药事和药物使用管理

药事和药物临床应用管理,是指医院临床预防、诊断和治疗用药全过程的管理,包括向病人提供药物治疗的系统和流程。遵循安全、有效、经济的用药原则,促进药物的合理使用,保护病人的用药权益,医院应当逐步建立医学、药学、护理学等多专业技术联合诊疗的制度与程序,充分体现三级医院在实施抗菌药物合理使用、临床路径、单病种质量控制、肿瘤化疗等诊疗活动中的药事和药物临床应用服务层次与整体实力。

一、相关评审标准及实施细则

(三级综合医院评审标准2011年版)

(三级综合医院评审标准实施细则2011年版)

(一)主要标准1:第四章第十四节药事和药物使用管理与持续改进

(一)医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求;建立与完善医院药事管理组织。

(二)经医院合理遴选的药品有适宜的贮备,并能有效控制药品质量,随时可供临床使用。

(三)正确、安全地贮存药品;药品调剂、制剂配制及临床静脉用药调配符合相关规定,保证在安全、清洁或洁净的环境中进行。

(四)有相关规章制度和程序,规范处方(用药医嘱)开具、抄录、审核、调配、核发、用药交代和监测等行为。

(五)医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求,合理使用药品,并有监督机制。

(六)医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》,优先合理使用基本药物,并有相应监督考评机制。

(七)有药物安全性监测管理制度,观察用药过程,监测用药效果,按照规定报告药物不良反应,并将不良反应记录在病历中。

(八)配备临床药师,参与临床药物治疗,提供用药咨询服务,促进合理用药。

(九)科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队,能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标,落实全面质量管理与改进制度,定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。

(二)主要标准2:第三章第五节　特殊药物的管理,提高用药安全

(一)高浓度电解质、易混淆(听似、看似)药品有严格的贮存与使用要求,并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。

(二)处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序,并由转抄和执行者签名确认。

(三)相关标准条款:主要有以下内容,但不限于此

第一章

1.2.5　按照《国家基本药物临床应用指南》《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定,规范医师处方行为,确保基本药物得到优先合理使用。

第二章

2.5.1　有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施,严格服务收费管理,减少患者医药费用预付,方便患者就医。

2.6.1　医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。

2.7.1　贯彻落实《医院投诉管理办法(试行)》,实行“首诉负责制”,设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉,及时处理并答复投诉人。

第三章

3.1.2　在诊疗活动中,严格执行“查对制度”,至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份,确保对正确的患者实施正确的操作。

3.9.1　有主动报告医疗安全(不良)事件的制度与可执行的工作流程,并让医务人员充分了解。

3.10.2　主动邀请患者参与医疗安全活动,如身份识别、手术部位确认、药物使用等。

第四章

4.4.1　医院将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目,规范临床诊疗行为的重要内容之一;有开展工作所必要的组织体系与明确的职责,建立部门协调机制。

4.4.3　在医院信息系统中建立实时监测平台,监控临床路径应用与变异情况。

4.5.2　根据现有医疗资源,按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径,规范诊疗行为;用单病种过程质量等质控指标,监控临床诊疗质量;对疑难危重患者、恶性肿瘤患者,实施多学科综合诊疗,为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。

4.8.4　实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”,建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范,需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费,保障患者获得连贯医疗服务。

4.11.3　医院根据医疗资源情况设置中药房与中药煎药室,应当符合卫生部《医院中药房基本标准》《医疗机构中药煎药室管理规范》等的要求。

4.20.5　有多重耐药菌(MDR)医院感染控制管理的规范与程序,实施监管与改进活动。

第五章

5.3.6　遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、给药等护理服务,及时观察、了解患者用药和治疗反应。

5.4.4　有护理风险防范措施,如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。

6.4.2　有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系,建立专业技术档案。

(四)相关质量监控指标:主要有以下内容,但不限于此

第七章第五节　合理用药监测指标

(一)抗菌药物处方数/每百张门诊处方(%)。

(二)注射剂处方数/每百张门诊处方(%)

(三)药费收入占医疗总收入比重(%)

(四)抗菌药物占西药出库总金额比重(%)

二、目　的

1.按照医院评审标准与条款要素、方法进行评价与审核。

2.医院将卫生部2011年抗菌药临床应专项整治指标的要求纳入医院药事管理与药物治疗的重点工作。

3.医院在药事和药物临床应用管理中的优势项目(领域)或亮点。

4.医院在临床治疗、预防用药的全过程中存在的薄弱环节,并确定其对医疗质量和医疗安全的影响。

5.提出今后的改进措施与建议。

三、医院参与者

医院选择药事和药物临床应用管理系统追踪评价活动的员工,应熟知医院药品管理与使用的流程,包括从药品的选择、贮存、处方、审核、配置、发送、给药到给药后的疗效监测。建议由下列人员参与可能比较适宜,不限于以下人员。

1.负责医院药事和药物临床应用管理的院领导、职能部门与药剂科领导。

2.直接与药品管理流程相关的临床医护人员,如医生、护士、治疗师、营养师或其他员工。

3.有药品选择和监测的专业知识,如药剂师或临床药师。

4.负责对员工和病人进行药品安全知识教育的药师。

5.临床医师、护师中对普通与特定患者的药物治疗有独特观点的人员。

6.负责实施“药品质量与安全管理”方案的相关人员,了解有关药品质量与安全管理绩效改进活动的实施情况。如抗菌药物临床应用和分级管理、药品不良反应与药害事件监测等。

7.病原学与抗菌药物检测实验室工作人员。

8.参与输液泵、注射泵的安全使用,与维护有关的员工。

为了促进和有利于内审员/或评审员/或评审员与医院之间交流意见,医院应选择合适的人员、不宜人员太少,至少是上述所列1、2、3、6项范围的人员,包括参与药事和药物临床应用管理系统追踪讨论小组成员,也可以根据检查内容变换部分人员。

在药事和药物临床应用管理系统追踪评价活动的过程中,还涉及与药品管理流程相关的科室与部门,可与相关的员工了解有关医院药品管理流程中他/她所承担的岗位职责和角色。

四、检查人员

内审员/或评审员应具有扎实的药事和药物临床应用管理理论知识和实践经验,并熟练掌握评价标准与评价方法,与临床科室医生、护士具有较好的沟通能力与亲和力。可根据需要采用多种形式的组合比较适宜,不限于:

医院药学管理专业内审员/或评审员/或评审员与医疗组内审员/或评审员/或评审员共同担任。

或医院药学管理专业内审员/或评审员/或评审员与护理组内审员/或评审员/或评审员共同担任。

或医院药学管理专业内审员/或评审员/或评审员与管理组内审员/或评审员/或评审员共同担任。

或由多学科的内审员/或评审员/或评审员联合组成小组。

五、重点内容

现状介绍,由分管院长选择在评审前3年中,以某一个药事和药物临床应用质量管理与持续改进的典型案例(如,围术期预防性抗菌药品的分级管理模式与质量改进成效的评价等医院优势项目),用报告展示形式,向评审组成员,解释医院现行的药事和药物临床应用质量管理模式,全面展示医院使用的质量改进方法,在3年中是如何保持药事和药物临床应用管理工作持续改进效果的。

加强抗菌药物临床应用管理,优化抗菌药物临床应用结构,提高抗菌药物临床合理应用水平,规范抗菌药物临床应用,有效遏制细菌耐药;针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题,采取标本兼治的措施加以解决;完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制,促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进。

采用多样化的评价模式进行药事和药物临床应用管理的评价,包含有小组讨论、某种药品的管理追踪评价,从来自于门诊、住院患者的相关信息追踪等。评价医院药事和药物临床应用管理的制度与程序的执行力与到位程度进行个案追踪。有药物治疗方案、药品的选择、贮存、处方与医嘱、审核、调剂与配置、发送、给药到给药后的疗效监测等。

六、小组访谈与讨论

(一)主要访谈与检查药品管理流程和各药品管理流程中的交接点

1.考察医院的药品管理流程。参加小组讨论的员工根据他/她所承担的岗位职责和角色介绍医院药品管理的内容。

2.每一个药品管理流程,讨论以下几点。①你所在的部门与岗位“质量与安全隐患”的“症状”;②你所在的部门与岗位“质量与安全隐患”引起的直接或间接的原因;③你认为“质量与安全隐患”可能的解决方法。

3.考察药品管理制度与流程的连贯性和与其他支持系统制度、流程之间的关系。

4.确定医院药品管理系统潜在的问题及需要实施的改进措施。

5.确定任何要求在随后的追踪检查或其他检查活动中涉及药品管理的内容。

6.在实施临床路径、单病种质量控制、肿瘤化疗等诊疗活动中的药学方面技术与支持服务层次与整体能力。

7.考察科室开展药事和药物临床应用管理方面质量管理与持续改进活动的方式与成效。

(二)落实抗菌药物临床应用专项整治活动方案的情况

1.将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排;明确抗菌药物临床应用管理组织机构,做到层层落实责任制,建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。

2.感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师,在抗菌药物临床应用中如何发挥支撑作用。

3.按照《抗菌药物临床应用指导原则》,是否有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序,并能严格执行。

4.抗菌药物购用品规格数量得到严格控制,逐步下降(品种原则上不超过50种)。

5.对因特殊感染患者治疗需求,需使用本机构采购目录以外抗菌药物的,是否可以启动临时采购程序。

6.抗菌药物使用率和使用强度是否逐步下降,并控制在合理范围内。例如目标是:住院患者抗菌药物使用率不超过60%,门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%;Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%;住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时,Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

7.定期开展抗菌药物临床应用监测与评估,临床微生物标本检测和细菌耐药监测。接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率。

8.落实抗菌药物处方、医嘱实施专项点评点。

9.参加省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网。

10.建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。

七、追踪检查活动

追踪检查活动可以发生在小组访谈与讨论之前或之后。

1.个案追踪检查　可通过使用既往的出院病历或现在住院病历中记载的信息,来评价医院药物临床应用所涉及患者在各个服务单元的服务品质,符合医院标准各条款要素的程度进行评审。

(1)内审员/或评审员与被检查科室指定医师共同审查病历,根据需要可能与其他相关工作人员进行交流。其他与患者照护有关工作人员将随着追踪的扩展而参与。

(2)直接观察患者诊疗过程及患者安全目标的执行力。

(3)观察从医师下达处方与医嘱、至转抄、核对、取药、执行、观察等用药全过程。

(4)观察感染预防和控制过程。

(5)审查诊疗计划制定依据与执行的过程。

(6)观察医疗设备的维护、医疗设备维护工作人员资质和职责。

(7)观察环境对安全的影响、工作人员在减少环境风险中的角色。

(8)在征得患者同意之后,将与其或家庭成员进行单独交流,将集中于诊疗过程,将酌情尝试验证在追踪过程中发现的问题。

(9)重视在急诊科与各临床科室是如何保持患者获得连贯的诊疗服务,并考察该科室的患者转运问题,还可能涉及配套服务项目和其他与被追踪患者相关的医护领域。

(10)讨论数据在医院的使用,包括正在使用的质量改进措施、信息获取、数据应用改进措施、数据发布等。

2.系统追踪检查　可根据小组访谈的内容或是对患者个案追踪的过程(如严重感染、有严重用药错误、有严重药物不良反应的,肿瘤化疗与肠外营养,实施临床路径、单病种质量控制的病例等)发现的问题与疑点来进行药物管理流程的系统追踪检查。

(1)选择实际应用“药品”追踪,从医生开处方或医嘱延伸到患者的用药管理和安全监控以及临床药学服务等。类似于一个患者追踪,但追踪的是药品而非患者,追踪所选药品通常是高风险或高敏感药品。例如,近期使用特殊抗菌药物、肿瘤化学治疗药物等。

(2)小组访谈与讨论:与院方参与成员进行讨论的主题,将包括:医院药物管理政策与文件审查;对年度药品系统评价和所采取的改进措施的审查;对临床科室开展临床药学服务,随之发生用药变化有关的数据审查。

(3)对与药品相关的错误数据、药物不良反应的审查。这些数据是在该部分审查而不是在改善质量和患者安全系统进行,可作为小组讨论的一部分而不是作为一个单独的活动。

(4)扩展追踪:内审员/或评审员将探讨所选择“高危药品”在医院的流动路径,将从追踪一个患者的所用药,从药品选择、购入、处方到对其副作用进行监控等药品管理全过程,对此前小组访谈讨论或患者追踪中所发现的与缺陷进行扩展追踪,寻找证据。

(5)小组讨论:将探讨医院药品管理过程和过程之间的交接。在这一部分,评审员和医院工作人员将完成以下工作。

①探讨每个被选择药物的管理过程。

②对于每种药品的管理流程将讨论以下问题:关注问题或缺陷;引发的直接或间接原因;拟将采取的解决方案。

③探索药品管理流程的连续性和与其他配套程序和系统的关系。

④找出医院药品管理系统中的潜在的问题和可能采取的措施。

⑤找出任何需进一步探讨的具体药品管理问题作为下一个追踪活动。

⑥审查与药品管理相关的患者安全目标(如查对制度与用药安全)。

⑦用药错误报告/医院药事与用药管理体系中的问题或缺陷。

⑧从结构至过程至结果层面的数据收集、分析,评价体系和采取的措施。

⑨对患者和医护人员的安全用药教育。

⑩与药品管理相关的信息管理以及患者参与药品管理的参与度。

通常情况下,药事和药物临床应用系统追踪与个案追踪部分标准的内容都会重复安排在各检查组的活动之中,因为这部分检查旨在审查医院提供的所有涉及药事药物临床应用管理服务是否与单独系统追踪结果保持一致,因而参加系统追踪的医院员工(陪同人员)应该能与内审员/或评审员一起交流有关医院药事药物临床应用服务管理。

八、药品管理数据问题

由于检查时间较短,在数据使用系统追踪时探讨以下药品管理数据收集问题。

1.医院药品管理系统和流程的绩效数据收集,包括趋势或已确定的问题和已做的改进作为结果进行回顾。

2.医院正在收集的药品管理数据。药品管理数据的收集应与医院提供的服务、服务对象及在药品管理系统评价时已确定的相关风险点,在数据基础上评估的风险点可能包括,但不限于此。

(1)药房干预的次数及向科室、医师反馈后改进成效的评价。

(2)门诊处方点评结果及向科室、医师反馈后改进成效的评价。

(3)从下达医嘱到给患者用药的周期时间(例如,肺炎的抗菌药、心梗与脑梗的溶栓药、肿瘤的化学治疗药等),尤其是保障夜间、周六、日与节假日的服务措施。

(4)药品不良反应与药害事件从发生到确定预防再发生措施的信息,传递到实施控制措施相关人员的周期时间(可用案例表达)。

(5)围术期预防性抗菌药品的分级管理现状与成效。①抗菌药物处方数/每百张门诊处方(%);②注射剂处方数/每百张门诊处方(%);③药费收入占医疗总收入比重(%);④抗菌药物占西药出库总金额比重(%);⑤接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率(增补);⑥医院抗菌药物品种原则上不超过50种(增补);⑦住院患者抗菌药物使用率(增补);⑧急诊患者抗菌药物处方比例;⑨抗菌药物使用强度(增补)

九、总　结

内审员/或评审员和医院陪同人员一起总结已确定药事和药物临床应用管理的优势和项目中存在问题及潜在风险。有意见分歧时不作答辩,但应将院方意见记录后交给院评审组组长。

必要时,内审员/或评审员在检查流程结束后,医院确有需要提出要求时,也可以仅就药事、药物临床应用管理标准与评定要素中相关内容提供解读与培训。

【附:举例“临床用药管理+医院感染控制”个案+系统追踪检查】

(一)检查目的与重点

选择在医院运行中高风险(临床用药管理+医院感染控制管理)的流程与功能项目,围绕一个共同的标准,对所涉及的标准条款与数据进行追踪检查与评价。

系统追踪基础是用药管理+医院感染控制、数据采集与使用。按照标准要求选择检查目的与重点包括以下几点。

1.贯穿全院的流程中各相关环节的表现,重点是各相关环节之间的整合与协调。

2.各学科和各科室/或部门之间的沟通与协调。

3.发现各环节中潜在的问题。

(二)涉及对象与内容

1.涉及对象　临床用药管理、医院感染控制管理服务的团队。

2.涉及内容　品种、采购、贮存、供应、调剂、发放、临床使用、安全管理、临床药学、医院感染控制、数据管理(如:抗菌药、化疗药)。

3.涉及部门　药学各部门室、临床科室、药品使用与医院感染控制管理整个过程涉及部门。

4.涉及标准　临床用药管理、医院感染控制管理为主线,并涉及至少其他6个方面的标准细则。

(三)审核前需要准备文件与资料

1.事前应从病案室或病房调取ICU或呼吸内科的出院或在科住院病历,但不限于此

(1)社区获得性肺炎,伴感染多重耐药菌(MDR)的病历。

(2)呼吸机相关肺炎感染的病历。

(3)血管导管所致血行感染的病历。

2.以“医院感染管理、临床用药与药事管理”主题词调取医院相关文档,包含规章、制度、规范/指南、流程及其执行记录等

3.调取医院对主标准及相关标准各章节条款自我评价结果和报告、数据

(1)主标准十四、药事和药物使用管理与持续改进。

(2)主标准十九、医院感染管理与持续改进。

(3)其他相关标准。

(4)临床路径与单病种质量管理:第七章第三节(三)“社区获得性肺炎”的诊疗规范,及与质量控制相关文档与数据。

(四)按照涉及标准条款的路径实施追踪检查

通过对病人的追踪,至少应涉及至少9～10个方面的标准条款与数据。

1.初始检查:首先是根据住院病历中获得的诊疗信息开始

(1)从重症医学科(ICU、RCU)调取的病历:对照自查结果,根据第四章“八、重症医学科管理与持续改进”+“四、临床路径与单病种质量管理”+第七章“三(三)社区获得性肺炎质量监控指标”标准条款组合的要求展开初始检查,结合病历中的信息,应用本章“CAP监控指标评价路径及记录简表”进行逐项检查。

4.9.2.1　有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征,实行“危重程度评分”。

4.9.3.1　医护人员实行资格、技术能力准入及授权管理。

4.9.3.2　执行核心制度,建立多学科协作机制。

4.9.4.1　有医院感染管理相关规定,对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标,并能切实执行。

4.9.5.2　重症医学科有质量与安全管理相关预案、制度与质量与安全指标,医院与科室能定期评价,提出持续改进的具体措施。

(2)从呼吸科或其他临床科调取的病历:对照自查结果,根据第四章“五、住院诊疗管理与持续改进”+“四、临床路径与单病种质量管理”+第七章“三(三)社区获得性肺炎质量监控指标”标准条款组合的要求展开初始检查,结合病历中的信息,应用本章“CAP监控指标评价路径及记录简表”进行逐项检查。

4.5.1.1　由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。

4.5.2.1　按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径,规范诊疗行为。

4.5.2.3　规范使用与管理抗菌药物。

4.5.2.8　对疑难危重患者、恶性肿瘤患者,实施多学科综合诊疗,为患者制订最佳的住院诊疗计划/方案。

4.5.3.2　每一位住院患者均有适宜的诊疗计划,由高级职称医师负责评价与核准。

4.5.4.1　有院内会诊管理制度与流程。

4.5.5.2　用新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规范培训相关人员,并在临床诊疗工作遵照执行。

4.5.7.5　对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。

(3)临床路径与单病种质量管理

4.4.1.1　有临床路径工作组织体系,将实施“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一,有协调机制。

4.4.2.1　遵照循证医学原则,结合本院实际,制定本院执行文件,实施教育培训。

4.4.3.1　建立临床路径与单病种质量管理信息平台,定期召开联席会议,总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。

4.4.5.1　对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查,总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。

4.4.6　制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息,做到正确、可靠、及时。

(4)社区获得性肺炎CAP-住院、成年人(ICD-10　J13-J15,J18.1)

CAP-2重症患者、入住ICU患者实施氧合评估的时间。

CAP-3重症患者、入住ICU患者实施病原学检查的时间。

CAP-4起始抗菌药物种类(经验性用药)选择。

CAP-5入院后患者接受首剂抗菌药物治疗的时间。

CAP-6初始治疗后评价无效,重复病原学检查的时间。

CAP-7抗菌药物(输注、或注射)使用天数。

CAP-8住院期间为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导的内容与时机。

CAP-9患者住院天数与住院费用。

CAP-10患者对服务满意度评价结果。

2.继续追踪检查　按照第四章“第十四节药事和药物使用管理与持续改进”标准的要求,结合病历中信息,追踪检查抗菌药物的品种选择、采购、贮存、供应、调剂、发放、临床使用,对照自查结果,重点见下文。

4.15.5　医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求,合理使用药品,并有监督机制。

4.15.5.1　抗菌药物管理有适当的组织,并制定章程,明确职责,对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。(☆)

4.15.5.2　根据《指导原则》结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”,并检查落实情况(☆)

4.15.5.3　落实各类手术(特别是Ⅰ类清洁切口)预防性应用抗菌药物的有关规定。(☆)

4.15.5.4　加强抗菌药物购用管理。(☆)

3.继续再追踪检查　按照第四章“笫十九节医院感染管理与持续改进”标准的要求,结合病历中信息,对照自查结果,追踪检查医院感染管理的一般情况。

4.20.1.1　依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织,负责医院感染管理工作。

4.20.1.2　有相应的规章制度,将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。

4.20.2.1　有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材,实施全员培训。

4.20.3.3　有医院感染暴发报告流程与处置预案。

4.20.6.2　有细菌耐药监测及预警机制,各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。

4.20.8.1　有医院感染监测指标体系,按照《医院感染监测规范》(WS/T312-2009)开展监测工作并记录。

4.扩展追踪-1　“4.20医院感染管理与持续改进”中的具体标准条款。

4.20.3.1　医院感染专职人员和监测设施配备符合要求,开展目标性监测、全院综合性监测。

4.20.3.2　有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。

4.20.3.3　有医院感染暴发报告流程与处置预案。

4.20.4.1　执行手卫生规范,实施依从性监管。

4.20.5.1　有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序,实施监管与改进。

4.20.5.2　有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。

4.20.5.3　有预防多重耐药感染措施培训。

4.20.6.1　有抗菌药物合理使用的管理组织,有管理制度。

4.20.6.2　有细菌耐药监测及预警机制,各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。

5.扩展再追踪-2　“4.16临床检验管理与持续改进”中与感染相关标准条款,结合病历中信息与对照自查结果,重点如下。

4.16.1.1　临床检验项目满足临床需要,并能提供24小时急诊检验服务,实施“危急值报告”制度。

4.16.2.2　实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染。

4.16.2.8　实验室应建立微生物菌种、毒株的管理规定,并安排专人进行监督。

4.16.3.1　有明确的临床检验专业技术人员资质要求。

4.16.4.1　保证每一项检验结果的准确性。

4.16.4.2　严格执行检验报告双签字制度。

4.16.7.2　有完整的标本采集运输指南,交接规范,检验回报时间控制等相关制度。

4.16.7.3　常规开展室内质控。

4.16.7.4　参加室间质评或能力验证计划。

4.16.7.5　保证检测系统的完整性和有效性。

6.扩展再追踪-3　其他章节中与感染相关标准,结合病历中信息与对照自查结果,重点如下。

1.3.7　根据《统计法》及卫生行政部门规定,完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作,数据真实可靠。

3.4.1　按照手卫生规范,正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施,为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

3.4.2　医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求(手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等)。

4.1.2　有医院质量管理组织,包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会和放射诊疗质量管理委员会等,定期研究医疗质量管理等相关问题,记录质量管理活动过程,为院长决策提供支持。

6.8.4　有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范。污水管理和处置符合规定。

7.结合临床用药与感染相关数据追踪

(1)“第七章”中与感染相关数据来源与可靠性,结合病历中信息与对照自查结果,重点是开展自我评价前与后各6个月的对照数据资料。

三、(三)社区获得性肺炎CAP(ICD-10　J13-J15,J18)-住院、成年人或儿童。

四、重症医学(ICU)质量监测指标

五、合理用药监测指标

六、医院感染控制质量监测指标

(2)抽取住院病历证实绩效的方法:从评审前一年中,随机调取“社区获得性肺炎CAP　(ICD-10　J13-J15,J18)-住院、成年人或儿童”的住院病历≥30份,从急诊科→住院的住院病历,重点为8PM-6AM时间段、节假日的病历,不足30例时则按实际数,补充其他时段。其中:每月2份×12个月=24份、死亡病历2份、在院病历4份(在初始追踪中完成),证实上述各项绩效。

由被检查科室指定医师按照本章所附“CAP监控指标评价记录简表”完成,再由内审员(或)评审员与被检查科室指定医师共同进行数据溯源,确认CAP监控指标各项指标的执行率与总体执行率的结果。

(张振伟)