评审专业组织执行评审

一、评审专业机构特点和类型

评审专业机构是指在卫生行政部门领导下,具体负责医院评审的技术性工作的专门机构,由卫生行政部门组建或是受卫生行政部门委托的适宜第三方机构。目前卫生部医院评审评价项目办公室及各省卫生厅所属的医院评审办或医院协会等评审负责机构发挥着类似功能。

二、评审专业机构职责

(一)确立评审员管理原则

1.根据卫生行政部门要求设立评审专门机构。

2.确定专职、兼职人员负责评审员库的日常管理工作。

3.组建评审员库统筹兼顾评审员的行业和区域分布。

(二)明确评审员准入条件

1.具有高度责任心,能够坚持客观、公正、实事求是的科学态度,认真、诚实、廉洁地履行职责。

2.熟悉医疗卫生有关法律、法规和相关政策,掌握卫生管理和(或)现代医院管理理论,熟悉医院行政管理,担任三级甲等医院院级管理职务至少任职三年以上、中层至少任职五年以上;在本专业或本行业有较深造诣,熟悉本专业或本行业的国内外情况和动态,至少具有副高以上专业技术职称。

3.能够深刻领会医院评审工作内涵,准确把握医院评审标准条款、医院现场评审的方法及相关要求,对医院质量管理具备较强的综合分析能力及一定的医院评审工作经验。

4.身体健康,能够接受派遣外出承担评审工作。

(三)确立评审员库候选人产生方式

1.专家自荐。

2.专家所在单位推荐。

3.卫生行政部门推荐。

4.3名或3名以上同级专家库中的专家推荐。

5.设计统一、标准的医院评审员自荐表或推荐表,报送相应的卫生行政部门。

6.经培训考核合格后获得卫生行政部门聘用,方可承担评审工作,任期四年,期间应参加评审方面的年度继续教育;期满后再经培训考核合格后可获得卫生行政部门继续聘用。

(四)明确评审员享有权利

1.接受卫生行政部门的委托,依法参与医疗机构评审工作,评审意见不受任何单位或个人的干预。

2.按照规定获得参加评审活动的劳务报酬。

3.参与医院评审的有关法律、法规、相关政策及技术性文件的研究工作,提出建议。

4.法律、行政法规规定的其他权利。

(五)明确评审员承担义务

1.发现与被评审医院存在利益关系或其他可能影响公正情形的,应当主动向评审组织申请回避。

2.严格遵守保密规定。

3.对本人提出的评审意见负责。

4.积极配合卫生行政部门开展的周期性评审和不定期重点检查工作。

5.不得承担受评医院咨询评审的相关内容等工作,以免影响评审公平性。

6.省级卫生行政部门规定的其他义务。

7.影响评审工作进行的评审员可给予警告,情节严重的,可随时终止聘任。

8.聘用期间应按要求参加和完成评审方面的年度继续教育学时。

(六)建立并不断完善评审员培训体系

1.建立标准化培训教程。

2.课程设计应涵盖标准解读、相关法律法规、检查流程设计要素(点、部门、人员、记录内容、特殊说明)、相关跨专业知识等。

3.课程内容应包括评审分组原则、评审员数量、信息采集点、数据收集原则、病历抽取原则、评审员工作纪律及职业素质、评审条款判断规则、结果表述规则、最终报告书写规则与格式等。

4.明确评审培训讲义或教案准备要求(表2-4)。

表2-4　培训教程书写模版

课程审核意见:　　　评审培训课程总负责人签字:　　　日期:　　　

5.对不同培训对象行政官员、评审员、双方联络员等确立不同培训内容。

6.对在聘评审员实施年度继续教育(评审方面)学时制。

三、受理医疗机构申请

(一)首次评审(图2-3)

图2-3　首次评审流程

1.新建医院在取得《医疗机构执业许可证》,执业满3年后方可申请首次评审。

2.医院设置级别发生变更的,应当在变更后执业满3年方可按照变更后级别申请首次评审。

3.首次评审医院需提交如下评审申报材料。

(1)医院评审申报书。

(2)医院自评报告:①医院在提交评审申请材料前,应当开展不少于6个月的自评活动,并提供自评报告(附表2-1、附表2-2);②提供医院与科室基本情况表。

(3)申请评审前1年内接受各级卫生行政部门及其他有关部门各种检查,对检查中发现的问题及提出的整改意见是否落实,将问题报告并附上其整改后复查或核查结果或自评结果一并提交。

(4)申请评审前3年内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息。

(5)各省级卫生行政部门根据本辖区有关规定需要提交的其他材料。

(二)申请复审(图2-4)

图2-4　复审流程图

1.医院在前一周期评审中已经获得等级,此次评审所申请级别无变化。

2.距上一周期医院评审周期满4年,医院现有等级证书有效期满前3个月可以向有评审权的卫生行政部门提出评审申请。

3.申请复审医院需提交以下评审材料。

(1)医院评审申报书。

(2)医院自评报告①医院在提交评审申请材料前,应当开展不少于6个月的自评工作,并根据自评工作情况认真填写自评报告(附表2-1、附表2-2);②提供医院与科室基本情况表;③对前一次医院评审中存在的问题与缺陷的整改报告。

(3)评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况。

(4)评审周期间各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息。

(5)省级卫生行政部门规定提交的其他材料。

四、评审工作启动

根据新评审标准组建一支有效的评审员团队是实现现场评审的基本条件,也是评审体系建设的关键因素,更是使评审工作长期可持续开展的保障,尤其是新周期医院评审要求用追踪检查方式重点考核医院过程管理,通过对医疗服务管理链条上的问题及潜在缺陷的观察,判断医院整体管理能力和水平,这种评审方法对评审员的个人能力要求是前所未有的。然而,这种能力的实现必须是通过加大对评审员队伍稳定性的建设和培训力度,没有任何捷径可走。因此,各地评审执行机构应花大力气进行评审员对于标准解读能力、职业素质、评审执行能力及评审所需知识的扩展能力的多方位培训,才能真正满足我们目前所需要的评审要求,为未来培养跨专业、职业评审员队伍奠定基础(图2-5)。

图2-5　评审工作启动流程

(一)资格审核

卫生行政部门对申报评审进行基本资格审核,将合格医院于5个工作日内通知评审执行机构,同时向医院发出评审受理通知。

(二)组建评审小组,完成评审工作

评审机构接到通知后,应当从医院评审员库中抽取专家组建评审小组,在规定时间内完成评审工作。

1.新周期评审标准实施细则和检查方法的要求通过用追踪检查方法将检查重点放在过程管理上,通过对医院管理措施落实及对问题改进情况看医院整体管理。

(1)医院评审中通过追踪检查的方法,发现寻找在医院质量与安全管理系统中的裂缝或破裂处,促进医院在质量与安全管理的持续改进活动。

(2)“追踪检查”是现场评价的基础,运用“追踪检查”方法评价的标准条款至少应达总标准条款≥50%,重点是第二、三、四、五章各节标准的评价,主要内容是包括以下3点。①结合使用医院评审申请书中所提供的相关信息;②追踪一定数量患者通过医院整个诊疗服务过程的体验;③检查诊疗服务流程中一个或多个环节及在环节衔接处的表现。

2.截至目前,我国评审员无论是从体系建设还是人员培训上,都远远不能完全满足新的评审标准的要求,尤其是评审员跨专业检查的能力上,如让医疗管理者查护理或院感或药事等,还有相当的距离,这种距离需要进行长时间、系统培训才能达到。因此,完全随机抽取评审员而不考虑其专业背景目前在我国还行不通,在组建评审员库时应相对地考虑管理、医疗、护理、院感及药事等专业评审员。

3.根据已有的实践体会,目前检查中如果对一所1000～2000张床位的综合医院进行检查,组建由管理、医疗、护理、院感、药事等专业10～12位评审员,利用4～5天的检查时间(含检查前集训及资料审核时间),是可以完成现场检查任务的。可将多个专业组合成若干小组的模式,例如临床方面:医+护+院感,或医+护+药事组合,现场评审时可具有较强综合协调与深层洞察力,避免评审重复活动。

4.提高评审员现场工作能力和对标准依从性,达到具有跨专业能力、实现规范的追踪检查要求的评审员需要,固定评审员是前提,加强培训、建立有效的考核激励机制是可持续发展的保障。

(三)评审机构准备评审所需的书面评价资料

1.医院评审申请材料。

2.医院根据本辖区的评审实施细则所进行的自评报告(纸质版和电子版),所有A项目均应有证据支持(数据或事例,如为持续改进活动至少要有连续一年或12个月动态指标观测指标支持)。

3.提供各级卫生行政部门各类不定期重点评价内容一览表(含专科评价、技术评估,地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价)。

(1)医院存在问题及改进建议。

(2)评审申请前12个月(不含评审当月)的资料。

4.医院基本情况表。

(1)医院贯彻标准每章每节的基本情况。

(2)科室部门贯彻标准基本情况。

5.医院评审现场备用资料。

(1)医院组织管理结构图。

(2)病区示意图。

(3)医院执业许可。

(4)医院前一日住院病人一览表。

(5)当日手术安排表(含住院手术室和门诊小手术室)。

(6)反映医院管理、医疗质量管理计划与监控等相关资料。

(7)对各级卫生行政部门不定期重点评价整改意见落实及效果(包括专科评价、技术评估,地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价)。

6.评审员现场评审用表。

7.回收资料项目表。

8.省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。

(四)报送上级卫生行政部门

卫生行政部门应当在每年2月底前将上一年度评审的医院名单、评价结论、评审工作总结及本年度评审工作计划报送上级卫生行政部门。

五、评审工作原则

(一)回避原则

1.评审员与被评审医院有利害关系,可能影响评审公正性的,应当主动提出回避申请。

2.医院也可向卫生行政部门提出对评审员的回避申请。

3.评审员的回避由卫生行政部门决定。

(二)工作原则

1.不准复印或备份检查结论内容或采集其他数据信息。

2.不准向医院索要与评审内容无关的资料和信息。

3.不得以任何不正当方式干涉专家对条款判断和书面结论意见。

(三)保密原则

1.对访谈中所涉及有关医院或个人信息不得以任何形式向任何评审组织以外任何人讨论、议论或评价。

2.不在医院任何非指定地点讨论与评审结论或评审意见及内容相关事宜。

3.任何评审结论、评审意见或建议除以书面形式报告给卫生行政部门外,不得向任何医院(包括自己所在医院)或个人泄露。

4.为保护医院信息隐私权,对医院为检查所提供的资料,均应交院评审组组长,仅供后期分析与复查之用,检查人员均不应拍照、录音、复印、拷贝留作自用或发布。

5.评审员行为接受受评单位监督。

六、医院评审执行程序

(一)医院周期性评审、不定期重点评价组成医院综合性评审

1.医院周期性评审为综合评审,各省可根据本辖区情况确定各部分权重,至少由4部分组成:①医院书面评价;②医疗信息统计评价;③现场评价;④社会评价。

2.不定期重点评价。①具体内容与办法由省级卫生行政部门规定。②评审周期内,卫生行政部门应当组织对医院的管理、专科技术水平等进行不定期重点评价,分值应当不低于下次周期性评审总分的30%。

(二)医院书面评价

卫生行政部门在确定对医院实施现场评审前医院所提交的所有申报资料,书面评价符合要求后,方可进行现场评审。

1.申请书附件:医院基本运行情况,包括医院诊疗科目设置、人员结构、设施设备以及运行基本情况等内容。

2.医院自我评价工作报告,即医院在开自我评价之前与6个月之后达到各章节标准的情况,持续改进的时间不少于6个月。

(三)医疗信息统计评价

医疗信息统计评价应在进入医院现场评审前完成后,方可进行现场评审。

1.评审前两年,各年度出院患者病案首页等诊疗信息,提取医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标。

2.对医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标(详见评审标准实施细则中第七章)进行评价医院绩效。

3.利用疾病诊断相关分组(DRGs)等方法评价医院绩效[调取评审前24个月(不含评审当月)]。

4.省级卫生行政部门规定的其他相关统计评价内容和项目。

(四)现场评价内容

1.评价医院信息系统对已经提取上报的“医疗信息”的可溯源性与可靠性。

2.评价医院对“医院评审标准及其细则”的遵从情况。

3.医院围绕以病人为中心所开展的各项工作的科学性、整体性、合理性和协调性的情况,并对质量持续改进实效性进行现场核查。

4.根据当年国家对公立医院改革相关工作要求,现场核对相关工作的开展情况。

5.省级卫生行政部门根据本辖区特点所规定的其他检查内容或实施细则中高于卫生部评审实施细则部分条款。

(五)社会评价内容

1.地方政府开展的医疗机构行风评议结果。

2.卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构所开展的患者满意度调查结果。

3.省级卫生行政部门在评审年度内所开展的行风、服务满意度等相关内容检查结果。

七、医院评审现场实施

(一)明确评审组织者和医院责任与任务

1.评审员接待(交通、食宿、通讯、网络、办公地点及办公用品等)。

2.评审相关资料提供(医院上报资料、备查资料等)。

(二)明确评审流程及评审员职责

1.明确评审工作内容(分组原则、信息采集点及原则、病历抽取原则、评审员纪律、注意事项、评审条款评价规则、结果表述规则)。

2.统一评价标准、表述标准、提问标准、处理特例问题方式等评审相关问题。

3.确定各项目评审组长(有2次以上评审经历、参加过卫生行政部门系统培训、对评审标准能够准确理解、有较好的团队工作能力、能使用计算机书写报告者)职责及评审终结报告书写模式。

4.卫生行政部门或评审组织应设一名全程参与的联络员,负责汇总、协调、整理各评审组长所提供的信息,并形成书面评审综合报告,经各评审组织签字确认后提交给评审组织。

(三)现场评审医院对评审标准及其细则遵从情况的依据

1.评审员对院长、员工和患者的访谈和其他口头获得的信息。

2.评审员现场观察患者接受医疗服务的流程。

3.医院提供的规章制度、程序、诊疗规范等文件。

4.作为评审过程一部分的自我评估结果。

(四)现场评审检查方法选择

选择标准中所列的跨学科诊疗(急诊、高危、恶性肿瘤)病例,并应涉及手术麻醉、危重病医学、医院感染控制、用药管理等医院运行中高风险的流程与功能的案例,按照标准要求进行检查。

1.运用获得的相关信息,追踪病人在接受诊疗服务的过程。

2.评价诊疗服务过程中可涉及科室(或)部门之间相互关系与履行职责的情况。

3.各相关环节的保持服务连续的表现,重点各科室(或)部门之间相互合作与协调的情况。

4.发现各相关环节中潜在的问题。

(五)明确现场评价比例及评价原则

1.检查条款抽查比例。

2.C、B、A条款评价原则。

3.特殊项目处理原则。

4.对A条款中有质量持续改进要求的项目,至少要提供持续改进有效果且达到稳定效果6个月以上的信息(数据或实例,如果是数据要提供一年或12个月动态观测指标)。

(六)现场评价报告

1.各省级卫生行政部门统一设计出规范的现场评价报告。

2.评价报告内容至少包括以下内容。

(1)评价条款数量,C、B、A条款最后所占比例。

(2)对D、A(与质量持续改进效果相关)条款要说明。

(3)工作流程、现场核查信息采集点、访谈人员数量及分布。

3.现场评价仅仅作为评审结论的一部分,其权重应根据各省医院评审具体情况决定。

4.现场评价报告有各个组长和评审员核对后,所有评审员签字,提交评审组织指定联络员,由联络员负责总体排序、装订等相关资料整合。

5.现场评价不给予任何评审结论,各省根据辖区管理需求对评审中发现的严重问题可进行有针对性高层反馈。

6.对现场审核过程中出现的问题,如果影响结果判定时可及时与陪同人员进行沟通,以保证对条款判定准确性。

八、评审档案

1.医院评审组织按照档案管理相关规定负责制定评审档案管理相关规定。

2.评审组织在医院评审工作过程提交的各类原始资料(包括电子文档)应妥善保管,以备查询,存档保存至少二个评审周期。

第一章　坚持医院公益性

标准条款自我评价报告用表:第一节、医院设置、功能和任务

附表2-1　标准条款自我评价报告用表(格式)

第二章　医院服务

核心标准条款自我评价报用表:第三节急诊绿色通道管理

附表2-2　核心标准条款自我评价报告用表(格式)

(陈　虎　李　岩)

参考文献

[1]吴少玮,方鹏骞.企业医院员工对企业医院转制的满意度分析.医学与社会,2009(08):27-28.

[2]高玉萍.企业员工满意度管理研究——以山东小鸭集团为例,天津大学,2005.

[3]刘文利,李艳玲.基于人性化管理理念的医院员工满意度研究.中国卫生质量管理,2007(06):29-32.

[4]修文荣.零售企业人力资源管理绩效评价模型研究——以杭州零售企业为例,浙江工商大学,2007.

[5]吴晓.论员工满意度与国企管理水平的提高.西安文理学院学报(社会科学版),2010,13(2):111-112.

[6]赵莉丽,李道苹.提高公立医院员工满意度的策略研究.医学与社会,2006(11):55-56.

[7]陈敏章.在1987年全国医政工作会议上的讲话.