若遗留在某些脏器，如肝、肺、胰腺、腹膜和肠系膜等处，可形成虫卵性肉芽肿。若遗留在胆道、胆囊内，则以虫卵或蛔虫残体为核心逐渐形成结石。此外，蛔虫引起的常见并发症包括：胆管性肝炎、肝脓肿、急性阑尾炎、肠穿孔和肉芽肿性腹膜炎。

【病理学演变】

1．肠道变化　在梗阻上段的肠腔内有气体和液体积聚，肠腔扩张，肠运动增强企图克服梗阻，这时仅有肠腔的阻塞，没有血液循环的障碍，呈单纯性肠梗阻。如继续发展肠壁发生血液循环障碍、坏死变为紫黑色，即为绞窄性肠梗阻。肠腔扩张或痉挛时，蛔虫受到刺激在肠管中骚动，如钻破肠壁的薄弱处可引起腹膜炎或腹腔脓肿。

2．全身变化　主要有脱水、电解质紊乱、毒素吸收和感染。如肠腔内细菌的毒素渗透进腹腔可引起腹膜炎，吸收入血可产生全身中毒。

【临床表现】　蛔虫性肠梗阻早期多为不全性肠梗阻，表现为阵发性腹痛腹胀、恶心呕吐，有时吐出或便出蛔虫等症状。腹痛多呈绞痛性质。查体腹肌紧张不明显，多数病人在脐周或右下腹摸到条索状或香肠样肿块，指压有高低不平感或有窜动感，肿块可有轻度移动。梗阻部位多在回肠末段。晚期可出现完全性梗阻。

蛔虫堵塞时间过长，可发生肠壁缺血、坏死、穿孔等，以致大量蛔虫进入腹腔导致各种并发症的发生，并表现出相应的临床症状。

【辅助检查】

1．实验室检查

（1）粪便查虫：留取5～10g粪便，通过直接涂片法、厚涂片法或饱和盐水浮聚法等可检出粪便中虫卵。仅为雄虫寄生时，粪便中查不到虫卵。

（2）血象检查：外周血中的嗜酸性粒细胞增多。

2．其他辅助检查

（1）X线检查：肠内蛔虫扭结成团造成机械性梗阻，加上蛔虫的局部刺激引起痉挛，故X线腹部平片影像表现为：①梗阻多发生于小肠低位，且以不完全性梗阻为多。②立位腹部X线片有时在液平面上方可见波浪状或粗颗粒状不平整，密度不均匀影，呈典型“牛眼”征，此多为虫团所致。③大部分病人的腹部X线片上可见各种虫体姿态，或成索条状排列，或蜷曲成团见到大小相似粗颗粒状虫体断面影，形态不断变化。虫体5～6mm粗，如虫体吞气可见虫体内有线形或点状气影。如虫体吞钡，待病人肠内钡排尽后，则可见许多线形或点状钡影。④虫团在肠管内可引起痉挛，蠕动紊乱导致肠扭转，甚至发展至绞窄、坏死。⑤嵌顿在回盲瓣内的蛔虫，由于回盲瓣痉挛，蛔虫难以通过，临床表现剧烈痉挛痛，X线下可见成束蛔虫被嵌于回盲瓣。⑥如肠坏死穿孔，可在周围气腹或脓肿气腔内见到蜷曲蛔虫影。

（2）超声检查：声像显示①梗阻以上肠管扩张，管腔增宽，腔内液体、气体积存，多个完全充以液体的扩张肠管形成多囊样表现，液体在肠管内流动，反流活跃。严重梗阻者肠间隙有液体渗出。②肠管内可见蛔虫影像，单条蛔虫呈条带状强回声，可见其在管腔中活动，横断面呈“牛眼”征、纵切面呈“铁轨”征（图9－10），多条蛔虫常聚合成团。利用超声诊断肠梗阻，可由不同的声影得到辨认。如与X线检查互补则效果更加理想。

【诊断】

1．病史　患儿常有蛔虫感染史，如肛门排虫史或呕虫史等。

2．临床表现　脐周阵发性腹痛和呕吐。查体腹胀不明显，也无明显肌紧张，但腹部可于脐周或右下腹扪及条索状的团块，包块可变形、可移动，表面有高低不平感或有窜动感；肠鸣音可正常或亢进。晚期可有完全性肠梗阻的症状和体征。

3．辅助检查　腹部X线平片上可看到肠腔内成团的虫体阴影，与超声检查结合，诊断不困难。

【治疗】　蛔虫性肠梗阻大多数可经非手术治疗治愈。

1．非手术治疗

（1）禁食、持续胃肠减压、解痉止痛、纠正水电解质紊乱和酸碱失衡。

（2）口服酸性物：蛔虫具有喜碱厌酸，喜温恶寒，遇酸则静，遇辛则伏，遇苦则下等特性故病情轻微全身状况好，可服复方乙酰水杨酸（APC）、维生素C，或口服食用醋100g亦可隔4～6h重复口服。

（3）药物驱虫：目前多使用复方甲苯达唑（甲苯咪唑）阿苯达唑（肠虫清）等新药效果较满意（图9－11）。但有学者主张在梗阻未缓解前应慎用驱虫药，否则会加重梗阻或可能出现并发症。

图9－10　超声检查显示肠腔内蛔虫横断面呈“牛眼”征、纵切面呈“铁轨”征

图9－11　药物驱虫后排出的蛔虫

（4）中医中药：服用通里攻下的中药如姜蜜汤、乌梅汤等。亦可采用针灸，按摩等使蛔虫团块散开。

（5）口服油剂：口服豆油、花生油、花椒麻油等植物油。

（6）灌肠：用温盐水或大承气汤滴肛或灌肠，亦能取得一定的疗效。采用空气或氧气灌肠可改变蛔虫生活环境使蛔虫麻痹而排出体外。但肠溃疡、肠穿孔及老年体弱患者禁用。

2．手术治疗　若经非手术治疗后病情不见好转或反而加重，即应手术治疗。手术时应先试用手法挤压，松散蛔虫团，并将其挤入大肠内，日后再行驱虫治疗。若失败，则应行肠管切开取虫。若有肠管坏死，则需行肠切除术。

【预后与预防】

1．预后　蛔虫性肠梗阻经积极的早期治疗，预后良好。

2．预防　应采取综合措施，包括控制传染源，进行普查普治。感染率超过70%的地区可集体治疗，降低土地的虫卵密度以减少传播机会，加强粪便管理，改变个人卫生习惯，饭前便后洗手，不吃生菜或未洗净的甘薯胡萝卜等。学校、幼儿园可以定期服用驱虫药，家庭亦可以每隔一个季度给儿童服一次驱虫药以预防。

（陈江浩）