腹内实质脏器损伤出血

（延迟型）脾破裂

一、病例介绍

【病例简介】　男性，31岁，突发左上腹痛伴头晕心慌4h入院。患者于4h前，无明显诱因出现左上腹突然疼痛，向左肩放射，半小时后腹痛扩散全腹，同时出现头晕、心慌，腹痛较为剧烈，不能站立行走，伴恶心、无呕吐、无腹胀、腹泻，无发热、寒战。当地医院按休克输液治疗，心慌头晕有所好转，腹痛稍有减轻，于半小时前转来我院急诊。既往体健、无腹痛病史，无外伤和手术史，无过敏史。查体：中度贫血貌、急性病容。体温36．5℃，脉搏105／min，呼吸22／min，血压94／60mmHg，双肺呼吸音清，心率105／min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平坦、未见肠型及腹壁静脉曲张，腹式呼吸受限，全腹压痛和肌紧张，反跳痛阳性，以左上腹压痛明显。左季肋区有叩痛，肝脾浊音界存在，腹部移动性浊音阳性。B超检查，腹腔有小量至中量液体，脾周围积液较多并有大网膜样组织包裹，X线检查：双肺正常，胸腔未见异常，腹部X线平片：未见膈下游离气体，肠管无扩张，无气－液平面。血常规：血红蛋白8．7g／L，白细胞7．5×109／L，红细胞2．80×1012／L。腹腔穿刺抽出不凝血2ml。

初步诊断：腹腔实质脏器破裂，出血性休克。

【病例特点】

1．起病急，无明显诱因突发左上腹痛，迅速波及全腹，向左肩放射，伴恶心、头晕、心慌，心率增快，血压降低。

2．查体见腹式呼吸受限，全腹压痛、肌紧张，反跳痛阳性，左上腹压痛明显，左季肋区叩痛，肝脾浊音界存在，腹部移动性浊音（＋）。

3．血常规示红细胞2．80×1012／L，血红蛋白8．7g／L。

4．腹腔穿刺抽出不凝血。

5．B超示腹腔内小至中量积液，脾周多量积液并为大网膜样组织包裹。

【诊断依据】

1．病史　骤然起病，左上腹剧痛，迅速蔓延全腹，伴恶心、头晕、心慌，心率快，血压低，有明显的急性腹痛后低血容量休克表现。

2．体征　腹式呼吸受限，全腹压痛、肌紧张和反跳痛等典型的急性弥漫性腹膜炎。

3．辅助检查　血常规显示红细胞、血红蛋白降低。B超提示腹腔内小至中量积液，脾周多量积液并为大网膜样组织包裹。腹腔穿刺证实腹腔内出血。

根据以上病史、体征和辅助检查，可诊断为腹腔内出血、失血性休克。是何脏器破裂，参照左上腹压痛明显，左季肋区叩痛，当以脾脏损伤的可能性大。

【治疗经过】　鉴于患者已处休克状态，腹内实质脏器破裂导致失血性休克，有明确的急诊剖腹探查体征。入院后2h在全麻下行剖腹探查术，取左上腹肋缘下切口，逐层进腹，进腹后可见大量不凝血溢出，量约1　500ml，探查肝包膜完整无异常，脾周有大网膜粘连包裹并有大量血凝块。分离大网膜粘连，可扪及脾外侧包膜有一长约3cm裂口，施行脾切除术。切除脾后，大量生理盐水冲洗腹腔，探查胃、结肠、小肠未见异常。术后脾窝及盆腔各放置引流管一枚，逐层关腹。

术后给予止血、对症、营养支持等处理。隔日复查血常规，防止脾切除术后一过性血小板升高，导致血栓形成的意外；术后5～10d内出现“脾热”，体温维持在38℃以内，给予积极对症处理后好转。2周后出院。

【经验教训】　急性脾破裂脾切除的适应证是明确的，患者血流不动力学不稳定，切除破裂出血的脾是首先治疗方案，止血效果可靠。

何因引起脾破裂？病史中无明确外伤情况，亦无既往外伤史，有2种可能性。一是延迟性脾破裂，系指外伤后形成脾包膜下血肿，随时间的延长，脾包膜下血肿逐渐增大，最终破裂。可发生于受伤后几天、几个月甚至几年。有时可因损伤轻微未引起注意，或距受伤时间久远被病人遗忘。二是自发性脾破裂，系指在脾脏疾病基础上，无外伤原因的脾破裂。病理脾的自发性破裂常见于多种疾病，炎症性疾病，血液病，肿瘤，其他如脾静脉血栓形成、充血性脾大、脾梗死、戈谢病以及淀粉样变性。此外，全身性血管炎可能引起自发性脾破裂，也可发生在妊娠期间。

本病例属何原因引起破裂，因无脾疾病的临床征象及脾病理学检验佐证，故当属延迟性破裂。

二、临床解析

脾脏隐藏于左膈下，周围有胸廓所保护，因质脆，当其突然受到打击时则易破裂。脾破裂是最常见的腹内脏器损伤之一。在穿透性和钝性腹部损伤中分别占6%～10%和46%。

【损伤机制】

1．钝性脾损伤　由钝性暴力打击左下胸，左上腹，尤其合并下肋有骨折者所致。主要原因包括交通事故、高空坠落，运动创伤，工矿事故及打架斗殴等。钝性脾损伤占脾损伤90%以上，其中交通事故引起者占74．4%。

2．穿透性脾损伤　由子弹、弹片、刀刃及锐利武器致左下胸、左上腹穿透伤引起。约占脾损伤8%。

3．医源性脾损伤　由手术牵拉和器械意外损伤所致。据统计，上腹手术时意外脾损伤发生率为0．01%～0．6%。

【损伤类型】　按病程急缓分为三型。

1．急性脾破裂　约占脾损伤的90%，包括脾包膜下血肿，脾包膜撕裂，脾实质撕裂，脾实质爆震或粉碎性损伤，脾蒂断裂等。

2．延迟性脾破裂　占脾破裂的10%～15%。创伤和脾损伤的临床表现之间存在几天至几周，甚至有极少数数年潜伏期者称之为延迟性脾破裂。原因：①脾实质内和脾包膜下血肿而包膜未破，其后血肿扩大破裂；②脾实质和包膜破裂形成包裹性脾周围血肿而暂时止血，包裹性血肿扩大破裂出血；③脾动脉创伤性假性动脉瘤形成，以后破裂出血。

3．隐匿性脾破裂　创伤很轻，脾损伤的症状，体征轻微未获诊断和治疗，随后表现为腹部包块，低血红蛋白贫血称为隐匿性脾破裂。有人认为由于脾包膜破裂出血局限在左上腹，血肿逐渐液化和瘢痕组织形成。如脾损伤出血包裹在脾包膜下可形成所谓的出血性脾囊肿。

【临床表现】　临床表现取决于脾损伤类型，损伤部位和损伤程度。

1．腹痛　伤后左上腹持续性胀痛，继而漫延全腹，可牵涉至左腰部。当膈下积血或头低脚高位血液流至膈下刺激膈肌，出现左肩胛区放射性疼痛（Kehr’s征）。疼痛程度随损伤类型表现不同，绝大多数疼痛剧烈，少数可以短暂且轻微。

2．休克　严重脾损伤，如脾蒂断裂，伤员很快出血，面色苍白、口渴、烦躁、冷汗、脉率增快，血压骤降，休克，如不及时处理，可在短时间内死于休克。轻型脾损伤，如脾包膜撕裂或浅表脾实质撕裂，脾包膜下血肿，可能没有或短暂的休克症状。延迟性脾破裂伤后没有休克症状、体征，但在伤后数天、数周，突然出现晕厥、面色苍白，脉搏细速、低血压等出血性休克表现。隐匿性脾破裂，在病程中无休克表现。

3．伴随症状　包括腹胀、恶心、呕吐等，常表示腹膜受血性液体刺激。

4．体征　绝大多数病人腹部检查仅有腹式呼吸受限，腹部压痛，腹肌紧张，反跳痛体征，以左上腹最明显。脾包膜或脾周围血肿，以及隐匿性脾破裂液化或机化血肿等，左上腹有固定性包块或固定性浊音区，以及脾大称为Balance征。严重脾损伤腹部检查有移动性浊音，表现腹腔内大量积血。

【诊断】　腹部穿透损伤，一般主张立即剖腹探查，脾损伤诊断多无困难。

钝性脾损伤除症状、体征外，要根据全身情况、血流动力学等选择相应的诊断性检查。

1．实验室检查　对急性脾破裂病人，尚无确定诊断的实验室检查方法，伤后几小时内血红蛋白明显下降，血细胞比容显著降低，可协助对于腹内实质脏器破裂的判断。

2．诊断性腹腔穿刺和灌洗　最简便、快速、有效、安全的腹腔内出血的诊断方法。对多发损伤、血流动力学不稳定和神志不清的伤员尤为重要，诊断阳性率分别达90%和99%。近年普遍认为，在腹部创伤中，检查内脏损伤最有效的方法是用林格液或生理盐水做诊断性腹腔灌洗。如腹腔灌洗和脾扫描均为阴性，则基本上可排除脾破裂诊断。相反的两者均为阳性，则诊断脾破裂的准确率很高。

3．B超　是无创、便捷、安全、高精度的脾损伤诊断方法。对于急性脾损伤的诊断有很大帮助。真性脾破裂超声表现为：包膜连续中断，多见于膈面，实质内不规则低回声区（多为急性血肿）或高回声区（多为陈旧性血肿），不规则回声区延伸于包膜中断处，盆腹腔内可见液性暗区。中央型脾破裂常表现为：包膜光整，脾实质内局限性无回声或低回声区。随病程进展可出现高回声或混合性不均匀回声，边界多不清楚。包膜下脾破裂常表现为：包膜下与脾实质之间弧形低回声或无回声区，内可见散在强回声光点漂浮，病程较长者常在无回声或低回声区内见条束状回声。

4．CT扫描　据报道CT平扫诊断脾损伤的敏感性和准确性达95%，不仅能证实各种脏器损伤的存在，且能估计损伤的程度。少数患者加作增强扫描可使病灶显示更清楚。Buntain按脾损伤CT表现，对脾损伤作分型：①Ⅰ型：脾包膜破裂或脾包膜下血肿无脾实质损伤；②Ⅱ型：单个或多处脾包膜和脾实质破裂深达脾门；③Ⅲ型：脾实质深裂伤并达脾门和脾大血管伤；④Ⅳ型：脾实质完全粉碎。

5．选择性动脉造影　是正确性很高的脾损伤诊断方法。1957年Norell首次报道腹腔镜动脉造影诊断破裂获得成功。有报道选择性动脉造影诊断脾破裂与手术诊断符合率100%。

【手术治疗】

1．术前准备

（1）建立通畅输液径路，立即用晶体液复苏，如输平衡盐液2L后仍有低血压，应适时补充全血。

（2）交叉配血。

（3）维持呼吸道通畅，合并胸伤者应予呼吸支持，动脉血气分析监测。

（4）给予广谱抗生素。

（5）必要时置管监测中心静脉压，指导体液复苏。

2．剖腹探查、脾切除术　全麻下长正中或左侧正中旁切口；打开腹腔就应迅速止血。脾切除的操作，包括将脾脏从脾床转向前方，分别切断并结扎脾动、静脉，避免损伤胃、胰腺和结肠。有时脾周韧带内有广泛血肿使脾血管模糊不清，此时，可经大网膜和小网膜囊显露胰腺上缘，先沿脾动脉干结扎脾动脉，使手术较安全。如果在胃短动脉处发现有任何可疑的胃损伤，应该将这一部分胃壁做一排浆肌层内翻缝合；如有结肠脾曲的浆膜撕裂，可用同样方法处理。

小心避免不再增加脾脏的碎裂，仔细清除所有可见的脱落脾组织，以免成为腹膜的自体移植物（脾组织植入），并引起后期肠梗阻。此外，全面探查腹腔以发现和修复任何合并的腹内脏器损伤。

单纯的脾切除术术后一般不需引流而且要避免引流。但合并有胰腺或肠道损伤时，仍以做双套管负压引流为宜。

3．手术方式选择

（1）下列情况下应行脾切除：①控制脾蒂后伤员仍处休克状态；②合并其他致命性损伤，如颅脑损伤：循环呼吸功能受损，脾修补可能延长手术时间，增加手术危险；③内科情况，如凝血不良、低体温、心脏疾病、肺及肝病等，不宜脾修补；④非高危致命性脾切除后感染（OPS1）人群；⑤脾修补失败者；⑥脾蒂撕裂伤。

（2）下列情况力争保留脾脏或部分脾脏：①病情稳定；②无脾修补禁忌证；③儿童Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型脾损。

【非手术治疗】

1．非手术治疗依据

（1）脾切除后病人免疫学改变：脾切除后血源性病原颗粒清除能力检查；肺泡巨噬细胞吞噬能力抑制；血清中调理素减少，抗体对特异性抗原反应减弱，抑制性T细胞减少，IgM减少；对细菌壁Ⅱ型多糖抗原的原发性免疫反应明显减弱。

（2）暴发性脾切除后感染综合征（OPSI）易感性增加，病死率极高。

（3）儿童脾包膜较厚，含肌上皮细胞具有收缩特性，有利于脾损伤止血，存在非手术治疗解剖和生理学基础。

（4）现代CT扫描技术有助于排除需要剖腹探查的腹内合并伤，估计脾损伤严重程度，腹腔内失血量，且能重复追踪观察检查，及时发现延迟性脾破裂，为非手术治疗提供条件。

（5）有报道血流动力学稳定的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型孤立性脾损伤非手术治疗成功率儿童达98%；成年人也达83%。

2．非手术治疗指征

（1）无腹腔内、外合并伤的钝性孤立性脾损伤。

（2）血流动力学稳定，血细胞比容25%以上，儿童输血量不超过20ml／kg，成年人输血不超过2U，伤员全身情况稳定。

（3）脾损伤分型属Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型。

3．非手术治疗方法

（1）伤员收入ICU病房，密切监测生命体征。

（2）定时由高职医师检查病人，详细认真体格检查。

（3）定期复查CT，一般在第3、7天复查CT，对比脾伤情况及腹腔积液的演变。

（4）系统监测血细胞比容、维持血细胞比容不低于25%。

（5）伤员必须绝对卧床，限制活动，1周后可逐渐室内活动，血流动力学及腹部症状、体征平稳3d可转入普通病房观察

（6）出院前和出院后3个月复查CT，观察脾损伤愈合，血肿吸收情况。

（7）3个月内限制体力劳动。

【预后】　脾脏是人体重要的免疫器官，脾损伤，手术创伤对免疫的抑制成为影响脾损伤手术预后和脾切除后暴发性感染发生的重要因素。为此，目前已由传统的脾损伤脾切除转向脾损伤多种保脾手术和非手术治疗。其中，脾脏术后常见并发症如下。

1．术后腹腔出血　需输血或再手术发生率约2%。原因是：①术中止血不彻底；②脾蒂处理不当（结扎线不紧或滑脱）；③胃短血管结扎线过短，当术后胃膨胀后滑脱；④脾修补或部分切除术后，脾被结扎线切割或结扎不紧出血；⑤凝血异常，创面广泛渗血等。

一旦发现脾切除术后心率加速，血压下降，引流管中引出多量鲜血，应加快输血、输液纠正休克，当机立断剖腹止血。当输血、输液后休克仍不能纠正，也应边抗休克、边剖腹止血，以挽救病人生命。

2．术后早期感染　发生率9%～22．7%。最常见的感染并发症为肺炎（尤其左下肺炎）和膈下脓肿。影响因素为：①合并伤和创伤严重性，一般孤立脾损伤后感染率约2%，3个以上脏器合并伤脾切除后感染发生率高达15%，尤其结肠合并伤脾切除后感染发生率更高。②脾损伤手术类型，Hebeler报道，用创伤严重性评分（ISS）对脾损伤脾切除和脾修补配对研究证明，脾切除后感染发生率为23%，而脾修补感染发生率为10．7%。

3．术后血小板增多和血管栓塞　约50%以上脾切除病人血小板上升至400×109／L以上。绝大多数发生于术后2～10d，一般在2～12周恢复正常。血小板升高可引起深静脉和肺静脉栓塞。Pimple报道脾切除后发生肺栓塞是死亡原因之一。因此，血小板升高＞400× 109／L应密切观察并静脉输注低分子右旋糖酐，预防深静脉炎和肺静脉栓塞。

4．暴发性脾切除后感染综合征　发生率10%～20%，多发生于儿童。Creen研究发现，脾损伤切除后期败血症、肺炎、脑膜炎的发生率约为正常人的166倍（8．3%／0．05%），OPSI多数发生于脾切除后3年内，临床表现为咽痛、畏寒发热、头痛、恶心呕吐，很快进入谵妄昏迷、休克，可在急性发病后数小时死亡，病死率高达50%～80%。死后尸检发现双肾上腺及内脏出血，血细菌培养发现荚膜肺炎球菌、嗜血流感杆菌、脑膜炎双球菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌等。预防措施包括采用保脾或脾修补治疗脾损伤；对脾切除儿童一年内给予青霉素肌内注射每周2次；肺炎球菌疫苗接种；一旦儿童出现畏寒征兆，尽早应用青霉素治疗。

肝破裂并发胆道出血

一、病例介绍

【病例简介】　男性，20岁，农民工，大型推土机撞伤右季肋部，伤后剧痛、休克，在当地医院紧急手术处理，术中见肝右叶挫裂伤，施行单纯缝合止血，术后顺利恢复。

术后20d突感剑突下绞痛难忍，向后背放散，持续十几分钟，呕鲜血半小碗，随即疼痛缓解，午夜解暗红色大便1次，量约1　000ml，应用止血剂及输血，无血压下降。出院3个月来屡发上腹绞痛、呕血，黑粪达6次之多，无规律间歇期不定，最长半月，最短者3～4d，发作渐趋频繁，间断输血2　000ml，上消化道钡透未见异常，静脉胆道造影未显影，因诊断不明，治疗困难，转入我院。

查体：体温36．7℃，脉搏84／min，血压120／80mmHg，贫血貌，结膜苍白，巩膜可疑黄染，头颈、心肺无异常，腹平软，右上腹及右下腹切口瘢痕已愈合，肝大肋下1．0cm，剑突下5．0cm，质中、尚光滑，触痛明显，肝上界右锁骨中线第5肋间，肝区叩击痛（＋），肠鸣音稍活跃。血红细胞2．80×1012／L，血红蛋白82g／L，白细胞5．2×109／L，中性粒细胞0．6，尿高倍镜下偶见红、白细胞，大便深褐色，少量红细胞，隐血试验（＋），肝功：ALT／235IU，总胆红素19μmol／L，白蛋白32．9g／L，球蛋白23．2g／L，凝血酶原时间19s。B超提示肝右叶顶部7cm×7cm× 8．5cm病灶，左叶代偿性增大，CT肝扫描肝右叶巨块型占位病灶，中心部分液化。

入院当日自觉疲乏，晚6时上腹绞痛，呕咖啡色胃内容物两口，10min后绞痛自行缓解，翌日晚6时排柏油样便200ml。

初步诊断：肝挫裂伤缝合术后，创伤性胆道出血。

【病例特点】

1．肝裂伤施行肝单纯修补缝合术后获救。

2．术后20d开始上腹绞痛，后上消化道出血，呕血后上腹绞痛缓解，排柏油样粪便。症状呈周期性反复发作，无规律性，间歇期无自觉症状。

3．贫血，虽先后输血2　000ml，红细胞计数和血红蛋白均降低。

4．肝大，以剑突下为著，伴触痛和叩击痛，隐匿黄疸，ALT增高。

5．超声提示，肝内大片液平段，CT肝扫描提示，肝右叶占位病灶，中心液化。

【诊断依据】　根据上述诸点分析，该患者以上消化道出血，呕血和黑粪症状为主，呕血和黑粪发生在上腹绞痛之后，加之3个月前肝外伤及手术缝合止血史，符合创伤性胆道出血的诊断，是肝外伤后期罕见的并发症之一。

【治疗经过】　鉴于本例反复出血已7次，且间隔期逐渐缩短，必须采取紧急手术处理，较为安全。术前认真纠正贫血，改善全身情况，使之能耐受手术。经术前准备，在全麻下以原切口入路探查，见腹腔大网膜广泛粘连，肝右叶增大变厚，右侧腹壁及膈肌紧密粘连，行锐性分离，渗血较多，右肝膈顶部有12cm×5cm病变区，表面纤维素性改变，囊实相间，可见肠线残迹。胆囊大小正常、壁厚，无积血，胆总管直径2．0cm，穿刺胆汁清亮，注入造影剂未显示肝内病灶与胆管关系。延长切口经第7肋入胸，游离右肝周韧带，病变局限在右肝内，阻断肝门施行右半肝切除，断面结（缝）扎止血，以带蒂大网膜覆盖，对拢缝合肝缘。在断面处和小网膜孔放置引流，胆总管T形管引流。术后恢复顺利，痊愈出院。

右半肝标本剖面见11cm×5cm囊腔，腔内充填积血和凝血块，表面包膜完整，积血培养无细菌生长。

【经验教训】

1．本例严重肝裂伤后，由当地医院首次手术，在病人处于休克十分危急情况下，实施剖腹进行缝合止血收到止血效果，挽救病人生命，成绩是肯定的。

2．术后发生胆道出血并发症原因在于肝裂伤处理上失当，从肝深部裂伤病理特征上分析，肝实质内出血仍在继续，并且渐形成肝内血肿，导致形成假腔洞，构成胆道出血潜在的病理基础。对此缺乏认识是诊断延误的主要原因，这个教训值得认真吸取的。

一般认为，单纯缝合术，对表浅或边缘型裂伤效果是满意，而深部或中央部裂伤往往是无效的。正确的处理应先阻断肝门，控制出血，然后显露裂伤深部，一一缝（结）扎破裂血管、出血点及胆管等。再将大网膜填塞裂口内，对拢缝合肝缘。这样既清除血肿、彻底止血，又消除和引流残腔，较单纯缝合为好。在基层医院如无技术困难，应当提倡使用。有人主张肝深部裂伤，深达5cm以上，创缘不整齐、星状裂口等，应以肝叶切除为妥。

二、临床解析

创伤性胆道出血（traumatic hemobilia）又称创伤性血胆症，创伤性血性胆汁等，是肝外伤后期罕见的并发症之一。其病理过程和病理改变是因肝外伤后肝内形成血肿并与胆道相沟通。临床特点是上腹部绞痛、呕血或黑粪与黄疸三联征，此症由Owen（1948年）首次描述，Sandblon（1948年）和SparKman（1953年）进行了详细研究，并命名为创伤性胆道出血，国内黄志强（1959年）报道1例，近年报道日渐增多。

【病因】

1．肝中央实质性损伤，由于肝包膜尚完整，肝内形成血肿或坏死肝组织液化、感染，破溃至肝内胆管。也有因肝动脉出血，在肝内形成搏动性包块，与肝胆管相通、引起胆道大出血。

2．肝深部挫裂伤，由于手术缝合肝表面裂口，外表出血停止而肝实质内继续出血，形成肝内血肿，当压力增高时血肿破入邻近肝胆管内，发生胆道大出血。本病例则属此类原因的出血。

【形成机制】　肝挫裂伤时，肝内管道系统（动脉、静脉和胆管）同时受伤破裂，在肝实质内形成血肿并逐渐扩大，当肝内血肿压力增高达一定程度时，血肿内积血则向压力低的胆管排出，血液涌入胆道产生刺激并使胆道压力骤升，临床表现出类似胆绞样腹痛发作。血液经胆道流入胃肠道，则出现呕血和黑粪症状。出血后血肿内压力降低，或因凝血块阻塞胆管出血即可停止，绞痛消失，此时患者可无明显症状，称为间歇期。

肝内血肿继续蓄积，压力又逐渐增高，或因阻塞胆管凝血块自溶脱落，又复发生胆道出血。如此反复发生，周而复始，呈周期性特点。此即是创伤性胆道出血的基本病理过程和临床特征。

【临床表现】

1．常发生在伤员腹部受伤后数天，数周或数月，甚至数年，出现上腹绞痛或胆绞痛，继而发生呕血或便血。以后腹痛可缓解，呕血或便血亦不再出现。据载表现上消化道出血者占90%；胆绞痛者占78%；约60%有黄疸。

2．有些病人经短时期或较长一段间歇期，上述症状又重复出现，且呈周期性发作。出血量多者可发生休克，假如血块阻塞胆道可以发生高热并可出现黄疸，多在右上腹部触及肿大胆囊或肝脏并有压痛。

3．在绞痛发作时或发作后血清胆红素增高现象，多系凝血块暂时阻塞胆管，使胆汁排泄受阻所致。反复发作患者常可贫血。

【诊断】

1．对凡有腹部外伤史，临床表现胆绞痛、胃肠道出血的典型三联征应考虑本症。若上述症状呈周期性反复发作时、则更支持本病的诊断。

2．对曾经施行过肝外伤缝合手术者，出现右上腹绞痛及胃肠道出血时，则是诊断创伤性胆道出血的重要证据。

3．由于伤员腹部受伤轻微，甚至没有引起伤员本人的注意，这类伤员发生胆绞痛及胃肠道出血，往往容易误诊为胃肠疾病出血。此时进行特殊检查非常必要。

（1）超声波检查：属非侵入性诊断方法，当推为首选。能正确显示病灶部位、大小、形态，简便易行、经济安全。肝内血肿处若有液性暗区对诊断有重要价值。

（2）CT扫描：诊断正确性和敏感性高，能准确显示肝内病灶形态、性质及与邻近器官的关系。

（3）血管造影：包括选择性肝动脉造影，术中脾门造影，对病变定位很有帮助，有时可见造影剂流入肝内血肿或胆道，诊断更有价值。唯技术操作较复杂，又属侵入性检查，不易推广应用。

【治疗】

1．创伤性胆道出血非手术治疗病死率较高，不可取。治疗上期待药物止血或自愈的可能性极小，长期观察是危险的，常是造成死亡的重要因素。

2．以手术治疗为首选，根据肝内血肿部位和性质选择不同的手术方法。

（1）肝内血肿清除、止血：对于较浅的血肿，施行局部血肿切开、彻底清除血肿及坏死肝组织，结扎局部活动出血点，血肿腔内放置引流。

对于较深的血肿，有时不易找到破裂的血管断端与破裂的肝内胆管断端。由于结扎不可靠，术后容易发生胆汁漏与再出血。使用纱布填塞压迫止血的方法，不仅容易引起感染，且可压迫肝组织发生坏死。

（2）肝动脉结扎术：结扎肝动脉或肝固有动脉治疗胆道出血效果是肯定的，不会引起肝组织坏死，但需注意2个问题：①肝内血肿一般会有较多的凝血块或坏死肝组织，常易合并感染，肝动脉结扎后尽管出血已停止，但有形成肝脓肿的可能。②如果出现来自门静脉或肝静脉系统，结扎肝动脉不能奏效。

（3）肝叶切除术：连同肝内血肿切除相应的肝叶是种较彻底的方法，既能彻底清除血肿，又可达到牢固止血目的，还可预防肝内感染的发生。

血肿局限于一叶或半肝者，以肝部分切除较为可靠。

肝内血肿横跨于左右肝叶之间，不适于行规则性肝叶切除者，宜选择在结扎肝动脉下清除血肿、止血、裂腔引流为妥。

胰腺损伤

一、病例介绍

【病例简介】　男性，19岁，左侧腹刀刺伤3h入院。患者于3h前与人发生口角，左侧腰部被刀刺伤，伤口少量血溢出，渗湿内衣裤，无明显腹痛，无昏迷或晕厥，无恶心和呕吐，在当地医院行局部伤口处理和包扎。2h前出现血尿、呈鲜红色，无尿急尿频和尿痛，1h前出现心慌、气短、恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，无血性物。既往体健，无任何疾病病史、外伤和手术史。急诊查体：中度贫血貌、急性病容，躁动不安，体温36．8℃，脉搏110／min，呼吸25／min，血压88／50mmHg，双肺呼吸音清，心率110／min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平坦，未见胃肠型，全腹压痛明显，有肌紧张和反跳痛，肠鸣音弱，左侧十二肋缘腋中线处有一1．0cm刀刺伤口，血性液体溢出，未见肠管网膜或肠内容物溢出。B超检查：腹腔有大量液体，化验，血红蛋白6．7g／L，白细胞7．8×109／L，红细胞2．50×1012／L，尿常规：红细胞满视野。

初诊诊断：腹部刀刺伤，失血性休克，左肾损伤，脾外伤待排除。

【病例特点】

1．青年男性，既往体健，无任何病史记录。

2．左侧腹刀刺伤后3h入院。

3．入院时有明显的出血性休克表现。

4．B超检查：腹腔有大量液体。

5．腹腔穿刺，有腹腔出血。诊断：开放性腹部外伤（刀刺伤）出血性休克。

【诊断依据】

1．腹部外伤史。

2．查体贫血貌，血压低，脉搏快。

3．B超提示腹腔有大量液体，腹穿有不凝血。

【治疗经过】　入院后，为纠正患者休克状态，快速补液输浓红细胞12U，纠正休克后，普外、泌外医生协同上台，急诊手术。

术中探查：左肾上极刺伤，脾刺伤，腹膜后血肿，行左肾切除，脾切除，胰腺上缘后腹膜裂口缝合，探查小网膜腔未见十二指肠损伤，结肠、小肠无损伤，生理盐水冲洗腹腔后关腹。患者在肾脏外科病房治疗，术后康复顺利，第2天下地活动，第3天通气进流食，第8天腹部伤口愈合良好拆线。第8天下午出现腹痛，恶心和呕吐，医生查房考虑是肠梗阻，急诊腹部X线平片，见肠管轻度扩张，未见气－液平面，夜值班医生给予镇痛药肌内注射，患者入睡，次日下午，患者突然心跳停止，经抢救无效死亡。家属将遗体运回家乡。2个月后，科室接到法院传票和尸检报告，尸检发现腹腔有血液及血凝块1　500ml，胰腺上缘后腹膜有一裂口，打开裂口可见脾动脉亦有一微小裂口，尸检报告死亡原因系腹腔出血。

【经验教训】　本例病人诊断并不复杂，选择急诊手术时机恰当，尤其是在纠正失血性休克后不失时机的剖腹探查，符合外科治疗原则。术中行两个脏器切除，及时控制了失血。但是最终没有挽救病人生命，问题出在以下两方面。

1．腹膜血肿探查指征不熟悉。腹膜后器官包括十二指肠胰腺双肾和肾上腺，大血管包括腹主动脉和下腔静脉及淋巴管道系统。这些脏器的损伤均会造成腹膜后血肿。除此外骨盆骨折脊柱骨折亦能造成腹膜后血肿，有文献报道，骨盆骨折可以造成800～2　000ml的腹膜后出血。手术探查针对腹膜后脏器的损伤可以修复和止血。对骨盆和脊柱骨折，无任何止血作用，剪开后腹膜反而使对血肿的压迫作用消失，造成更多的出血。因此多数缺乏经验的医生都不能很好地把握腹膜血肿探查的时机。笔者认为，术前应该充分了解伤因，并行充分检查，对术中判断腹膜后血肿的来源很好帮助。胰腺和十二指肠伤大多数是上腹部正面受力的钝挫伤，如汽车方向盘顶撞或足球的猛击。X线检查无骨盆或脊柱伤。CT检查很有帮助。术中探查可见上腹部小网膜腔或胰十二指肠的血肿，有时可见黄染的肿块。这些特征提示胰腺或十二指肠伤，术中必须剪开后腹膜进行探查。肾脏的闭合性外伤多伴有双侧肋骨或椎体的骨折。腹膜后大血管的伤多见于开放性伤，或弹片伤或刀刺伤。闭合性外伤打击时，由于大血管有一定的弹性和韧性，很少发生损伤，遇到开放性腹部外伤很少合并椎体或骨盆损伤。腹膜后血肿尽快予以探查。

骨折造成的腹膜血肿有如下特点：①多是辗压伤；②X线有脊柱和骨盆骨折的依据；③血肿主要集中在下腹部；④CT片排除双肾胰腺损伤后，尽快非手术治疗。

开放性损伤，如刀刺伤和弹片伤，只要重要脏器周围有血肿术中均应进行腹膜间隙探查，并行相应的损伤脏器的修补或切除。本例病人最大的失误就是术中发现胰腺上缘后腹膜的裂口，未予足够的重视。

2．临床思维过于简单，该患者术后恢复顺利，第2天下地活动，第8天拆线准备出院。而在出院前一天突然下床晕倒腹痛，行腹部立位平片后提示肠管有轻度扩张，并有恶心呕吐。主管医生简单地认为是“粘连性肠梗阻”，给予止痛和非手术治疗，没有考虑到恶心、呕吐是休克的早期表现之一（胃肠道和神经系统对缺氧敏感），没有监测生命体征，亦没有考虑到是腹腔脏器的破裂，直至死亡，都未发现腹腔内出血，而误诊为“猝死”、“心脏意外”等。这些教训提醒我们不要用简单的原因来解释术后发生的症状，如发热解释为“感冒”，腹痛解释为“肠粘连”，脉搏快解释为“发热、液体量不足”等，以免延误重大并发症的诊治。

二、临床解析

【胰腺解剖特点】

1．胰腺是人体最大的腺体，外形狭长，长12～16cm，宽3～4cm，厚1．5～2．5cm，重约80g，位于上腹区腹膜后，横跨第1～2腰椎间，可分头、颈、体和尾4部。头、颈部在腹中线右侧，居于十二指肠套内。体、尾部则在腹中线左侧，眦邻胃大弯、脾门和左肾门。

2．胰腺质软，无纤维包膜，腹侧为后腹膜所覆盖。胆总管从十二指肠上部的后方略向右行。胰颈为胰头和胰体之间的狭窄部，其后有肠系膜动、静脉。肠系膜上静脉常于此与脾静脉汇合成门静脉。胰体向脊柱左侧延伸，向后向上行至左肾上腺和左肾上部的前方，延续为胰尾而终止于脾门处。胰体周围的血管，有位于后方的腹主动脉和脾静脉，脾静脉的走向与胰腺长轴一致。胰体上方有腹腔动脉和脾动脉，胰腺下方有左肾动脉。

3．胰腺分泌的胰液通过胰腺导管输入十二指肠。胰腺导管分主胰管和副胰管，主胰管直径为0．2～0．3cm，从胰尾起始，贯穿整个胰腺至胰头右侧，开口于十二指肠降部左后壁处的十二指肠乳头，约70%的胰管在肠壁入口处与胆总管末端汇合成胆道口壶腹，构成胆汁和胰液的“共同通道”。胆道口壶腹如有梗阻，胆汁可逆流入胰管内，引起急性胰腺炎。相反地，胰液也可向上而流入胆总管和胆囊，发生胆总管炎和胆囊炎。副胰管通过胰头部，在胆道口壶腹上方进入十二指肠。胰腺的主要生理功能，为代谢作用和消化作用，有内、外分泌的腺体。

【胰腺外伤的特点】　胰腺是一个具有内、外分泌功能的腺体，其位置深在，前有肋弓后有脊椎的保护，受伤机会较少，常易误诊。直至1952年对胰腺损伤才有全面的报道。胰腺损伤占人群的0．4／10万，占腹部外伤的0．2%～0．6%。战时胰腺损伤多为穿透伤，往往因伴有大出血死亡率甚高。平时多由于腹部严重的闭合伤所致。有时为手术的误伤。胰腺穿透伤与闭合伤之比约3∶1。在一组1984例胰腺外伤中，穿透伤占73%，闭合伤占27%。

【病因学】　在交通意外中，尤其是汽车驾驶人员当汽车高速行驶中，汽车骤然撞于物体上，其强大的惯性使驾驶者的上腹部撞击于汽车方向盘上，导致胰腺受伤。有时当人体自高处坠落，腰部呈过度屈曲，同时双侧肋弓极度内收，瞬间一个爆发力，挤压于胰腺上，造成胰腺不同程度的损伤。

胰腺损伤的部位，随外力的方向而异，以胰腺头、体部常见。当外力作用于右上腹或脊柱右侧方，则胰头部易被挤压，同时常合并有十二指肠、胆道、肝脏损伤，此类损伤后果严重，病死率甚高可达70%～80%；当外力直接作用于上腹中部，则损伤多为胰颈、体部的部分或完全断裂，并合并有肠系膜上动脉损伤；外力作用于脊柱左侧方，胰尾常易受伤，此时多伴有脾破裂。

【病理改变】　胰腺闭合伤的病理变化是进行性的。外科医生对胰腺断裂伤，往往很重视，会集中力量予以处理。而对胰腺局部的挫伤常不够重视。这主要是对其病理变化的特点——进行性，缺乏足够的认识。

胰腺损伤后开始在局部出现一般性的挫伤痕迹。挫伤后胰液常由挫伤线外溢至胰腺间质，继而对胰腺进行自我消化，将挫伤处消化成为“继发性断裂”。由自我消化至继发性胰腺断裂，时间长短不一，当视胰腺挫伤的程度、范围而定。

1．单纯胰腺挫伤　胰包膜可完整亦可破裂。前者为单纯性胰腺损伤，胰腺间质有轻度损伤，所谓创伤性胰腺炎，即为此种损伤。后者胰包膜破裂的损伤程度较前者重笃，但胰腺内无明显血肿，亦无胰管断裂，挫伤可发生在胰腺任何部位。

2．胰腺深部撕裂　伴有胰腺实质内血肿、液化，但无胰腺导管损伤。

3．胰腺断裂　胰腺断裂的含意是：①胰腺断裂或折断，＞胰腺直径1／2以上；②胰腺中心贯通伤；③胰腺导管可见的损伤；④胰腺严重的挤压碎裂伤。

4．胰头部挫伤　因解剖部位的特殊性将其独立分类，不论是单纯的挫伤，以至严重的断裂伤。十二指肠的损伤指的是伴有创伤性破裂。大多数十二指肠损伤位于前内侧壁，少数病人可有十二指肠第二段后壁破裂。后壁大的破裂较易诊断，但小的破裂较易误诊。在术中凡见到十二指肠外侧腹膜后有血肿，并有时触及捻发感，应沿十二指肠旁切开后腹膜，将十二指肠向左侧翻转，仔细检查有无裂孔。一旦误诊将造成不可弥补的后果。

【诊断要点】

1．不可忽视上腹部挫伤　凡上腹部的钝挫伤，不论作用力来自何方，均应考虑到胰腺损伤的可能，胰腺断裂伴大血管伤，多有明显的腹部体征，胰腺损伤范围小，又在隐藏的部位则早期易忽略，可在数日以至数周后始被发现。

2．要正确判断血清淀粉酶　有时误认为胰腺损伤后淀粉酶一定要升高，忽视淀粉酶升高的时间，以及严重的胰腺损伤淀粉酶可不升高，而贻误诊断。胰腺损伤后血清淀粉酶大多数升高（约占90%），但损伤与升高的时间成正比。在179例胰腺钝挫伤，伤后30min内血清淀粉酶升高仅36例（20%）。乃因胰腺损伤的初期由于胰酶分泌暂时受抑制，故可不升高。应反复测定动态的观察，决不可因伤后一次的血清淀粉酶不高，而否定胰腺损伤的存在。有人提出，当疑有胰腺损伤时，收集2h尿液测淀粉酶的量，比测定血清淀粉酶更为可靠。也可行腹腔穿刺或灌洗做淀粉酶测定以助诊断。胰腺损伤后的腹腔体液中，淀粉酶很快即升高，绝大部分为阳性。

3．胰腺损伤后病程的发展　胰腺损伤轻者为挫伤，重者可断裂、破裂，有时合并十二指肠损伤。胰腺挫伤开始症状隐蔽及至胰液渗出至一定程度时，出现自我消化方呈现明显的症状。在严重挫伤而胰腺包膜又未破裂者，由于挫伤的组织肿胀，胰包膜的“紧箍”作用，则胰腺组织的损害，往往是进行性加重以至坏死。

4．胰腺损伤常与其他脏器伤相互混淆　由于胰腺周围毗邻大血管、脏器，故常合并其他脏器伤使症状混淆，给诊断带来困难。有时只顾大血管伤或其他实质性脏器伤，而把胰腺损伤漏诊。

5．其他检查

（1）B超及CT检查：对胰腺损伤有一定的诊断价值，阳性率较高。

（2）纤维十二指肠镜逆行胆胰管造影（ERCP）：对胰腺损伤诊断的阳性率甚高，特别是确定有无胰腺导管损伤更有意义。

（3）腹腔灌洗或腹腔穿刺：此法的诊断价值大，阳性率几乎可达100%（腹腔积血抽出液淀粉酶升高）。

6．术中诊断要点　严重的胰腺挫伤或断裂，开腹后即可做出明确的诊断：腹腔内积血及腹膜后血肿、小网膜囊内积血等，一般诊断多无困难。损伤较轻微者则易遗漏，当疑及胰腺损伤时，必须进行全面的检查。

剖腹检查的切口要够大。提起横结肠，将小肠向下推移，触摸结肠系膜根部、胰腺下缘及邻近组织。切开胃结肠韧带，将胃向上提，结肠拉向下方。再切开十二指肠外侧的后腹膜，游离十二指肠，以探查胰头的背侧，并借此了解有无合并十二指肠损伤。并将胰腺上下缘的后腹膜切开，根据需要再行游离胰腺背面。在探查过程中，发现胰腺上有血肿者，应予以切开检查，即使是小血肿亦不能忽视，往往损伤的胰腺组织即在血肿之下。有人曾强调：凡上腹部腹膜后血肿，均应考虑有胰腺损伤的可能。我们治疗的病例中，后腹膜几乎均有血肿。轻度胰腺损伤，包膜通常完整，仅局部水肿，胰腺周围有淤斑及不同程度的出血。

为证实胰管有无断裂，有人主张将胰尾切除一小部分逆行插管造影。亦可切开十二指肠，经十二指肠乳头插管造影。这种检查方法仅用于胰腺挫伤较严重、范围较广、难以证实胰管是否断裂者。若为单纯挫伤，一般仅予以充分引流即可治愈，若贸然切除胰尾，或切开十二指肠插管造影，将会加重创伤并造成胰瘘或十二指肠瘘，增加治疗的困难。为此则可采用亚甲蓝注入法：用1ml亚甲蓝加入4ml水（盐水），注入损伤远端正常胰腺组织内，亚甲蓝可经损伤的主胰管溢出。

【急诊处理】

1．胰腺挫伤　可分为包膜完整与包膜破坏两种。前者是单纯的胰腺损伤，所谓“创伤性胰腺炎”多为此种损伤。对包膜破裂的胰腺挫伤，可采用卷烟引流加双套管引流，若引流管无胰液渗出，几日后即可拔管，即使仅有少量的胰液流出亦不应拔管。为了减少胆汁逆流至胰管内，亦可加胆管造口。对包膜完整的胰腺损伤，不予以引流是不妥的，因小的包膜破裂，即使是经过细致的探查也可遗漏，特别是胰腺背面的包膜破裂更易遗漏。

2．胰腺断裂　胰尾部断裂多无争议，将远端切除，近端残面缝合即可。胰颈、体部断裂行胰管吻合是不妥的，因胰管的吻合不易正确，常易发生胰瘘、狭窄等并发症，应采取远端的胰腺切除。这样不仅可减少胰瘘发生，亦不会因切除远段的胰腺而发生内分泌不足，又因不做肠道吻合，从而避免了带入胰酶激活素而导致胰腺炎。虽然胰岛的数量（密度）胰尾多于胰头、胰体部，但切除80%～90%的胰腺，一般不会发生胰腺内分泌功能不全。若切除范围再增加（至肠系膜动脉右侧），则将发生胰腺功能不全。当切除胰组织过多时，术后应给适当的胰岛素，以防因剩余的少量胰腺细胞（胰岛）大量分泌胰岛素而致变性。

胰腺部分切除后，残留胰腺有无再生能力，结论与肝脏不同，其自发性再生能力有限。Parekh报告一组大白鼠实验的结果，用一种人工合成的胰蛋白酶抑制剂（FOY－305），它能通过增加内源性缩胆囊素（CCK）的释放机制，刺激大白鼠正常胰腺生长。实验结果表明胰腺切除后（66%远端切除），经管饲FOY－305刺激，胰腺可出现明显的再生能力，其再生过程随处理时间的增加先肥大后增生。胰腺团块的增生程度仅在处理后27d，即超过正常未切除的胰腺团块。此结果虽为研究阶段，但它对胰腺次全切除后，急性坏死胰腺炎后的胰腺功能不全的治疗，提出了一个新领域的启示。

3．胰头部损伤　胰头部损伤处理困难，仅行引流则将失败，将断裂的尾侧段切除，将发生胰腺功能不全，两种处理方式均不妥。正确的处理原则是：①仅系挫裂伤，可将该处与空肠吻合；②已断裂，应将十二指肠侧断裂闭合，远段胰腺残面与空肠吻合，以保留胰腺功能，亦可用一段空肠插入胰腺两断端之间，行双断端空肠吻合，保留胰腺功能；③损伤距十二指肠甚近，或并有十二指肠破裂，应连用十二指肠一并切除，远端胰腺断面与空肠吻合。

胰头合并伤胰头损伤合并十二指肠破裂较为常见，亦可合并下腔静脉、门静脉、肠系膜上血管伤。合并大血管伤者往往立即死亡。胰头合并十二指肠伤的死亡率甚高。胰头挫伤及十二指肠破裂，可采用胃窦部分切除、端侧胃空肠吻合、十二指肠造口、十二指肠破裂处缝合、迷走神经切断、胆总管造口，即将十二指肠“憩室化”，并加以乳胶管引流及双套管引流。为防止反流，胃空肠吻合距损伤的十二指肠处不得＜60cm。但亦有学者持不同看法，认为只将损伤处修补，并用空肠造口及深静脉高价营养（全胃肠外营养）即可。胰头损伤常合并胆道损伤，尤其是紧靠十二指肠处的胰管损伤者，要做术中胆道造影，以了解胆总管的情况。对胆总管十二指肠交接处尤需仔细检查，以免遗漏。胰头、十二指肠切除，是破坏性较大的手术，不可轻易使用，一般应在下列情况下方可施行：①胰头严重损伤或胰管断裂，不可能与肠道吻合者；②十二指肠严重挫裂伤、边缘不整齐，或破裂较长，或已波及乏特壶腹而难以修复者；③胰头损伤合并门静脉破裂者；④胰腺从十二指肠撕脱者。

（赵青川　李开宗）