内伤咳喘，应分脏腑阴阳调治

内伤咳喘，虽多为虚证，然往往因外感而诱发或加剧，应分脏腑阴阳，是其辨证论治的要点，内伤咳喘以调补脏腑之虚为要，并治感邪与痰饮，标本兼顾，方能取效。以下六案例，均以补内脏之虚，化有形之痰，利壅塞之气，而取止咳平喘之效。

案4　咳喘（肺肾气虚）案　陆女，39岁。

1958年12月15日初诊。舌苔白腻，脉象濡滑。咳嗽气喘，神疲乏力，心悸而嘈。素虚之体，肺气不降，肾气不纳，心神不安之故，拟与兼顾。炙白苏子4.5g（包煎），白杏仁9g，竹沥半夏6g，薄橘红4.5g，辰茯苓9g，炙远志3g，炙紫菀6g，炙款冬花6g，煅鹅管石3g，七味都气丸12g（包煎），浮小麦12g，紫石英9g（先煎）。4剂。诸症均见轻减，效法不更，原方续进。4剂。

原按：本例用苏杏二陈法肃肺，七味都气丸合鹅管石、紫石英以纳肾，上下兼顾。辰砂、远志、淮小麦养心，石类药又兼能镇心定悸。

评述：肺为气之主，主宣发、肃降；肾为气之根，主气化、纳气。本例咳嗽为肺气虚而不肃降，气喘为肾气虚而不纳气，心悸为痰气扰心。程氏以苏杏二陈化痰利气，恢复肺之肃降，七味都气丸为六味地黄丸加五味子，《医方集解》言其可“治劳嗽”，肺肾同治，有金水相生之义，故药后诸症悉减。

案5　咳喘（痰饮化热）案　刘男，57岁。

1955年2月4日初诊。痰饮化热，咳嗽气喘而兼痰红，苔薄，脉细弦。素体阴亏，本虚标实，投剂掣肘，温清两难为力，姑从标本兼顾试之。炙白苏子4.5g（包煎），白杏仁9g，竹沥半夏6g，薄橘红4.5g，云茯苓12g，水炙远志3g，象贝母9g，生薏苡仁12g，海浮石12g，黛蛤散12g（包煎），仙鹤草6g，冬瓜子12g，七味都气丸12g（包煎）。1剂。

二诊，昨方试投，尚觉舒适，原法不变，续进图效。上方加水炙桑白皮9g，清炙枇杷叶9g（去毛，包煎）

三诊，肺阴亏而兼痰饮，咳嗽气喘，痰红，温清两难为力。前方投后，咳喘虽减，痰红则多，脉虚弦。再以原方加减，入院治疗为要。南沙参9g，黛蛤散12g（包煎），甜杏仁9g，象贝母9g，云茯苓9g，水炙远志3g，仙鹤草9g，藕节炭4枚，水炙桑白皮9g，薄橘红4.5g，海浮石12g，十灰丸9g（包煎），七味都气丸12g（包煎）。

四诊，血止，咳嗽气喘未平，咋日小溲多，头汗出，肺肾两亏，痰饮逗留，冲气上逆，脉软苔薄，虚中夹实之症，难收全效，而虚脱之变可虑。再以原方出入治之。昨嘱住院，望毋忽。海浮石12g，大熟地黄12g（2味同打），竹沥半夏4.5g，薄橘红4.5g，藕节炭四枚，五味子0.9g，山茱萸4.5g，怀山药9g，仙鹤草4.5g，南沙参9g，十灰丸9g（包煎），水炙远志4.5g，炒牡丹皮4.5g，甜杏仁9g，清炙枇杷叶9g（去毛包煎）。

原按：本例病理当分虚实两方面。咳嗽气喘，痰中带血，是痰饮化热，热损肺络的实证；但素体阴虚，阴虚而生内热，热熬津液，痰热更难咳出，再加肾气失纳，冲气上逆，使咳喘更频。这样虚实互为因果，形成恶性循环。在用药方面，痰血之症，亟宜凉营止血，但凉药又有助长痰饮之弊；温化法又不宜用于血证，以致“温清两难”。另一方面，肾阴不足，津不上承，虽补肺而肺难润，况痰热逗留于肺，补肺药亦不易接受，治疗只能标本兼顾。程老在第一诊时，以肃肺化痰，止血清络治标，七味都气丸以顾本，主要力量在于治标。第二诊原方再进，三诊时痰血较多，以十灰丸增强止血作用，并加南沙参润肺，仍用七味都气丸以顾其本。四诊时痰血已止，则将七味都气丸改为汤药，治本力量增加，作为主要治法。其辨证和治则，对于标本的缓急，用药的步骤，有条不紊。程老对此病例，屡次提出住院治疗，是虑其有虚脱之危，可见其处理慎重之处。

评述：对该例之辨证论治，如按语所言，“有条不紊”。对此咳喘重难之症，除按中医辨证外，最好作相关理化检验，以明其病变部位和病理变化情况。因痰饮化热，见咳喘痰红，就有支气管扩张、肺结核病之嫌，因其病机颇合素体阴虚，肺阴虚热易伤络，肾阴虚而失纳，冲气易上逆，故见咳喘痰红（实为痰中带血）。若为支扩，可以清热润肺、化痰止咳，咳喘平则血易止；若为结核，除用中西抗痨药外，还应以养阴润肺滋肾法扶其正，但须注意甘寒养阴易腻中滞膈，影响脾胃，因肺有扶脾之力，脾有保肺之功故也。程氏养阴不用大队甘寒，滋肾阴法，只以七味都气丸。止血以十灰丸为主，不用大队苦寒，用量亦轻，都不过四钱，可见其用药之精妙。

案6　咳喘（高年痰饮）案　陈男，2岁。

1955年2月2日初诊。脉右弦滑，左濡滑。书云：“脉偏弦者饮也”。高年素有痰饮，咳嗽气逆痰多，畏寒恶风，苔薄。“病痰饮者，当以温药和之”，仿《金匮》法加味。炙白苏子4.5g（包煎），白杏仁9g，竹沥半夏6g，薄橘红4.5g，云茯苓9g，水炙远志3g，水炙紫菀6g，水炙款冬花6g，嫩白前4.5g，海浮石12g，紫石英9g（先煎），煅鹅管石3g，金匮肾气丸9g（包煎）。

二诊，右脉弦象稍平，畏风恶寒较减，咳嗽痰多气逆亦瘥。胃纳仍不香，寐欠安宁，鼻塞多涕。再从原方增减。上方去白前，加桂枝0.9g，炒白芍4.5g，紫石英12g，炒香谷芽12g，金匮肾气丸12g。

三诊，前方投后，尚觉合适，诸恙均见轻减。前日起痰内带红，此上焦有浮热，阳络损伤之故。暂转方治血，血止再商其本。南沙参9g，霜桑叶9g，甜杏仁9g，川象贝各6g（去心），云茯苓12g，水炙远志3g，炙紫菀6g，清炙枇杷叶9g（去毛，包煎），仙鹤草9g，藕节炭四枚，蚕豆花9g，黛蛤散12g（包煎），七味都气丸12g（包煎）。

原按：本例程老引用《金匮要略》的文字：“脉偏弦者饮也”，《金匮要略》另有一段文字是：“脉双弦者寒也，皆大下后善虚。”双弦属寒属虚，有别于单弦属饮的实证。此例脉单弦而两手皆滑，尤足为痰饮之征。《金匮要略》又说：“病痰饮者，当以温药和之。”治痰饮用温法，也是《金匮要略》的规律。后人的体会：痰饮是水寒之气，治之宜温，治肺脾用小青龙汤、苓桂术甘汤等方，寒饮夹热则加石膏，治肾则用肾气丸。此例年老肾虚，冲气不纳，故以金匮肾气丸合紫石英、鹅管石以温肾纳冲，又以苏、杏、二陈等肃肺化痰，上下同治，效果很显。次诊用苓桂术甘汤法，而未用白术，因其性升能动冲气，为肾虚的喘家所忌。但因此例上焦有浮热，不但虚中夹实，而且寒中夹热，温药能和其寒饮，降其咳逆，亦能触动其浮热，致见痰红，这是治疗过程中常有的波折。于是三诊撤去桂附、鹅管、石英之温，而转用一些凉营止血之药，临机应变，以治其标，而原来的补肾纳气仍坚持不变，可想七味都气丸，应为此例下一步治本的主法。

评述：此例高年痰饮所致咳喘，可为肺、脾、肾三脏皆阳虚，肾阳虚则无力助脾阳，脾阳虚则无法运化水湿，水湿聚而为痰饮，蓄于肺而致咳喘。程氏遵《金匮》“温药和之”之法施治，既用苏杏二陈温肺化饮治其标，又以金匮肾气丸合紫石英、鹅管石治其本，并能随症变而更方，可见其为临证应变之良医。《理虚元鉴》认为“回衰甚之火者，有相激之危，续清纯之气者，有冲和之美，此益气之所以妙于益火也。”设想此例若按“阳虚三夺统于脾”之说调治，也许可避免三诊时“痰内带红”之弊。

案7　咳喘（水渍于肺）案　顾女，68岁。

1955年3月21日初诊。病经数月，先则咳喘，继而头面浮肿，肿以上半身为甚，下肢则否。不能右卧，只能左踡，动则咳甚。汗出头面，齐颈而还。左颈项肿硬，按之不痛，脉沉弦。书云：“先喘后肿者病在肺”，又云：“右不能卧为肺损。”肺为水（之上）源，主布水津，水津不布，所以作肿。小便频少，大便数日一行，肃化无权之故。高年久恙，防其变化，拟以养肺阴，助肃化。南沙参9g，桑白皮9g，甜杏仁9g，京玄参9g，川象贝各9g，煅牡蛎15g（先煎），生薏苡仁12g，冬瓜子皮各12g，煅蛤壳18g，白通草2.4g，清炙枇杷叶9g（去毛包煎），带皮苓12g，木防己12g。

原按：此例由于咳喘数月，肺气受伤，失其肃化之权，水液不能布散，溢而为肿，属支饮、溢饮类，其肿见于上肢，不能右卧，更为水渍于肺之征。程老辨证释理，很有启发。治用《金匮要略》木防己汤、防己茯苓汤法加减，而未用黄芪、人参，则因兼有水饮之实邪，虽年老病久体虚，也不宜骤补助邪，故以沙参、玄参代之，饮邪去而后可以扶正，是下一步法。

评述：《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰：“夫饮有四，有痰饮、悬饮、溢饮、支饮。”若病溢饮当发其汗，用大、小青龙汤主之。程氏未按《金匮要略》治溢饮之汗法，因其有“汗出头面”之征，不可再汗，故用治支饮法加减，遵古而不泥古，一切从病情实际出发，若虑体虚而用骤补，则易恋邪而难解，只有先去有形水饮之实邪，方能达“邪去正安”之效，也不因其有实邪，而妄攻邪再损其正，而用轻清之味顾其正，由此可见程氏用药稳妥之风格。

案8　咳喘（虚阳上浮）案　王男，老年。

1935年9月14日初诊。咳嗽痰多，寐时惊惕气升，口糜，舌尖痛，牙根摇动，其为虚阳上浮无疑。惟舌光脉细，素体阴液亦亏，其阳浮者，以阴不敛阳，虚阳上越，而非阴盛格阳之症可比。温下之品，只能为佐，当以育阴敛阳为之主，且用桂胜于用附，以附不能收摄纳之功也。拟方如下：大熟地12g、海浮石4.5g同捣，山茱萸6g，野料豆12g，枸杞子6g，玄参9g，石斛12g，真川贝母9g，牡蛎30g（先煎），龙齿24g（先煎），清炙枇杷叶9g（去毛，包煎），上肉桂0.3g（研细末，泛丸，药汁过下）。

二诊，痰呛气升，寐则惊惕，舌绛口燥，气阴大亏，肺失清肃，肾失摄纳，虚气升越，中无砥柱，再用养气阴，肃肺纳肾，佐以化痰。霍石斛3g，玄参9g，北沙参9g，茯神9g，龙齿12g（先煎），左牡蛎15g（先煎），真川贝母9g，杏仁9g，清炙枇杷叶9g（去毛，包煎），七味都气丸12g（包煎），银杏肉二枚（打）。

三诊，（文略）方用金匮肾气丸法。

原按：本例虽以咳嗽痰多气升为主症，但病因并不在肺，而系肾阴不足，阴不敛阳，虚阳浮动，升越于上之故，即“根于肾而出于肺”。虚阳方面的见症：如口糜、舌尖痛、牙根浮动、舌光绛等，均可令人单纯认为阴虚液涸，而致力于生津育阴。但结果将会再耗其阳，火不生土，脾胃不运，津液停聚，而痰饮更多（“关于脾”）。这种阴虚为本，虚火为标的假象，在辨证时很易引入歧途。程老于此证深有体会，初诊用了龙齿、牡蛎、肉桂温阳摄纳，引火归原，因为年老病久，效果不显。次诊转以生津安神，肃肺纳肾，用药全属阴柔一路，似乎对阳法有些徘徊。第三诊则辨理明畅，思路条贯，确定了初诊时“阴不敛阳，虚阳浮动无疑”的诊断，从而肯定“肾阴肾阳并顾，引火归窟，健脾化饮”的治则，以金匮肾气丸为主方。本例虽记录不全，未知其远期疗效，但处理这种症状复杂、用药掣肘的病例，方法是可取的。

评述：本例老年咳喘初诊于九月，时值秋令，症见“咳嗽痰多，寐时惊惕气升，口糜，舌尖痛，牙根摇动”等症，程氏认为“虚阳上浮无疑”，其治以“育阴敛阳为之主”，按叙述“次诊转以生津安神，肃肺纳肾，用药全属阴柔一路，似乎对阳法有些徘徊”。可见初诊方药效微，并见“舌绛口燥”。因本例记录不全，年龄不详，三诊有法无药，实难作评。此病例可否先从“咳嗽痰多，口糜舌尖痛，牙根摇动”等症着手，从心脾（肺胃）积热论治，也许可取效，待主症解后，再作他论。可见按语中肯求实，学者可从读案中寻其辨证论治的一般规律。考川贝母因稀缺价昂，假冒伪劣之品甚多，故程老特注明为真川贝母。肉桂也因效之佳劣，而有多种名称，如紫油桂、徭桂、官桂、桂皮等，程老开上肉桂，乃欲用最好之肉桂也。程老之处方药名，既涉及药物的炮制，又涉及药物的质量，这对保证药物的疗效是十分重要的，值得后学高度重视。

案9　虚喘（脾肾亏虚）案　陶男，65岁。

1958年7月14日初诊。短气，动则喘促，色不华。舌质淡，苔薄白，脉虚细。肾气大亏，虚冲上逆，症势严重。故拟益气养营，而纳虚冲。吉林参4.5g（另煎冲），紫衣胡桃三枚（打），紫石英12g（打），大熟地黄12g，酒洗当归身6g，枸杞子6g，山茱萸6g，五味子1.8g，炒补骨脂4.5g，坎炁粉（小儿脐带）6g（包煎）。4剂。

原按：喘者气从少腹上冲，谓之“冲气”，是由于肾气大虚，虚气不能纳守于下，加以中气亦虚，中无砥柱，则奔冲于上，而为短气喘促，以年老及肾虚者较为常见。治法以温肾纳气、补中守气为本，可酌配补肺降气法，以治其标。

古人认为虚喘之证“根于肾，关于脾，出于肺”，“气生于脾，降于肺，纳于肾”，所以治疗年老、虚弱之喘，必须重视脾肾二脏。本方以吉林参、当归补气和营；熟地黄、山茱萸、枸杞子以补肾精；紫石英、胡桃、五味子、补骨脂、坎炁等则为温肾纳气之要药。如有虚汗，可加重人参用量以防虚脱；如面色苍白，虚肿复起，可用桂、附、胡芦巴、黑锡丹等，以温肾阳而平冲固脱，皆为程老常用之法。

评述：喘以呼吸困难、不能平卧为特征。《景岳全书·喘促》篇曰：“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。”本例患者短气，动则喘促，面色无华属虚喘之证。按语解析，其要在于调补脾肾，可用益气滋肾、镇纳浮阳之黑锡丹。程氏疗虚喘之法，确为临证提供了可供借鉴之范本。考坎炁乃补肾纳气之品，有与紫河车近似的补益作用，然今药肆几乎皆不备，故不多叙。另黑锡丹的组成有多种，前人常用此药配水剂同用，治肾不纳气之虚喘。清代名医王旭高极擅用之，近贤祝味菊、丁甘仁亦颇喜用（参见《名家教你读医案》第2辑第6讲），而今药肆备此药者极少，诚一憾也！