腹膜后出血

腹膜后出血（retroperitoneal hemorrhage）或血肿（hematoma）是位于腹膜后间隙内的器官、血管、肌肉以及附近骨组织外伤后出血和形成的血肿。出血多来自肾，胰创伤，最多原因是骨盆骨折，占所有病例1／3左右。常有髂总动脉分支或盆腔静脉丛破裂。由于腹膜后组织疏松，出血容易在腹膜后间隙广泛扩散，而形成巨大血肿，还可渗入肠系膜间。因原发损伤的器官、组织不同，损伤的严重程度表现各异。小量出血和血肿可被组织和器官损伤的症状所遮盖，大量出血和大血肿可导致低血容量性休克，严重者危及生命。由于常被腹内脏器损伤或其他部位（如脑、胸、脊椎、四肢及骨盆等）复合性损伤所掩盖和腹部症状与胃肠道损伤相混淆而易误诊。诊断错误可导致阴性剖腹探查，延误手术抢救机会可导致病人死亡。

一、病例介绍

【病例1】　男性，35岁，因驾车被汽车方向盘撞伤腹部后腹痛急诊入院。查体痛苦表情，血压110／70mmHg，脉搏100／min，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以上腹为著，肝浊音界存在，肝区叩击痛（±）、腹部移动性浊音（－），肠鸣音消失。实验室检查：血红蛋白110g／L，白细胞14×109／L。腹腔穿刺抽出淡红色稍浑浊液休，镜检红细胞（＋），白细胞（＋），脓球少量。穿刺液淀粉酶600U（索氏）。站立位胸腹X线平片未发现异常。急诊腹部B超示：右侧腹部及肝后少量游离性积液，右侧腹部混合性包块、局限性积液并四周组织水肿，考虑腹膜后出血，胰腺损伤可能。立即给予扩容、升血压、输血、抗休克治疗。初步诊断为：创伤性腹膜后出血，胰腺损伤。剖腹探查发现胰腺体尾部断裂伤。结扎胰头侧胰管断端并缝合腺体断面，胰腺体尾部切除，腹腔内放置双腔管负压吸引。患者及时正确治疗而康复。

【病例2】　男性，50岁，因胸主动脉瘤行腔内支架修复术，腔内支架释放顺利，瘤体腔内隔绝成功。但退出支架释放系统时，因动脉痉挛，髂动脉粥样硬化，致髂动脉破裂伤。查体：脸色苍白，痛苦表情，血压70／40mmHg，脉搏120／min，中度腹胀，中下腹压痛、反跳痛，考虑髂动脉破裂伤，腹膜后出血，立即给予扩容、升血压、输血、抗休克治疗。但血压、血色素进行性下降，致血压为零。立即决定急诊手术。剖腹探查发现腹膜后为广泛性、超巨大血肿。助手压迫腹主动脉，快速打开后腹膜，清除血肿，发现髂外动脉断裂伤，髂股动脉广泛性粥样硬化，遂行髂股动脉人工血管置换术。手术修复顺利，术后足背动脉搏动良好。患者顺利康复出院。

二、临床解析

【腹膜后间隙分区及致伤原因】　腹膜后间隙通常分为三个区，其所含脏器和组织不同，出血的直接原因亦不相同。

1．正中区　内有腹主动脉、下腔静脉、肠系膜上动脉、胰腺及十二指肠等器官。后背部、前腹部的暴力易使器官受损大出血。后背部受压脊柱骨折，骨折端的出血也易使其成为血肿。

2．两侧（肾周）区　有肾及肾上腺、升结肠及降结肠，侧方的压砸、碰撞易使肾及结肠受损伤出血。

3．骨盆区　骨盆骨折和髂总动静脉、髂内外动静脉及其分支、汇入支的血管伤，骨折端出血，血管断裂破裂出血等，均可造成巨大血肿，甚至持续性出血，血肿进行性增大。

【病理改变】　由于腹膜后为疏松组织，出血易在腹膜后间隙广泛蔓延，迅速形成巨大血肿，出血量可多达2　000～4　000ml。全身可有血压下降，甚至休克。腹膜后组织受压，血肿可沿腹后壁及肠系膜间扩散，也可向腹腔内穿破。如出血缓慢发生，或自行停止，则可形成包裹性或局限性血肿，最后中心发生液化或纤维化、机化。较小血肿能被吸收。

【临床表现】　因出血程度与范围各异，临床表现，缺乏固定的典型症状。血肿大时，可产生腹痛，腹胀等腹膜刺激症状，容易和腹壁严重挫伤或腹腔内出血等混淆。盆腔腹膜后血肿，可出现直肠刺激症状，直肠指检常可触及包块。由于创伤和大出血，出现休克的比例较高。少量出血形成小血肿，常无明显症状和体征而自行吸收，临床过程隐匿。

1．腹痛和肠麻痹　腹痛是最早出现和最常见的症状，程度轻重不一，可为全腹痛或局限于血肿部位的疼痛，位置可在腹部、侧腹部、腰部甚至在背部或髋骶部。常见症状有恶心呕吐、便秘或轻度腹泻、肠鸣减弱、腹胀及麻痹性肠梗阻等。严重者可伴出血性休克及严重贫血，失血和后腹膜神经受刺激可引起出汗、心悸、低血压、晕厥甚至休克。血肿未破者，可仅有腹部压痛而无明显肌紧张及反跳痛，腹膜刺激征。当血肿破入腹腔可出现腹肌紧张、压痛和反跳痛，加重肠麻痹，常出现休克。若为严重的动脉出血，包块可迅速胀大，甚至有搏动。

2．血肿压迫症状　压迫肠系膜血管可致局部肠襻坏死。压迫神经可出现下肢神经性疼痛、麻木，甚至功能障碍。刺激腹腔神经丛致自主神经功能紊乱，出现胃肠道及泌尿道蠕动功能和排泄功能障碍。

3．侧腹部肿块和瘀斑　较大血肿表现侧腹部饱满、肿胀，偶可触及压痛性包块。有时出现皮下瘀斑。

4．直肠刺激症　盆腔腹膜后较大血肿可有直肠刺激症状。

5．体检　腹部检查局部有压痛，有时在腹部、侧腹部或腰部可触及肿块或饱满，一般无或仅有轻度腹肌紧张。盆腔腹膜后血肿，直肠指检可触及肿块。

6．实验室检查　初期白细胞稍高或正常，红细胞及血红蛋白可减低，后期白细胞明显增高，嗜中性粒细胞增高。胰腺损伤时血清淀粉酶及尿淀粉酶均增高。肾挫裂伤时可出现血尿、蛋白尿。

7．辅助检查

（1）X线检查：X线片发现骨盆骨折、腰椎骨折、腰大肌阴影模糊或呈包块阴影等，则提示有腹膜后出血。肠胀气、肠麻痹则表现为充气肠管移位等。

（2）B超检查：急诊腹部B超检查可显示腹腔内实质脏器损伤，如腹腔积血、积液情况。

（3）CT检查：一般血肿表现为异常的软组织密度，伴腹膜后间隙的闭塞和移位。血肿密度因出血时间的长短不一。急性血肿密度增高，亚急性期血肿中央为高密度，周围绕以低密度区。慢性期表现为无特异性低密度区块，伴增厚的环形壁，增强扫描环壁可见强化。增强扫描时衰减值增加是活动性出血的证据。血肿的部位有助于判断出血来源。

（4）MRI检查：表现取决于血肿时间、脉冲序列和磁场强度。在高场强（0．5～2．0T）超急性期血肿表现为：T1加权图像上信号与肌肉相比呈稍低，稍高或等信号，T2加权图像上，多呈高信号；急性期血肿：T1加权图像上呈周边高信号，中央低信号，T2加权图像上呈很低信号；亚急性期血肿：T1、T2加权图像上均呈高信号，周围绕以黑色的低信号环。

（5）静脉肾盂造影：可有肾盂受压或移位表现。见造影剂自肾向外渗漏，则表明有肾外伤和腹膜后出血。

（6）腹腔穿刺或B超引导下穿刺抽吸以明确诊断。如无后腹膜破裂，血液不流入腹腔，腹腔穿刺常为阴性。但有些腹膜后出血和血肿可延伸至腹壁，在右或左下腹部穿刺也可抽出不凝固血液，并无腹内器官伤。因此，对腹腔穿刺阳性也要进一步分析，以免阴性的剖腹探查。

（7）腹腔灌洗：进行腹腔灌洗有助于腹腔内出血与腹膜后出血的鉴别，可动态观察腹腔内出血情况。

【诊断】　腹膜后出血和血肿因缺乏固定的典型症状，尤其是合并其他部位的创伤和腹腔内出血时，腹膜后出血的症状常被掩盖，诊断常较困难。

1．病史　创伤性腹膜后出血和血肿的诊断，主要是原发部位伤的诊断和（或）伴发腹内器官伤的诊断，因此询问外伤史至关重要。包括受伤时间、致伤原因、部位、伤后症状及其演变过程等，为临床诊断提供可靠的依据。

2．临床表现　可有全腹压痛或局部压痛，伴不同程度的肠麻痹，可有腹膜刺激症状或直肠刺激症状，亦可出现休克症状等。可有胃肠道或泌尿系统功能紊乱等症状。

3．辅助检查　腹腔穿刺、B超、X线及CT检查有助于确诊。①腹腔穿刺是诊断腹腔内脏器损伤的重要诊断，准确率高达95%，腹膜后血肿由于可合并后腹膜裂伤而出现腹腔内出血，或由于血肿大、范围广且向前突起，腹腔穿刺直达血肿，也可抽出不凝的血液。②腹部X线平片可见腰大肌模糊或消失，空腔脏器受压、移位；若十二指肠第三段破裂，于第一腰椎前方右侧可见气体影。③血尿患者静脉或逆行性泌尿系造影，可显示其破裂及血肿压迫影像。④B超方便实用，对腹膜后血肿有较好的诊断效果。⑤CT能清晰显示腹部实质性脏器形态失常及腹膜后结构改变、受压、移位和发现异常软组织影，是一种非常有价值的诊断方法。⑥选择性动脉造影，不仅可明确出血部位，并可用于治疗。

4．早期诊断　创伤后出现下列症状时应考虑腹膜后血肿：①骨盆骨折伴失血性休克；②腹膜炎伴肉眼血尿；③腹膜炎伴胸腰椎骨折；④腹部穿通伤伴失血性休克；⑤病人有里急后重感，直肠指检触及骶前区隆起包块，柔软、有波动感，说明盆腔腹膜后有血肿；⑥双侧腰肋部蓝－棕色大片不规则瘀斑（Grey－Turner征），是腹膜后血肿的特征表现。

【鉴别诊断】　需与腹部闭合性损伤相鉴别。如何准确、及时地判定腹腔内脏器损伤的有无及程度，对于区分腹部症状是否为腹膜后出血引起至关重要。应注意下列情况的鉴别。

1．实质脏器损伤　临床表现以内出血为主，如脏器破裂伤及大血管或裂口大而深时，出血迅速、量大，病人就诊时多已处于严重的失血性休克状态。因血液较胆液、胃肠液等对腹膜的刺激性小，故腹肌紧张与反跳痛的程度均较空腔脏器破裂者反应轻。病人表现为贫血貌，四肢湿冷，口渴，脉快而微弱，血压下降。出血量超过500ml时，腹部可出现移动性浊音，穿刺可抽出不凝血。X线检查无游离气体。部分肝、脾损伤可见阴影增大，同侧膈肌升高，活动度减弱。血红蛋白及红细胞数明显下降，白细胞总数及分类亦可出现升高现象。重复检查血红蛋白及红细胞计数，观察其变化，往往可提供诊断依据。

2．空腔脏器损伤　胃肠道内容物流入腹腔常引起感染，临床表现以急性腹膜炎为主。伤后即出现剧烈的持续性腹痛并伴有恶心、呕吐、腹肌紧张，腹部明显压痛和反跳痛，肠鸣音减弱或消失。腹痛的程度和范围，可视伤情的轻重和胃肠内容物流入腹腔的多少，以及受伤至就诊时间的长短而不同。数个脏器或同一脏器数处破裂，大量胃肠道内容物或胆液进入腹腔，受伤后已超过4h以上者，往往表现为全腹部疼痛，即形成弥漫性腹膜炎。如仅某一脏器破裂，且裂口不大或空腹受伤，受伤至就诊间隔时间短，腹腔污染不严重，则表现为局限性腹膜炎的征象。腹痛、腹肌紧张与反跳痛仅限于破裂脏器周围，且腹痛的程度也较前者轻。部分病人可因腹腔内的游离气体，肝浊音界缩小或消失，X线检查可明确诊断。腹腔积液时腹部有移动性浊音，腹腔穿刺可获阳性结果。实验室检查可见白细胞总数增加，中性粒细胞数升高，合并有内出血者则血红蛋白、红细胞计数均下降。

3．腹部实质及空腔脏器联合损伤　病情多严重而复杂，以出血为主者，腹膜炎征象可不显著；以空腔脏器破裂为主者，则往往掩盖出血征象，故对这类病人更应仔细分析病情及体检。在病情允许的情况下，可短时间观察，重复检查血象、X线透视及腹腔穿刺，以期尽快做出相应的治疗措施。如病情不允许观察，且已基本判定有内脏损伤者，应果断地剖腹探查。剖腹后依具体情况处理。否则，一味观察，犹豫不定则延误抢救时机。

【治疗】　治疗原则取决于腹腔内脏器是否有合并性损伤，血肿前面腹膜是否完整及血肿所在部位。血肿属于稳定型、扩展型，还是搏动型。腹膜后出血的治疗，是否需要手术，要不要切开后腹膜应具体情况具体分析后决定。

有休克者首先抗休克治疗，尽早使用抗生素，因血肿易感染，腹膜后间隙内疏松结缔组织易于感染扩散。输血、输液途径应取上腔静脉系统，如上肢、颈部或锁骨下静脉，不宜穿刺下肢静脉，以免术中游离、翻转肝脏或压迫出血的裂口时，下腔静脉受压，或因大血管伤而需阻断下腔静脉进行修补时影响输液效果。

1．非手术治疗　腹膜后血肿是严重腹内脏器损伤及骨盆骨折的并发症，病情复杂，大多需手术处理。以下情况可采取非手术治疗。

（1）适应证：①病人全身情况较好、血流动力学稳定、临床各项检查后估计腹膜后出血量少，经输液输血后病情稳定且逐步好转者；②单纯骨盆骨折合并腹膜后血肿而无大血管和内脏损伤者；③经静脉肾排泄性造影、B超、CT检查证实仅为肾挫伤者，腹穿仅抽出少许淡血性液体，无血流动力学改变且排除了腹内脏器损伤者。

（2）治疗措施：①严密观察血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征变化，并参考骨折的解剖部位、损伤的轻重程度，综合估计内出血量。②输血、输液抗休克治疗，维持水、电解质平衡。近年抗休克治疗多采用“VIP”程序，即V（ventilation）：保持呼吸道通畅；I（infusion）；快速、足量补液，按3∶1比例补充晶体液及全血，禁单用葡萄糖溶液，补液总量可达估计失血量的3～4倍；P（pulsation）：维持血压及重要器官的功能，控制显性大出血。应用“VIP”程序大大提高了危重多发伤、复合伤病人的抢救成功率。③预防性应用抗生素。④禁食，胃肠减压。⑤诊断未明时，禁用镇痛药物。⑥预防和治疗呼吸、泌尿等系统并发症。

2．手术治疗

（1）适应证：腹膜后出血考虑来自腹膜后大中血管伤者如腹主动脉、下腔静脉、髂血管伤等；腹膜后出血考虑来自胰、十二指肠、肾破裂等腹膜后实质脏器或空腔脏器的损伤者；腹膜后出血合并有肝、脾、子宫等腹内实质脏器损伤者；腹膜后出血合并结肠、小肠等空腔脏器的损伤者；骨盆骨折或腹内损伤引起持续性失血者；腹部钝性伤后有明显的失血性休克或腹膜炎体征；穿透伤所致的腹膜后血肿；严密观察病情，输血、补充水电解质维持体液平衡等治疗，若血压仍不稳定且有脏器损伤破裂时，宜行手术治疗。

（2）手术方式：手术中根据不同部位伤决定手术方式。骨盆骨折并有腹膜后大出血者，有时可结扎双侧髂内动脉以控制出血，也可采用选择性髂内动脉插管注入明胶海绵栓塞动脉。对疑有内脏损伤者，应做剖腹探查，并注意有无腹内及腹膜后器官的多发性损伤。如发现腹膜后出血并有积气、黄染，应想到十二指肠损伤的可能，并采取相应的措施。

（3）手术探查要点

①上腹部的腹膜后血肿需积极切开探查，此区域的腹膜后器官主要有十二指肠降部和横部、胰腺、腹主动脉、下腔静脉。常见的是十二指肠和胰腺损伤，应做Kocher切口探查胰头和十二指肠降部，切开Trirtz′s韧带探查十二指肠横部和升部，切开胃结肠韧带探查胰体尾，如发现胰腺损伤应注意是否伤及主、副胰管。如为胰头部断裂伤，则结扎头侧主胰管断端，缝合腺体断端，胰尾侧断端与空肠行胰－空肠ROUX－y吻合术。如为胰腺体尾部断裂伤，结扎头侧胰管断端，缝合其断面并切除胰腺体尾侧腺体，术后腹腔内应放置双腔管负压引流。

②对双肾区腹膜后血肿切开应持谨慎态度。对血肿稳定，张力小，无搏动，无震颤，无大量血尿，表明肾挫伤不严重，无需切开探查。但对有搏动血肿应切开探查。

③盆腔的腹膜后血肿，其多数为骨盆骨折而引起的出血，损伤内脏的机会少。血肿主要由骨盆壁静脉丛、盆腔血管损伤及骨折创面出血所致。血肿达到一定张力后可压迫上述血管止血，不宜做血肿切开探查，否则可引起难以控制的腹膜后广泛性出血、渗血。但对伴有脏器损伤的盆腔腹膜后血肿必须探查。

④探查腹膜后血肿，要在保证有充足血源、有效输血和补液的前提下进行，应千方百计探查损伤部位和寻找出血来源，如遇凶猛出血，要进行有效止血，而不是盲目用纱布填塞，草率关腹。

⑤大血管损伤性腹膜后血肿，在探查血肿前应做好充分准备，包括输血、血管阻断和修复吻合等。为了良好的显露，可沿左侧结肠旁沟无血管区切开侧腹膜，将降结肠、脾、胃、胰体尾部及左肾一并向右侧翻起。采用胸腹联合切口，可良好显露降主动脉下端和肾以上的主动脉。迅速探明血管损伤情况后，阻断裂口近远端的血流，进行修补。如主动脉壁缺损无法修补，宜行血管移植。下腔静脉单纯裂伤可予缝合修补。若缺损较大，尤其是肾静脉水平以上的损伤，宜用血管补片修复。如下腔静脉损伤广泛，上述方法不适用，可行血管移植或下腔静脉结扎。位于肾静脉水平以下的严重损伤或伴有复合伤者，多主张下腔静脉结扎，既能达到止血，又可预防肺梗死。而位于肾静脉水平以上的则不宜采用结扎的方法，因结扎这一部位的下腔静脉，常可引起致命的后果。

（4）关于腹膜后血肿切开时机的选择：对于开放性腹内脏器损伤的腹膜后血肿患者，大多数能够及时手术，而对闭合性腹膜后血肿的处理则意见不一，认为腹膜后血肿主要是腹膜后小血管损伤出血或盆壁静脉丛、盆腔小动脉出血形成，完整的后腹膜对血肿可以起到压迫止血作用，一旦切开探查，会导致无法控制的大出血，增加病死率。另外，完整的后腹膜还可减少可能存在与腹腔内感染源有关的污染。因腹膜后间隙疏松，一旦感染，扩展迅速，病死率高。但选择手术探查与观察治疗有时是极其困难的。我们认为腹膜后血肿切开时机的选择应注意以下几方面：①开放性腹部损伤并腹膜后血肿要切开探查，尤其腹部贯通伤。②闭合性无内脏损伤的腹膜后血肿，复苏后循环状态稳定者则宜观察。③有腹腔内脏器损伤而后腹膜完整的，生命体征稳定者应尽量避免切开后腹膜进行探查。④骨盆区的腹膜后血肿，肾挫裂伤或可能为腹膜后小血管出血引起的腹膜后血肿应尽量避免探查。如系搏动性血肿，应手术探查止血。难以找到出血源时结扎髂内动、静脉，有时可以奏效。必要时行术中血管造影，帮助寻找出血源。⑤由胰腺损伤、十二指肠损伤、腹膜后较大血管损伤、较严重的肾损伤所致中央区腹膜后血肿，需积极手术治疗。⑥有严重休克又排除其他脏器损伤者，经充分补充血容量无好转者也应及时切开探查腹膜后。⑦有条件时可密切观察或定期复查CT后决定是否手术探查。

（5）关于切开腹膜的不同观点：腹膜后血肿剖腹探查未见腹内脏器伤者，是否切开后腹膜有不同观点，但如血流动力学稳定，无腹内脏器伤发现，腹膜后血肿不大，又无进行性增大，可以除外血管和腹膜后器官伤者可不切开后腹膜。但如血流动力学不稳定，应切开后腹膜寻找腹膜后出血原因。仔细探查，寻找出血点，彻底止血，确定无进一步出血后，关腹。

【经验教训】　腹膜后出血常由腹内脏器损伤引起。腹腔穿刺液及血淀粉酶的升高是诊断胰腺损伤较直接的方法。对于初步诊断考虑为：创伤性腹膜后出血，胰腺损伤，有明显腹膜刺激征者，需积极地进行手术探查。病例1的成功经验就在于①术前仔细查体。②术中对后腹膜血肿的仔细探查。③对胰腺损伤合并腹膜后出血的正确判断和正确的手术处理。

腹膜后间隙是一个潜在的腔隙，此间隙结缔组织疏松，其内的创伤性血肿可能很小，也可以迅速扩展，积血量可达数千毫升。腹部大血管创伤多数患者病情迅速恶化，出血凶猛、量大，病人很快就处于严重的失血性休克状态，不允许进行全面检查，只有抗休克的同时，立即手术止血，才能控制休克的发展，挽救患者的生命。病例2的成功经验就在于①快速诊断，迅速手术。术前血源准备充分，备有人工血管。②正确的手术处理。术中迅速切开后腹膜，控制腹主动脉和远侧髂动脉，对损伤大血管手术修复。③手术后的抗休克等综合治疗。

（袁时芳）

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