细绎病因，权衡调治腑脏

《内经》云：“肺咳不已，则移于五脏；五脏不已，则移于六腑。”“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”故章师治咳时，不仅抓住主症，从肺入手，且尤善细绎病因，权衡施治，即在辨证过程中，不失时机地根据脏腑之间的内在联系双管齐下，以求显效。

（一）养胃保肺

“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。”即肺脏赖“中焦受气取汁”得到滋润，而脾胃的升降运化作用又受到肺气肃降的制约。若病久脾胃虚弱，精气不能上浥心肺，必致肺气短乏而作咳；若脾胃升降失常又会聚湿积饮，有碍肺气肃降而致咳。故对久咳而有痨之迹象者，章师常如前所述，用沙参麦冬汤养胃阴以增肺液（参见前14卢女、15叶女两案），但对久咳伴呕逆白沫，章师则认为应属六腑咳中的胃咳，当重用降逆和胃药，以伏其所主。

案24 朱男

咳2个月，将咳先作呕逆，剧则呕吐白沫，舌腻，古人皆属之胃寒，非一般治咳剂所能奏效。苏子、半夏各12g，旋覆花（包）、荜茇、款冬花、白芍各9g，百部6g，公丁香、五味子、甘草各3g，细辛2.4g。

原按：此病仍为痰饮上逆，寒痰留胃，胃失和降。治当降逆和胃，兼理痰咳，非一般通套止嗽药所能效。

评述：患者咳已2个月未愈，估计前医多用止咳为主的常规药物，而章师由咳前先呕逆，吐白沫，舌腻，大胆断曰“属之胃寒”，故“非一般治咳剂所能奏效”，故另辟蹊径，改投荜茇、半夏、公丁香温胃散寒，伍以旋覆花、款冬花、百部、苏子、细辛等辛温化痰，降逆止咳，按仲景“病痰饮者，当以温药和之”之旨处方而效。此亦系一种养胃保肺之法，何哉？“六腑以通为补”也。

荜茇、公丁香，常医均取其温胃散寒、降逆止痛，主治消化道病，如胃痛、嗳气、呃逆、呕吐、泄泻、冷痢及阴疝，另荜茇还可治头痛、齿痛、鼻渊，用于咳嗽几乎不见。章师之用，不仅证实《内经》“五脏六腑皆令人咳，不独肺也”之论的正确性，也为我们如何灵活遣药树立了典范。公丁香为桃金娘科植物丁香的花蕾（其果实称母丁香，效逊于公丁香），而荜茇为胡椒科植物荜茇的未成熟果实，二药均香味浓烈、走窜、辛甘大热，若咳非寒饮所致，切不可误投，否则有劫阴咯血之变。

另食管反流性疾病的反流物，常可刺激与食管紧邻之气道，引起剧咳，用常规治咳药有时鲜见效机，亦可采取章师本案之用药法，或能有柳暗花明之效。

（二）调肝益肺

肝主疏泄宜升，肺主治节宜降，二者共助心以维持机体气血的协调。若肝气因郁化火升发太过，则致“木叩金鸣”；或肝木失肾水之濡养，使虚阳逆上，肺娇不耐其炎，亦会致咳。前证多兼右胁痛，章师习用四逆散化裁；后证常伴痰血，故在用滋养肝肾阴液的同时，佐入清降肝经逆气之品，主次分明，颇能启迪后学。

案25　史女

肺主皮毛，咳剧而恶寒特甚；肝失调达，因拂逆而右胁作痛。旋覆花（包）、娑罗子、白芍各9g，青皮6g，炮附块、醋炒柴胡各4.5g，甘草3g，北细辛1.8g。

原按：肝失调达，固非一日而成；咳而恶寒，是阳虚不能卫外。方用附子、细辛，温阳散寒；四逆散以青皮易枳实，疏肝止痛；娑罗子善理肝气；旋覆花降气通络。一方两扼其要。

评述：由咳嗽伴“拂逆而右胁作痛”，章师断为应属“肝咳”，（至于何为肝咳？怎样分型论治？请参见笔者发表在《中医杂志》1983年5期的《肝咳医话》），故未用一味直接止咳药，而是采取四逆散加娑罗子疏肝，旋覆花降肝疏肺之气以治本；因患女恶寒转甚，则转以附子、细辛温阳散寒以治标，寥寥8味，方巧效捷。娑罗子又名开心果，为七叶树科植物七叶树或天师栗的果实或种子，甘，温，功专宽中、理气、杀虫。治胃寒作痛，脘腹胀满，疳积虫痛，疟疾，痢疾。虽该品为治消化道疾患之专药，章师却独取其理气之功而协助四逆散、旋覆花调肝降气，肝气得以疏泄，肺气自可安宁，即木不叩金，金岂鸣乎？窃以为此与因肠内燥屎化浊上逆，致呃逆、呕吐、脘胀、不纳，用釜底抽薪法从本以治，颇有异曲同工之妙。

案26　张男

凡暴病平卧则气逆者，病在于呼吸系居多；不在肺便在肋膜。与久病之在循环系者有别。病者热虽不高，而痰中带血，病在肺。生侧柏叶30g，海蛤壳（先煎）15g，杏仁泥、旋覆花（包）各12g，麦冬、百部、冬青子、玉竹、杭白芍、桑白皮各9g，银柴胡4.5g，粉甘草3g。

原按：此案膈上有痰热壅聚，肺失肃降之权，故平卧则气逆；肺络受损，故痰中带血。方以清润调肺、降气化痰之品以治之。

评述：由“暴病平卧则气逆，不在肺便在肋膜”，知章师早在60年前已将此类病分成肺之本脏病（如各种肺炎、急性气管炎、气管痉挛或异物阻塞）与胸膜腔之病（如各种胸膜炎引起的胸水、气胸等），并指出此类病与心血管病（即循环系统疾病）有异，其医术学贯西中，确为不易。因张男痰中带血，可基本诊断为急性支气管炎。章师脉案之简捷明快，于此可见一斑，极值我侪学习。海蛤壳为帘蛤科动物青蛤等几种海蛤的贝壳，咸，平。可清热利水，化痰软坚。主治热痰咳嗽，水肿，淋病，瘿瘤，瘰疬，积聚，血结胸痛，血痢，痔疮，崩漏，带下。今医亦有利用其含钙偏多，以中和胃酸治胃溃疡，更有利用其属贝类且咸平，以平肝潜镇治高血压。本案章师是以其配桑白皮、侧柏叶清肺热痰火以止血也。

（三）补肾敛肺

肾乃水火之脏，为气之根，主纳气；肺乃五脏之华盖，为气之主，主出气，且“水为至阴，其本在肾；水化为气，其标在肺”。景岳又云：“盖水之与气，虽为同类，但阳旺则气化，而水即为精；阳衰则气不化，而精即为水。”故人身水液之出入，由肺肾共同调节。若肾阳失煦，必将阴霾弥空，不但积湿成痰生饮，且水饮射肺，致咳不已，甚至喘胀。章氏于此等证，悉宗“咳喘一症，在肾为虚”之旨，概予补命门之火且可纳气归肾之品，略加少量温敛镇咳之药，由于做到“必伏其所主，而先其所因”，故获效较好。对久咳伤及心、肾之阳的肺心病患者，此法尤有实用价值。

案27　吴老

气急不能平卧，已历2个月之久，左卧则腹中水声漉漉，痰不多，必用力乃能咳出。今察其两足浮肿，胸次窒闷异常，尿少，脉微弱，当从肾治。煅鹅管石24g（先煎），熟地黄15g，苏子（包）12g，炮附块、茯苓、核桃肉各9g，远志、五味子各4.5g，北细辛3g，白果10粒（去壳）。

原按：肾为气之根，高年肾阳衰微，则气无所主，不得摄纳，故气急不能平卧；腹中水声，尿少，为肾阳衰微，脾失健运，致水饮停留；痰不易咳出，是气虚无力祛痰外出。本案虚中有实，因虚致实，故以大剂补肾纳气以治其本，降气祛痰而治其标。

评述：吴老之病，显系肺源性心脏病，虽脉案明言“当从肾治“，窃以为并非仅指用益肾之治法，还含有此类咳嗽当属“五脏六腑皆令人咳，不独肺也”中的肾咳，学者以为然否？此案直接止咳药仅有苏子一味，但效却颇佳，何故？乃治病必求于本也，本于何？温肾纳气则咳自平焉！