腹内空腔脏器损伤

腹部损伤普通外科急诊常见，战时多为枪弹、弹片、爆震等的直接或间接损伤，平时多为车祸、暴力、锐器刺伤、医源性损伤等引起。

1．腹内空腔脏器损伤的特点

（1）胃肠内容物流入腹腔引起感染，临床表现以急性腹膜炎为主。伤后即出现剧烈、持续性腹痛，伴恶心，呕吐，腹肌紧张，腹部明显压痛和反跳痛，肠鸣音减弱或消失。

（2）腹痛程度和范围，视伤情轻重和胃肠内容物流入腹腔多少，以及受伤至就诊时间长短而不同，数个脏器或同一脏器多处破裂，尤其胃肠内容物或胆汁进入腹腔，伤后超过4h者，往往表现为全腹痛，形成弥漫型腹膜炎；仅一脏器破裂，且裂口小或空腹受伤，伤后至就诊间隔时间短，腹腔污染不严重，则表现为局限性腹膜炎。腹痛、腹肌紧张与压痛仅局限于破裂脏器周围，腹痛程度较轻。

（3）部分病人可因腹腔内游离气体，肝浊音界缩小或消失，X线检查可明确诊断。

（4）腹腔积液时，腹部有移动性浊音，腹腔穿刺可呈阳性结果。

（5）实验室检查可见白细胞总数，中性粒细胞升高，合并内出血者，血红蛋白，红细胞计数均下降。

2．腹内空腔脏器损伤　临床常见，患者大多症状明显，病情较危急，故在急诊条件下如何准确的诊断腹内空腔脏器的损伤，如何掌握手术指征是治疗的关键。开放性腹部损伤因伤口贯通腹腔，对判断病情及决定手术时机有一定指导作用，而闭合性腹部损伤及非穿透性的开放性腹壁损伤则因难以判断有无腹内空腔脏器的损伤故较难下定手术决心。

3．伤因

（1）开放性损伤常为锐器伤，如枪弹伤、弹片伤、刀刺伤等，可导致机体组织撕裂、断裂、损毁、挫伤等。

（2）闭合性损伤则多为钝性外力引起，如车祸撞击、挤压、暴力、坠落等。致伤机制包括：突发直接力量导致实质性脏器破裂，突然升高的腹腔内压力导致空腔脏器破裂，突然的加速或减速导致附着点处结构的剪断损伤。

在询问病史过程中，特别需要注意询问患者本人或现场目击者受伤过程，包括时间、经过、姿势、部位、致伤物种类及作用方向。

4．诊断要点

（1）体格检查：腹部闭合性损伤：腹痛持续性加重，伴恶心、呕吐；持续的腹部压痛和肌紧张；腹部移动性浊音阳性；呕血、便血和尿血；早期即出现休克征象，应考虑腹内脏器损伤。腹腔出血初期可无腹膜炎表现，可行腹腔穿刺或腹腔灌洗明确诊断，腹腔穿刺或腹腔灌洗出血性液体时，提示腹腔内脏器损伤出血。直肠指检指套血迹提示直肠损伤，可扪及直肠下段和肛管的损伤。此外查体时需要注意检查是否伴有骨盆骨折、尿道损伤及肛门括约肌的断裂。

腹部开放性损伤：检查时注意观察伤口的位置和外观，必要时探查伤口。特别注意穿透伤的入口或出口不在腹腔的情况，分析伤道位置和方向，及时诊断，避免漏诊其他部位损伤引起腹腔脏器损伤的可能。可对病人进行导尿，引流出血尿提示肾脏或膀胱损伤。

（2）辅助检查

①实验室检查：血常规检查，受伤初期血红蛋白和血细胞比容多为正常，补液后下降提示有出血。空腔脏器损伤后白细胞明显升高。血、尿淀粉酶的升高多提示胰腺或十二指肠损伤。血尿是泌尿系损伤的标志。

②超声检查：简便易行，可在床旁进行，但对腹内空腔脏器损伤、腹膜后组织损伤、膈肌损伤等诊断的准确性较差。超声检查的准确性更取决于超声诊断医师的操作和诊断经验。

③放射检查：包括X线胸片，腹部立位X线片或腹部侧卧位X线片，可用于诊断胃肠道破裂、腹腔内异物及除外有无骨折或合并胸部损伤。腹腔内液体使肠襻分离、腰大肌影消失、右肾周围积气或腰大肌边缘积气提示腹内空腔脏器损伤和腹膜后血肿。疑有胃肠道穿孔破裂的患者，可行碘造影剂造影，忌行钡餐透视或钡灌肠，避免加重腹腔内污染。

④CT检查：对腹腔内积液积血可定量诊断，并可发现肝周间隙、脾周间隙，肝肾隐窝，结肠旁沟及盆腔等部位的局部积血。还可以明确枪弹、弹片等金属异物的位置。对于血流动力学不稳定患者及已经明确需行剖腹探查患者不必行CT检查。

⑤腹腔穿刺及诊断性腹腔灌洗：肝、脾、胃肠道等脏器损伤可疑者，外伤史不明、伤后昏迷及休克难以用其他部位损伤解释者可行腹腔穿刺。穿刺时有血液、胆汁或肠内容物，进行细菌涂片、培养，细胞计数，淀粉酶测定等检查。诊断性腹腔灌洗（diagnostic abdominal lavage，DPL）符合以下任意一项即为阳性：灌洗液含肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物；显微镜下红细胞计数超过0．1×1012／L或白细胞超过0．5×109／L；淀粉酶20U／L；碱性磷酸酶3U／L。

⑥诊断性腹腔镜检查：诊断性腹腔镜检查可直观观察腹腔内脏器损伤情况及决定是否行剖腹探查术。血流动力学不稳定者；已明确需要进行剖腹探查者；有腹部多次手术史，腹内粘连严重者；严重心肺疾病者；合并严重胸部损伤及颅脑损伤者应视为诊断性腹腔镜检查禁忌。

5．治疗原则

（1）权衡全身各部分的伤情，首先处理最有可能威胁生命的损伤。

（2）局部伤口探查：判断腹膜是否穿透。方法：在局麻下分离并延长伤道，看到伤道底部确认腹膜是否完整，明确腹膜穿透者行剖腹探查。

（3）剖腹探查适应证：①腹部闭合性或开放性损伤后出现明确的腹膜刺激征；②血流动力学持续不稳定，且没有腹部以外原因解释；③伤口出血多，腹腔穿刺或腹腔灌洗引流出胆汁、尿液或胃肠道内容物；④腹部立位X线片显示膈下游离气体或异物；⑤明确腹膜损伤，腹腔内容物脱出腹壁；⑥发现膈肌损伤；⑦其他有临床需要手术处理的腹腔内脏器损伤证据。

（4）腹部钝性伤非手术治疗指征：①患者血流动力学稳定，无腹膜刺激征；②48h连续监测，动态血细胞比容检测和反复的CT扫描，有随时中转手术条件；③有ICU技术和设备支持；④对于所有进行非手术治疗的实质性脏器损伤患者均需进行留院观察。

胃　损　伤

一、病例介绍

【病例简介】　男性，46岁，腹部刀刺伤剖腹探查术后2d。患者2d前被刀刺伤左上腹，伤后6h送当地医院。入院时一般情况可，感腹痛，腹胀不明显。查体左上腹有约1．5cm整齐伤口，有少量血性渗出。腹平软，左上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音尚可。剖腹探查时腹腔内无气体、液体溢出，探查未发现内脏损伤，考虑为腹壁伤，清创后关腹。第2天患者大量呕血，血压下降，积极补液抗休克治疗同时再次剖腹探查，术中发现胃前壁有刀刺伤口，炎症水肿较重，切除伤口边缘失活组织后缝合、关腹。术后再次出现呕血，胃管内有大量鲜血引出。考虑二次手术止血不彻底，经我院会诊行第3次手术。

【处置经过】　开腹后未见腹腔内积血、积液及感染征象。拆开胃前壁原缝合口，见胃内大量积血。洗净积血后见胃后壁有一伤口不断出血，检查见伤口仅伤及胃后壁黏膜层及黏膜下层，未刺穿胃后壁。予胃后壁缝合止血，观察无出血后，缝合胃前壁伤口，关腹。术后予输血、补液、抗感染治疗。康复出院。

【经验教训】

1．腹部外伤，特别是开放性损伤后，需行剖腹探查。探查时应仔细，避免遗漏。本病例刀刺伤伤口位于左上腹，探查时应逐一排查结肠、小肠、胃等脏器的损伤，还需排查脾脏、胰腺、肝脏、左肾等实质脏器的损伤。患者的第1次剖腹探查术中，腹腔内无积气、积液，术者未经仔细检查其余脏器，判断仅为单纯腹壁伤，未经仔细检查其余脏器，导致遗漏胃损伤。

2．第2次探查发现胃前壁伤口，但在处理前壁伤口时并未同时探查胃内情况，遗漏了胃后壁黏膜层及黏膜下层的损伤，导致需行第3次手术。

3．尽管前后胃壁同时损伤少见，但仍不可忽视，特别是胃壁肌层较厚，由三层肌纤维组成，探查时未见后壁损伤时也需考虑胃内黏膜层、黏膜下层或肌层的损伤。此病例即是教训。

二、临床解析

【伤因】　胃位于上腹腔，有肋弓保护，在一般情况下不易受伤。胃损伤仅占腹部损伤的0．7%～4．3%。

胃开放性损伤多见于火器伤（枪弹或弹片的直接损伤），锐器刺伤，手术操作过程及器械检查过程的误损伤。本案例为刀刺开放伤。

胃闭合性损伤多见于上腹部的钝性外力直接或间接作用（撞击、挤压、爆震等），或吞服强酸、强碱等化学物质。

【诊断要点】

1．胃损伤时，胃酸大量进入腹腔，由于胃酸具有很强的化学刺激性，故患者可出现剧烈的腹痛及腹膜刺激症状。腹部检查可有肝浊音界消失，气腹征。单纯胃后壁损伤患者的症状不典型，易误诊。

2．腹部立位X线片可见膈下游离气体。胃管内可引流出血性引流物。诊断性腹腔灌洗术可冲洗出胃内容物。

【处置】

1．非手术治疗　胃部穿孔细小，症状较轻，或受伤时间较久，已经形成腹膜局限性包裹使症状缓解、病情稳定的患者，可考虑行非手术疗法。进行禁食，胃肠减压，肠外营养，补液及抗生素治疗。需认真观察患者病情进展，必要时进行手术治疗，以免耽误治疗时机。

2．手术治疗　胃损伤破裂诊断明确后，原则上均应进行外科手术修补。术中需彻底探查避免遗漏。需仔细检查大小网膜附着处，并切开胃结肠韧带以探查胃后壁，避免遗漏小的破损。火器伤等多发伤还需仔细探查十二指肠、空肠、回肠、结肠，避免遗漏合并伤。术中根据伤情决定修补方式，对于受伤时间短，边缘整齐的裂口，可止血后直接缝合；对于受伤时间长，裂口边缘挫伤、血肿或已失活坏死者，行修整缝合；对于裂口大，伤情广泛复杂者，可做胃部分或胃大部切除。

十二指肠损伤

一、病例介绍

【病例简介1】　女性，30岁，腹部外伤后18h入院。查体胸腹部多处皮肤挫伤，皮下淤血。板状腹，全腹压痛、反跳痛。实验室检查：白细胞，血、尿淀粉酶显著增高。CT见十二指肠及胰头周围积液及炎性改变。拟诊为腹膜后十二指肠损伤。

【处置经过】　急诊剖腹探查，术中见腹腔内浑浊液体约1　000ml。探查见胃肠水肿明显，表面覆脓白苔，未见胃肠破裂，肝脾胰无损伤，腹腔无出血。进一步探查发现十二指肠后腹膜处呈紫绿色，水肿严重。自十二指肠外侧Kocher切口切开后腹膜，发现后腹膜有坏死组织，将坏死组织及积液清除后显露十二指肠，见十二指肠二、三段横行裂口约2cm，十二指肠液不断流出。破口整齐，黏膜外翻，创面新鲜，决定行修补术。以丝线双层横行修补十二指肠破口，取网膜覆盖于修补处。将胃管通过幽门引至十二指肠处减压。大量甲硝唑及生理盐水反复冲洗腹腔，小网膜孔及十二指肠外侧置引流管关腹。术后积极抗感染及营养支持治疗，第7天拔除引流管，切口愈合痊愈出院。

【经验教训】

1．腹膜后十二指肠损伤，未破入腹腔腹膜炎症状和体征不明显，但全身症状较重。本病例怀疑腹膜后十二指肠损伤及时进行剖腹探查，避免耽误病情，收到较好的效果。

2．腹腔损伤时剖腹探查，如发现腹膜后十二指肠周围呈紫绿色，类似坏死样，则提示为腹膜后十二指肠损伤破裂，需果断做Korcher切口，探查腹膜后十二指肠避免遗漏。

3．十二指肠损伤处理困难，本例患者腹膜后感染较轻且局限，十二指肠破裂口整齐，新鲜，采取缝合修补及网膜覆盖的方法使患者得到治愈。

4．十二指肠修补术后，要保证切实有效的胃肠减压，并且积极抗感染，加强肠外营养支持。这些有助于伤口的愈合。

【病例简介2】　男性，37岁，高处坠落物体砸伤头颈、腹部及上肢而昏迷，外院查体发现腹腔积液，额骨、枕骨骨折，颈椎多发骨折脱位，右尺桡骨粉碎性骨折。予头部包扎、右上肢骨折石膏固定、输血、补液等支持治疗转至我院。

急诊查血淀粉酶显著升高，腹腔穿刺出不凝血，X线发现膈下游离气体，拟有腹腔脏器损伤行急诊剖腹探查。

【手术经过】　剖腹探查见腹腔内暗红色积液约2　000ml，混有胆汁。大网膜、结肠系膜和胰腺表面皂化斑，肝左内叶脏面裂伤，胆汁外溢。进一步探查见十二指肠降部裂伤，与胰头分离，十二指肠液自裂伤处溢出，胰腺多发挫伤，升结肠、横结肠多处全层裂伤伴穿破。遂行肝破裂修补术，胰十二指肠切除术，右半结肠切除术。术后抗感染、生长抑素抑制胰腺分泌及营养支持治疗，腹腔引流管拔除后转骨科继续相关治疗。

【经验教训】

1．此例为较少见的急诊胰十二指肠切除术，该手术患者通常全身情况较差，处于低血容量休克和严重应激状态，合并腹内多脏器损伤，往往有胰酶自身消化和腹腔肠内容物污染，腹内脏器水肿和炎症反应重，急诊胰十二指肠切除术后胰肠吻合口瘘等严重并发症发生率高，病死率甚至高达30%～60%。故该手术并非常规治疗胰腺、十二指肠损伤的方式，仅在其他方式难以取得良好疗效时迫不得已而为之。

2．胰漏是胰十二指肠切除术后最严重的并发症，可导致被激活的胰液大量进入腹腔，腐蚀消化周围组织，引起不易控制的感染甚至大出血危及患者生命。急诊患者由于胰管没有病理性扩张，加重了胰肠吻合的难度，且患者全身症状重，术前准备不充分，导致胰漏发生率更高。细致的吻合技术，吻合口良好的血运和张力，以及术后生长抑素及营养支持治疗等都至关重要。

3．对于合并非致命性骨折伤的腹腔多脏器损伤，可在腹腔脏器损伤控制，生命体征平稳后再行处理骨折问题。

二、临床解析

【伤因】　十二指肠大部分位于腹膜后，分为球部、降部、水平部和升部，由于位置较深，损伤发生率较低，占整个腹部创伤的3．7%～5%。

钝性作用力使十二指肠碾轧于脊柱上，可造成十二指肠的局部挫伤或血肿。在暴力的剧烈作用下也可引起处于紧闭状态的幽门与Treitz韧带间十二指肠闭襻内压力骤升，引起十二指肠壁的撕裂或穿孔，伤后局部缺血坏死还会引起十二指肠壁的大块缺损。腹部穿透伤伤及十二指肠，可导致十二指肠的穿孔、破裂。肝脏肿瘤切除、胆道手术、右半结肠切除、右肾切除及右上腹肿瘤切除中，由于肿瘤的侵犯粘连或炎性粘连较重，分离时易损伤十二指肠。

【诊断要点】　闭合性损伤所致腹腔内十二指肠损伤常见，类似于胃破裂。伤后立即出现右上腹剧烈刀割样疼痛伴恶心呕吐，腹痛迅速蔓延至全腹，呈持续性钝痛，严重者休克。查体见上腹或全腹压痛、反跳痛、肌紧张甚至板状腹，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失，诊断不困难。腹膜后十二指肠破裂早期症状不明显，诊断困难，常有以下特点：①患者有右上腹或腰背部的撞击伤病史，伤后右上腹及右腰部疼痛进行性加重，有明确的固定压痛点，或出现腹膜刺激征；②外伤后出现血性呕吐物，血淀粉酶增高者；③外伤后出现腹胀、肠鸣音减弱或消失，全身情况不断恶化者需考虑十二指肠损伤。腹膜后十二指肠损伤早期缺少典型症状，少数患者由于十二指肠内积聚的液体及气体的弥散，可在颈部、上胸部和腋下形成皮下气肿。穿透性腹膜内或腹膜后十二指肠破裂，可在伤道内引流出胆汁。腹腔穿刺或诊断性灌洗后，也可出现胆汁样引流液或冲洗液。腹部立位X线片可见膈下游离气体；腹膜后十二指肠损伤后，可见右肾及腰大肌周围积气，腰大肌影模糊。CT可提示十二指肠及胰头周围积液及炎性改变。血清学检查可见血淀粉酶异常增高。

【处置】

1．熟记十二指肠解剖生理特点　①十二指肠为腹膜后器官，无浆膜层且位置较固定；②十二指肠“C”形走向，横部升部内有大量消化液聚集，且消化酶活性高；③胆管、胰管均开口于十二指肠壁，亦同时受损伤；④十二指肠的血供仅来自于胰十二指肠动脉，一旦受损则无其他血液来源；⑤十二指肠的蠕动能力强，约每分钟10次；⑥十二指肠损伤常合并胰腺损伤，处理难度大。以上特点决定了十二指肠损伤后修复术式选择难，术后并发症多，失败率高。

2．常见术式　十二指肠手术的关键是简单合理的术式及术中有效地十二指肠减压措施。

（1）十二指肠穿孔缝合术：适于穿孔细小，缝合后不引起狭窄、梗阻者。术中适当游离显露十二指肠后，修整破口，用丝线沿纵轴方向间断全层缝合，再行浆肌层间断缝合修补，同时跨吻合口行胃肠减压。

（2）十二指肠吻合术：适于十二指肠部分或完全横断者。对十二指肠伤口做局部清创修整后，行端端或侧侧吻合。端端吻合应充分游离，尽量减小张力。侧侧吻合的吻合口应足够大，避免术后狭窄梗阻。

（3）十二指肠空肠Roux－en－Y吻合术：适用于较严重的十二指肠损伤，缺损较大无法端端吻合者。将空肠距Treitz韧带10～15cm处切断，远端空肠上提与十二指肠破口做Roux－en－Y端侧吻合或侧侧吻合。

（4）十二指肠损伤修补加幽门旷置术：适用于较严重的十二指肠损伤。在修补、吻合的基础上，仅切开胃前壁，将幽门黏膜利用可吸收缝线做荷包缝合暂时关闭，可做或不做胃空肠吻合，行胃肠减压，幽门在三周后再通，恢复正常食糜走行，避免了胃空肠吻合术的不良远期反应。

（5）十二指肠憩室化手术：适于合并胰头损伤的十二指肠严重损伤。通过旷置十二指肠，减少胰腺分泌，避免了对修补处的刺激，促进愈合。方法包括胃窦切除、迷走神经切断、胃空肠吻合、十二指肠残端和胆总管造口术。

（6）胰十二指肠切除术，适用于严重的十二指肠及胰头毁损伤、广泛的十二指肠壁坏死、十二指肠乳头部严重损伤、胰腺及胆总管完全撕脱等。手术复杂，创伤大，病死率高达30%～60%，应尽量避免使用。

结肠损伤

一、病例报告

【病例简介】　女性，75岁，纤维结肠镜检查后腹痛2h入院。患者因纤维结肠镜检查术后即感腹痛，症状逐渐加重。查体腹肌紧张，全腹压痛及反跳痛，以左侧腹明显，肠鸣音弱，肝浊音界消失。腹部立位X线片见双膈下游离气体。考虑患者为结肠镜检致结肠破裂。

【治疗经过】　行剖腹探查术，开腹时腹腔内大量气体外溢，腹膜充血，大量浑浊液体。探查见降结肠壁有一约1．5cm破口，创缘新鲜。遂将破口横行缝合，浆肌层间断缝合。大量甲硝唑及生理盐水冲洗腹腔，盆腔及左结肠旁沟放置引流。术后抗感染及营养支持治疗，恢复顺利，1周出院。

【经验教训】

1．纤维结肠镜较软，其操作导致的结肠损伤少见，然而如内镜医生操作不当，动作粗暴，仍有穿孔的可能。此外在进行息肉电灼治疗或患者结肠炎症反应较重时易发生。结肠破裂一旦发生，患者很快即出现腹部体征。结合腹部立位X线片可见膈下积气，较容易诊断。一旦诊断明确要立即行剖腹探查术。

2．患者结肠镜检查前多进行完善的肠道准备，破裂后进入腹腔的内容物较外伤引起的结肠破裂少。且伤情及时发现，创口新鲜，炎症反应轻，Ⅰ期修补通常可以取得良好的效果。

3．对于外院转送的患者，损伤较久，常失去行Ⅰ期修补的条件，对此类患者应行结肠造口术，待破损肠管愈合后再行造口肠管回纳术。

二、临床解析

【伤因】　升、降结肠为腹膜间位器官，横、乙状结肠为腹膜内位器官，损伤机会较小肠低。

腹部闭合性损伤造成的结肠损伤较少见，多为间接暴力撕扯造成结肠壁或结肠系膜的撕裂伤。或因突然外力造成肠腔内压力骤升引起肠管胀裂。

腹部穿透结肠损伤较为常见，还有因结肠镜检查动作机械、粗暴而引起结肠损伤甚至穿孔。此外下腹部或盆腔手术的误伤，放置肛管、灌肠损伤、结肠息肉电灼等治疗操作不当的损伤也可导致结肠的损伤。

【诊断要点】

1．对于腹部损伤的病人。应尽可能了解伤因、暴力性质、致伤物种类及受伤位置，以判断结肠损伤的可能。

2．结肠内容物较黏稠、干燥，伤后腹膜炎出现较晚，肠内容物内含大量细菌，腹膜炎症状更加严重。升、降结肠的腹膜后损伤，肠内容物进入腹膜后，可引起严重的腹膜后感染，容易漏诊。横、乙状结肠损伤，肠内容物直接进入腹腔，引起腹膜炎。

3．腹腔穿刺抽出粪臭味浑浊液体则应考虑为结肠损伤。

4．X线检查发现膈下游离气体或腹膜后气肿。

5．无论开放性或闭合性结肠损伤，禁忌行钡灌肠检查。

【处置】

1．结肠损伤的处置需综合考虑伤后患者的一般情况，以及伤后的时间、损伤的范围、探查时腹腔的污染情况。

2．一般情况好，损伤较轻，周围组织活力较好，腹腔污染少，肠道清洁的右半结肠损伤，可对破损结肠行单纯肠壁修补术或行破损肠段切除Ⅰ期吻合术。结肠损伤Ⅰ期修复的指征为：①术前无严重休克，失血量不超过正常血容量的20%；②粪便流出少，腹腔污染轻；③不超过2个腹内脏器损伤；④在伤后6～8h行手术治疗；⑤损伤结肠肠壁血供良好，不需切除。

3．一般情况差，伴休克，腹腔多发伤，伤后超过8h，污染严重的右半结肠损伤，切除升结肠，横结肠回肠吻合术，必要时行肠外置或肠造口转流术。左半结肠损伤，多需行肠外置或肠造口转流术，一般不做Ⅰ期修补。

4．受损肠管较游离者，可行肠外置术。对修补或吻合后可能无法顺利愈合者，可将破损处肠段行襻式造口，待破损肠管愈合再行造口肠管回纳术。破损处肠管较固定，在修补破损肠管后，游离近侧肠段做单腔造口并关闭肠段远端进行彻底转流，待3～6个月损伤恢复后再行造口肠管回纳术。

胆囊及肝外胆道损伤

一、病例介绍

【病例简介】　男性，41岁，醉酒后平卧位被人用西瓜砸击上腹部1h就诊。查体腹膨隆，全腹压痛伴腹肌紧张，上腹为著。移动性浊音（＋），肠鸣音弱，腹腔穿刺见不凝血。实验室检查示白细胞13．9×109／L，中性粒细胞0．83，血红蛋白102g／L，HCT　0．33。患者腹痛进行性加重，失血性休克表现，拟诊为腹内实质脏器伤，决定行剖腹探查术。

【治疗经过】　术中见腹腔内积血约1　000ml。探查见肝右叶脏面裂口约5cm长，有活动性出血，胆囊，十二指肠及胰头挫伤，术野有胆汁，进一步探查发现胆总管十二指肠上段部分断裂，约1／2。遂对肝脏裂口行间断缝合，出血停止。胆管裂口切缘组织活性好，行胆总管缝合修补，T形管引流，胆囊切除术。患者术后恢复好，切口愈合后出院。

【经验教训】

1．胆管损伤多由腹部的锐器穿透伤引起，但不可忽视腹部钝性损伤可能导致的胆管损伤。此病例发现术野有胆汁后进一步探查发现肝外胆管的部分横断伤。所以在剖腹探查过程中，只要发现腹腔内有胆汁，不论多少均须格外小心，仔细探查，找到胆汁来源，避免遗漏病情，如反复探查仍未见胆道裂口，可以进行术中胆道造影。

2．本例患者同时伴右肝破裂出血，间断缝合处理后止血。对于伴实质脏器损伤或血管损伤者，剖腹探查过程中要尽早控制活动性出血，使患者血流动力学平稳后，再进一步按顺序进行腹腔内器官的探查。

3．本例患者胆管损伤范围较小，约1／2周径，行胆管壁修补术，置T形管支撑引流后愈合。如果损伤范围进一步加大，或伤后时间较久，伤缘组织活性较差，则应果断的选择其他方法。如自体生物瓣修补，或结扎远端胆管，近端胆管修剪后与空肠行胆肠吻合。避免盲目修补导致的胆管狭窄，或吻合口瘘。

二、临床解析

【伤因】　胆囊及肝外胆道可在钝性外力（如撞击、挤压、交通事故、爆震等）的剧烈作用下，受到间接的对冲力量而破裂；瞬间快速减速过程中产生的强大剪力作用将胆囊从肝脏胆囊床上撕脱。枪弹、弹片贯穿腹壁及锐器直接刺伤还可以造成穿透性损伤。胆囊解剖位置相对较浅，且内含有胆汁使胆囊膨胀，故容易受伤；肝外胆道位置较深较隐蔽，直径较细，损伤机会较小。

【诊断要点】

1．胆囊损伤后，浓缩的胆汁，可对腹膜造成强烈刺激，引起剧烈腹痛。数小时后随着网膜对溢出胆汁的包裹局限作用，往往病情出现逐渐减轻、好转的假象。单独肝外胆道损伤溢出的胆汁尚未浓缩，对腹膜的化学刺激较轻，临床症状轻微，常缺乏典型腹部体征。故胆囊或肝外胆道损伤的患者常延误治疗，当数日后出现黄疸、发热、陶土色大便等临床表现时方被重视及正确诊断。因此对于有腹部外伤史并高度怀疑伴胆囊或肝外胆道损伤的患者，应及早进行CT、ERCP等辅助检查，以免漏诊误诊，延误治疗。

2．穿透伤引起的胆囊及胆道损伤常合并其他腹内脏器的损伤。腹腔穿刺及诊断性腹腔灌洗见胆汁样液体时，需进一步鉴别十二指肠损伤或肝脏损伤。部分胆囊及肝外胆道损伤剖腹探查术中才发现。

3．在胆管损伤、挫伤后，常可在伤后2～3周发生瘢痕收缩引起的胆管狭窄。患者出现黄疸、腹痛、发热、纳差、消瘦等症状。经CT、ERCP等检查可发现胆总管中下段的狭窄闭塞。严重者需手术治疗。实验室检查白细胞异常升高。常需要检查血淀粉酶等以鉴别诊断。

【处置】

1．胆囊损伤通常行胆囊切除术。胆管损伤术式选择需综合考虑患者一般情况及具体胆管损伤的部位和性质后决定。患者血流动力学稳定，术野清洁者，可行一期的胆管修复、吻合或胆肠吻合。对于伤后时间长，腹腔污染重，伴发细菌性腹膜炎，一般情况差的患者可先行清创手术及胆管外引流术，二期进行胆肠吻合。

2．胆管裂伤范围＜管壁周1／2的损伤，可行胆管缝合、T管引流。胆管壁缺损较多，直接缝合将导致狭窄，需行自体生物瓣修复术，如利用胆囊瓣、带蒂空肠瓣等修复胆管壁缺损。

3．大多数胆管损伤伤情较为复杂，多需采用胆肠吻合术。术中需要注意进行彻底的清创，在解剖显露清楚的情况下行黏膜对黏膜的无张力单层吻合，并且需要放置T形管支撑引流。手术方式包括：①肝管空肠吻合术加胆囊切除术，适于肝总管或胆管上端复杂损伤；②胆总管空肠吻合，适于胆管下端的复杂损伤；③胆总管十二指肠吻合术，可用于远端胆总管的损伤。

（丁　睿）