老年痴呆症证治案评

颜师指出，现代医学虽有老年性痴呆、早老性痴呆、脑血管痴呆之分，但就中医辨证分析，则主要表现为虚实两个方面。虚主要是肾虚和气血亏虚，实主要是瘀血、痰火。因此治疗中必须根据虚实的孰轻孰重而分别施治。而且应认识到本病呈慢性过程，不可能一蹴而就，而应该根据不同症状耐心调治。

1．补肾填精法

案1　黎女，62岁。

1990年4月8日初诊。1年来头晕耳鸣，倦怠，步履不正，精神呆滞，且渐加重，近来现痴呆面容，记忆减退，经常呆坐懒动，嗜卧，性格明显改变，时而狂喜，时而啼哭，昼夜颠倒，思维迟钝。CT检查：两侧脑萎缩。体检除记忆力减退、计算能力下降外，无其他病理征象发现。舌淡苔薄白，脉沉细弱。此肾精亏损，髓海失养。予补肾填精，健脑益智，稍佐活血益气。珍珠母30g，黄芪、党参、当归各15g，何首乌、枸杞子、怀山药、巴戟天、山茱萸、菟丝子、龙眼肉、益智仁、熟地黄各10g，石菖蒲、远志各6g。

服10剂后，睡眠转佳，可独自行走，情绪稳定，能打太极拳和收听收音机，症状明显改善。守上方连进2个月，痴呆面容消失，反应较前灵敏，步履变稳，记忆力增强，改用天麻丸、活血通脉片调理巩固。

原按：这是一种传统的治法。《内经》说：“脑为髓之海。”肾主骨，生髓，上通于脑，临床上肾虚患者常有脑功能减退。实验证实，补肾中药是通过调节“脑-垂体轴”而发挥治疗作用，临床上对脑发育不全的患儿，采用补肾法可促使大脑发育，说明补肾可以健脑。因此运用补肾填精法可使老人脑功能减退得到改善。常用方剂如龟龄集、六味地黄丸、左归丸、右归丸等，药用熟地黄、山茱萸、怀山药、龟甲、鳖甲、何首乌、枸杞子、当归、仙茅、补骨脂等。经验方桑女三甲汤（龙骨、牡蛎、龟甲各30g，桑寄生、女贞子各20g，白芍、天冬、熟地黄各15g）以及养阴益肾汤（丹参30g，川芎12g，枸杞子、制何首乌、玉竹、女贞子、麦冬、灵芝、石菖蒲、赤芍、郁金各10g，菊花6g）对脑血管性痴呆早期有效。

评述：中医理论认为“肾为先天之本”“肾主骨、生髓”“脑为髓海”，并认为该病系“脑髓空虚”为病，一语道破其发病的原始动因。颜师遵循中医经典理论，采用补肾填精法，以大剂补肾健脑、佐活血益气之方，守方恒治，疗效可喜。所用方药经现代研究证实能够调控“脑-垂体轴”功能而发挥治疗作用。需要指出的是，若将肾虚型痴呆进一步细分为“肾阴虚”与“肾阳虚”，方药亦进一步“据证”调配，则将使后学易于掌握，而更益于临床。

2．活血通窍法

案2　吴男，72岁，退休教师。

1988年12月21日初诊。患高血压、动脉硬化已20多年，经治近1年血压已正常，但头晕加重，记忆力锐减，常有四肢颤抖，活动不便，反应迟钝，呆滞少语，有时外出不识归途，理解、判断、计算等智力活动全面下降。CT检查提示脑萎缩、脑室扩大、脑裂增宽。面色晦暗，老年斑累累，舌质紫，脉细涩，属于瘀阻清窍，凝滞脑气，用活血通窍法。丹参30g，天麻、桃仁、红花、赤芍、川芎、郁金、远志、菖蒲、通天草各9g，桔梗6g、水蛭2g研粉吞。日1剂。

坚持服药3个月，症状渐轻，继用丹参、赤芍泡茶饮用，吞服水蛭粉（胶囊装），半年后能辅导孙儿做数学作业。

原按：《医林改错》说：“夫人身之气也，精神之所依附者，并行而不悖，循环而无端，以成生生不息之运用尔。”“故血乱而神即失常”。由于气血乖违，凝滞脑气，瘀滞清窍，故见躁扰不安，恼怒多言，或呆滞少语，妄思离奇，面色晦暗，胸脘苦闷，头晕心悸，舌紫暗或有瘀斑，脉沉涩等，即王清任所谓“乃气血凝滞，脑气与脏腑气不接，如同做梦一样”。习用癫狂梦醒汤合通窍活血汤加减，药用丹参15g，柴胡、香附、红花、桃仁、赤芍、川芎、郁金、半夏、陈皮各9g。若神志淡漠加入菖蒲、远志各9g，或麝香0.1g吞服，以加强通窍活血之力；若久瘀化热，躁扰不宁加山栀子、生大黄以清瘀热。此类病人忌补，补则壅，应疏通脉道，推陈致新，常于方中加水蛭一味，以其味咸入肝经血分，其性与瘀血相感，破瘀而不伤气血，常用量为1.5～3g加入同煎或研粉吞，并辅以通天草，轻清上逸，引药入于脑，颇有所获。近年来实验证实活血化瘀能提高神经元的代谢功能，减少星状细胞水肿，增加脑血流量，对改善脑功能十分有益，因此无论辨证为何型，均可适当加用活血化瘀药以提高疗效。

评述：中医治病以脉证为凭，而不受现代病名所囿。该病人素有动脉硬化，症见呆滞少语，反应迟钝，记忆锐减，舌紫脉涩，一派瘀血阻滞清窍之象甚明。颜师活用名方癫狂梦醒汤合通窍活血汤化裁，连续治疗近百剂而愈。尤其值得一提的是，水蛭一味，现代研究认为“其微管系统与人体脉管系统存在同源同构同质相关性”（刘执玉，《淋巴学》，第5页），因此，可以将水蛭作为瘀血病证，包括所有“络病”范畴的疑难顽症的专用药。笔者认为，研粉装胶囊服用，既可节省药材而效价不减，又可免煎煮引起的腥秽之味，应该引起医者的重视。颜师提及丹参、赤芍泡茶饮用以作该病巩固治疗，这种简便廉的“小方”值得推广，相信它将成为医治目前“看病贵”的一剂良方。

3．益气养血法

案3　张男，68岁，退休工人。

1996年1月11日初诊。经常头晕已2年，诊为“颈椎病”“脑动脉硬化”，长期服用颈复康冲剂无缓解。近半年渐现神志呆滞，终日不言不语，独坐室内，闭门不出，皮肤干皱，小溲淋漓不畅，由家属劝其来院就诊。经查未发现阳性体征，脑电图示局灶性慢波，脑血流图示两侧脑血管弹性减退。舌质淡红，脉细。辨为气血两虚，清窍失养，予益气聪明汤加减。黄芪30g，枸杞子、当归各15g，升麻、葛根、蔓荆子、红花、赤芍、合欢皮各9g。

服20剂，症状改善，但言语仍少，生活刻板。于前方加丹参30g，菖蒲、远志各6g。续服半年而症缓，改用补中益气丸吞服。

原按：气血是神志活动的物质基础，故有“神为血气之性”之说，气血充盈，才能神志清晰，精神充沛。《灵枢》说：“血脉和利，精神乃居。”指出了气血与神志密切相关。老年人由于气血两虚，脑失所养而出现健忘、智力减退，甚则痴呆。即沈金鳌所谓“心血不足，神不守舍”，临床表现为终日沉默，不饮不食，说前忘后，生活不能自理，面色苍白，气短乏力，小溲自遗，舌淡脉细。可用益气聪明汤（药用黄芪、党参各15g，升麻、葛根、蔓荆子、赤芍、川芎、当归各9g。夜寐不安加炒酸枣仁、远志、夜交藤各9g；小溲失禁加金樱子、补骨脂、芡实各9g）出入。本法治轻度患者效较好，但对病程较长的中、重度患者欠佳。根据“脑髓纯者灵，杂者钝”的观念，在方中加入丹参、水蛭等活血化瘀药，使疗效有了较明显的提高。

评述：明代大医家张景岳说：“大凡形质之失宜，莫不如气行之失序。”意即任何器质性疾病改变，无不由于“气（功能）行之失序（功能之异常）。”

颜师采用益气聪明汤治疗气血两虚型痴呆症，守法守方，恒治图成，症状缓解后改用补中益气丸吞服，以获全功。本案让后学进一步体悟：“平淡寓神奇”“大道至简至易”。

4．清热涤痰法

案4　李男，70岁。

1989年8月28日初诊。患脑血栓年余，经中药、针灸治疗好转，已可跛行。近半个月来，易激动，悲哭震颤，便秘，舌红苔黄腻，脉弦滑数。证属痰火上扰，神志逆乱。治拟泻火涤痰，以安元神。生大黄12g，枳实、橘红、姜半夏、白茯苓、淡竹茹、胆南星各9g，莲子心6g，黄连、生甘草各3g。

连服10剂，大便通畅，性情平静如常，舌面黄腻苔退净，舌质淡紫，续以补阳还五汤加减，并服醒脑复智冲剂。

原按：清代名医陈士铎说：“呆病其始也，起于肝气之郁……而痰不能消，于是痰积于胸中，盘踞于心外，使神不清而成呆病矣。”老年人情怀不遂，生湿化痰，痰浊郁而化热上扰清窍，常见心情烦躁、言语罗嗦或多疑善虑，头痛失眠，甚则哭笑无常，忿不欲生，喉中痰鸣，舌质暗红，舌苔黄腻或白腻，脉弦滑或弦涩。治当清热泻火，涤痰开窍，方用黄连温胆汤加减。姜半夏、淡竹茹、白茯苓、陈皮、白芥子、胆南星、菖蒲、远志各9g，川黄连3g。若头痛呕恶、口干便秘者，加礞石滚痰丸9g，或钩藤、生大黄各9g，以导痰热下行。

老年期痴呆病程长，单纯的虚证和实证较少见，往往表现为虚实夹杂。因“头者，精明之府”（《素问·脉要精微论》），《灵枢·大惑论》及《海论》《口问》等篇将视觉、听觉以及精神状态的病理变化与脑密切联系起来。然而，元神之健全必须依赖“髓充满”（脑为髓海）“空窍清”（脑为清窍之府）和“脑络通”（头为诸阳之会）作为生理活动的基础，一旦邪客于脑（主要是瘀、痰），难免窍蒙、络阻，加之老年脑髓渐空，势必导致虚实挟杂，元神失其健全，出现精神、意识、思维方面的病理变化，这就是“杂者钝”之关键所在。所以在治疗中，必须益气化瘀，补肾健脑并用。补中祛邪，双管齐下。如经验方醒脑复智冲剂（党参30g，丹参20g，地龙、川芎、桃仁各10g，黄连、天竺黄、菖蒲、远志各6g，红花5g等）、健脑散（紫河车、鸡内金各24g，土鳖虫、当归、三七、枸杞子各21g，红参、川芎、制马钱子各15g，地龙、全蝎、制乳没各12g，血竭、甘草各9g，研极细末，装入胶囊，每服4.5g，早晚白开水冲服）。两方均宗此旨立法，故疗效较好。

评述：病疾无限而证有定规，颜师将纷纭繁杂的老年期痴呆简略地归纳为四大证型，提纲挈领，执简驭繁，极具实用价值。案1辨为“肾精亏损，髓海失养”，案2拟诊“瘀阻清窍，凝滞脑气”，案3系“气血两虚，清窍失养”，本案属“痰火上扰，神志逆乱”，治法方药自然各行其道。本案颜师以名方黄连温胆汤出入治之，仅10剂即火清痰化便畅，症情如释，续以变法补阳还五汤善后，并配自创的醒脑复智冲剂收功。

黄连温胆汤，方出《六因条辨》，即温胆汤加黄连而成，主治痰热内扰所致失眠、眩晕、心烦、口苦等症。颜师以本方再加大黄泻热通腑祛瘀，10剂症平，疗效颇佳。