出血多少会导致休克

流行性出血热又称肾综合征出血热，是由汉坦病毒引起的以啮齿类动物为主要感染源的自然疫源性疾病，临床特征主要有发热、出血、低血压休克和肾脏损害。本病疫区主要集中在亚欧部分国家，疫源地则遍布于世界五大洲70个国家。

流行性出血热基本的病理生理改变为全身微血管的损伤，全身小动脉、小静脉和毛细血管高度扩张淤血，血管壁变性坏死，轻者血管内皮细胞肿胀变性，重者血管壁可呈网状改变，甚至发生纤维蛋白样坏死，小静脉和毛细血管内有血栓形成。近年有学者应用半薄切片和电子显微镜观察，显示本病时各器官组织的毛细血管和微血管均有明显改变，血管极度扩张淤血，血管内皮细胞肿胀和变扁，胞质线粒体和内质网泡状改变，细胞间连结局部性分离，有时内皮细胞伸出许多胞质突起。有些内皮细胞解体、脱落以至消失，胶原纤维突入管腔，部分微血管水肿，结构破坏，淋巴样细胞浸润，平滑肌细胞原纤维分解和块状凝聚，血管周围胶原性纤维均质化。微血管内可见血小板及纤维素凝集。各脏器的微血管和毛细血管改变非常显著，其中以肾髓质、小肠、心肌、肝脏的毛细血管损伤最为严重。

【临床表现】　潜伏期7～46d，一般为2周左右。典型病例表现有发热、出血和肾脏损害三类主要症状及发热、低血压休克、少尿、多尿和恢复期5个时期。非典型和轻症病人临床表现差异较大，可无出血和（或）肾脏损害，五期经过可不明显。重症病人五期中前二、三期可以重叠。

1．发热期　起病急，主要表现为感染中毒症状、毛细血管和小血管中毒症及肾脏损伤的症状体征。

（1）感染中毒症状：畏寒、寒战、高热，体温39～40℃，以弛张热、稽留热和不规则热为多，一般持续4～7d。伴头痛、腰痛、眼眶痛（三痛）及全身四肢关节酸痛，困乏无力。食欲减退，重者有恶心、呕吐、呃逆等消化道症状。部分患者有腹痛、腹泻，腹痛剧烈者可出现腹肌紧张、腹部压痛和反跳痛，易误诊为外科急腹症。少数病人尚可出现兴奋、谵妄、烦躁不安和嗜睡等神经精神症状。

（2）充血和出血：于第2～3病日，半数病人眼球结膜及颜面部、颈部和上胸部皮肤出现显著的潮红充血（三红），似酒醉貌。黏膜出血多在软腭及眼球结膜，前者多为网状、点状或为出血斑，后者多为点状或斑片状出血。皮肤出血好发于双侧腋下及前胸及背部，多为出血点或搔抓样、条索样出血斑点。病人早期束臂试验可呈阳性。重症患者有鼻出血、咯血、呕血、便血及血尿等。

（3）渗出与水肿：水肿多见于球结膜，为本病早期特有的表现。轻者眼球转动时球结膜似涟漪波纹，中度水肿球结膜呈水泡状，重度水肿可突出于眼裂平面。中重度球结膜水肿常伴有眼睑和颜面部水肿，甚至出现渗出性腹水，提示毛细血管和小血管损伤严重，发生低血压休克的可能性较大。

（4）肾脏损害：病后2～4d即可出现，表现为蛋白尿、血尿和少尿倾向，有时尿中可排出膜状物。

2．低血压休克期　发热4～6d后，体温徐退或骤退，其他症状反而加重，部分病人出现低血压或休克。持续时间数小时至数日不等。低血压休克主要表现为：①血压下降与脉搏增快，可出现脉搏细速或扪不清，浅表静脉塌陷，伴呼吸浅快。②面色与口唇苍白或发绀，肢端发凉，皮肤发花。③意识障碍初为烦躁不安，辗转不宁，继之可出现谵妄、嗜睡、昏睡、昏迷。④少尿或无尿。⑤中心静脉压降低。当休克持续超过24h可并发心、肝、脑、肺和肾等重要脏器的衰竭或功能障碍，可视为“难治性休克”，预后很差。

3．少尿期　本期与低血压休克期常无明显界限，两期可重叠发生或完全缺如。24h尿量在500～1000ml为少尿倾向，＜500ml为少尿，＜50ml为无尿。少尿期为本病的极期。

少尿期一般出现于5～8病日，持续时间3～5d，长者可达2周以上。主要表现不同程度的尿毒症、酸中毒和水电解质平衡失调。临床可见厌食、恶心、呕吐、腹胀、口干舌燥，常出现顽固性呃逆。神经精神症状（主要为肾性脑病）有头晕、头痛、嗜睡、烦躁、谵妄以至抽搐、昏迷。皮肤、黏膜出血加重，伴呕血、咯血、便血和血尿；酸中毒可使呼吸加快。水钠潴留使组织水肿加重，呈现颜面四肢水肿。伴高血容量综合征者面容胀满、体表静脉充盈怒张、脉洪大、血压增高、脉压差增大、心音亢进及血液稀释，甚至发生心力衰竭、肺水肿和脑水肿。少尿期持续时间较长者多伴有不同程度的贫血和高血压。

4．多尿期　由于肾小管回吸收功能的恢复迟于肾小球滤过功能的修复，少尿期后尿量逐渐增多进入多尿期。尿量多于500～2　000ml增尿阶段称为移行期。尿量超过3　000ml／d为多尿，多者尿量可达5　000～10　000ml／d。本期多出现于第9～14病日，大多持续1～2周，少数可长达数月之久。轻症病人可无低血压休克和少尿期而直接进入多尿期，极少数病人特别是家鼠型病人可无多尿期。

5．恢复期　多数病人病后第3～4周开始恢复。尿量减至2　000ml／d左右。肾脏的尿浓缩稀释功能渐好转，精神、食欲和体力逐渐恢复。但少数重症病人恢复时间较长，需1～3个月或更长，病人仍感衰竭、无力、头晕、头痛、食欲缺乏和腰痛，并有持续多尿及夜尿增多等。

家鼠型出血热临床表现较轻，发热期较短，腰痛、眼眶痛及球结膜水肿多不明显，低血压休克及肾脏损害轻或无，五期经过多不全，合并症少，病死率多在1%以下。

小儿出血热起病多急剧，热型不规则，热度较高。全身中毒症状轻，可出现脑膜刺激症状；消化道症状明显；缺乏典型的“三红”，头痛、腹痛为主，较少出血倾向和低血压休克，肾脏损害轻，病死率低。

老年出血热临床表现不典型，中低热多，少数无明显发热。低血压休克出现早、发生率高。肾脏损害严重、少尿及尿闭发生率高。常合并消化道大出血、肺水肿、肺部感染和中枢神经系统合并症。重型及危重型病例多，病死率高。

6．并发症　腔道大出血、颅内出血、心力衰竭、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征和继发感染是本病常见的并发症。胃肠道大出血可导致休克危及生命；呼吸道大出血可产生循环呼吸骤停；颅内出血可引起抽搐、昏迷。心力衰竭、肺水肿和ARDS，多发生于休克期和少尿期高血容量阶段，预后不佳。少尿期和多尿早期易并发肺炎、尿路感染、脓毒症等，常加重病情，造成死亡。

【诊断】

1．流行地区、流行季节　疫区旅居史或可疑传染源接触史。

2．特征性临床表现　如“三痛”、“三红”和肾损害、出血。患者热退后症状反而加重，是与其他感染性疾病不同的特点，有助于诊断。

3．实验室检查

（1）一般实验室检查：血象白细胞总数增高，分类中淋巴细胞增多，并有异常淋巴细胞，血小板减少，尿蛋白阳性等均有助于诊断。

（2）血清学检查：是确诊本病的重要方法。用间接免疫荧光试验、酶联免疫吸附试验等可检测特异性IgM或IgG抗体，IgM阳性可做早期诊断。IgG抗体于发病早期和恢复期两次血清效价递增4倍以上，有诊断价值。从病人血液或尿中分离到病毒或检出病毒抗原也可确诊。采用多聚酶链反应（PCR）直接检测病毒抗原，特异性强、敏感性高。

【鉴别诊断】

1．发热期应与上呼吸道感染、脓毒症、急性胃肠炎、斑疹伤寒等鉴别；少尿期则与急性肾炎及其他原因引起的急性肾衰竭相鉴别；出血明显者需考虑与溃疡病出血、血小板减少性紫癜和其他原因所致DIC鉴别；腹痛为主者应与外科急腹症鉴别。

2．出血热导致的腹痛，疼痛的部位不定，有全腹痛、上腹痛、两侧上腹痛、脐周痛、侧腹痛或两侧下腹痛，可表现为阵发痛、持续痛、扭转样痛，甚至绞痛，常伴有发热、恶心、呕吐等症状。腹部体征可有腹肌紧张、压痛和反跳痛。少数可因腹腔内渗出或出血，而出现腹水征，腹腔穿刺可抽出渗出液或新鲜血液。这类患者往往被误诊为急腹症，如急性阑尾炎、胃穿孔、急性胰腺炎、胆石症、胆道蛔虫病、内脏破裂、肠梗阻、输尿管结石。如为女性患者，可误诊为宫外孕等收入外科，甚至进行外科手术处理。

【治疗】　目前尚缺乏特效治疗方法，治疗原则为“三早一就地”（早发现、早诊断、早治疗及就地治疗）和综合治疗。早期应用抗病毒治疗，中晚期强调根据不同病期的病理生理变化进行对症治疗，尤其要注意防治休克、出血、感染和肾衰竭。

1．发热期　积极支持疗法及抗病毒治疗，改善中毒症状和预防DIC。

（1）支持治疗：早期应卧床休息。高热量、高维生素半流饮食。补充足够的液体和电解质。每日输液应以等渗和盐液为主，疗程3～4d。高热时物理降温为主。中毒症状重者可给予地塞米松5～10mg／d，连用3～4d，或氢化可的松100～200mg／d静脉滴注。

（2）抗病毒治疗：必须在早期病程5～7d以前病毒血症阶段进行，能有效抑制病毒在细胞内复制，用药越早越好。常用药物为利巴韦林1　000mg／d溶于葡萄糖液中静脉滴注，疗程3～7d。可应用干扰素100万U，肌内注射，1／d，疗程3～5d。两者联合应用具有协同作用。

（3）预防DIC：适当给予低分子右旋糖酐或丹参注射液静脉滴注，以降低血液黏滞性。高热、中毒症状和渗出征严重者，可定期检测凝血时间和部分凝血活酶时间。处于高凝状态时，可给予小剂量肝素抗凝，一般每次0．5～1mg／kg，6～12h1次，缓慢静脉注射。疗程1～3d。

2．低血压休克期　应积极补克血容量，纠正酸中毒和改善微循环功能。

（1）补充血容量：宜早期、快速，液体应晶体液、胶体液结合。以平衡盐为主，胶体溶液常用低分子右旋糖酐、血浆和白蛋白。同时密切观察血压的变化，血压正常后输液仍应维持24h以上。后期血浆外渗减少，输液宜适量，以防发生肺水肿和心力衰竭。

（2）纠正酸中毒：休克时常伴有代谢性酸中毒，主要用5%碳酸氢钠溶液，可根据二氧化碳结合力结果给予补充或每次5ml／kg。

（3）血管活性药物：经积极补液及纠正酸中毒后，血压仍不稳定者可应用血管活性药物，如多巴胺10～20mg／100ml液体静脉滴注，山莨菪碱（654－2）0．3～0．5mg／kg静脉注射。同时也可用地塞米松10～20mg静脉滴注。

3．少尿期　少尿期应稳定内环境，积极利尿，促进肾功能恢复。

（1）稳定内环境：少尿早期应严格区别是肾前性少尿抑或肾性少尿，若尿比重＞1．020，尿钠＜40mmol／L，尿尿素氮与血尿素氮之比＞10∶1应考虑为肾前性少尿，可输入电解质液500～1　000ml，并观察尿量是否增加，或用20%甘露醇125ml静脉注射。观察3h，尿量若＜100ml，则为肾实质损害所致少尿，宣严格控制输入量。每日补液量为前日尿量和呕吐量加500～700ml。可输入高渗葡萄糖及纠正酸中毒。

（2）积极利尿：早期少尿原因是肾间质水肿压迫肾小管，可应用20%甘露醇125ml静脉注射，以减轻肾间质水肿。呋塞米可逐渐增加至每次100～300mg，4～6h1次。可辅以血管扩张药或山莨菪碱（654－2）。

（3）导泻疗法：对缓解尿毒症、高血容量综合征等有较好的效果。常用甘露醇每次25g，每日2～5次，口服。亦可用50%硫酸镁20～40ml口服。以病人出现能耐受的腹泻为宜。

（4）透析疗法：少尿5d以上或无尿2d以上，经利尿等治疗无效；高血钾；高血容量综合征经非手术治疗无效，伴肺水肿、脑水肿及腔道出血者可用此疗法。为肾脏修复和再生争取时间。

4．多尿期　早期治疗同少尿期。后期主要是维持水和电解质平衡，防治继发感染和其他并发症。补充液体和钾盐，以口服为主，静脉为辅，补液量为尿量的3／4，过量的补液将延长多尿期。

5．恢复期　补充营养，逐步恢复工作，出院后休息1～2个月。定期复查肾功能、心电图、肝功能等。

6．并发症的治疗　有出血表现者可静脉输入新鲜血小板或凝血因子，纠正DIC；出现心力衰竭、肺水肿、脑水肿时积极利尿、强心、脱水降颅压；抽搐时予以镇静等。