痰瘀立论治胸痹

案2　谌女，51岁。

1980年9月10日入院。初诊：发作性心悸、气短、胸闷已达6年，心前区疼痛，时有针刺感，痛时牵及左肩背，伴汗出胸闷，自汗以胸部为甚，畏寒，气短，纳差，便溏，经某院诊为冠心病、心绞痛。形体肥胖，舌淡稍紫，苔白，脉沉细，既往有高血压史。证属胸阳不振，心脾气虚，痰瘀互结，络脉痹阻。治拟宣痹通阳，化痰通络。决明子、山楂各30g，茯苓、茵陈、丹参各18g，瓜蒌壳、太子参、泽泻各15g，法半夏12g，薤白、木香、佛手、川芎各10g，红花6g，10剂。

二诊：服药后，胸闷背痛感均减，时有心慌，饮食二便无特殊变化，舌紫暗，苔薄黄，脉弦滑，再守原方7剂。

三诊：偶尔胸闷及心绞痛，出汗已减，精神渐增，苔薄白，舌边有瘀点，脉象弦缓。宜宣痹化痰，活血通络。决明子30g，丹参24g，茯苓、鸡血藤、泽泻、怀牛膝各18g，瓜蒌壳12g，陈皮、枳实、降香各10g，法半夏、川芎各9g，薤白7g，红花、炙甘草各5g。10剂。

四诊：胸闷胸痛大减，心绞痛次数亦减，血压稳定。加太子参10g、红枣9枚，继服10剂以巩固。另加三七粉，早晚各1g，长期吞服。

患者住院2个月，前后四诊，胸闷胸痛基本消失，病情稳定，心电图复查，冠状动脉供血明显改善而出院。

原按：本病临证时除注意本虚标实之病机与脏腑间的传变关系以外，细辨痰湿致病与痰瘀交阻之病机尤为重要。应根据病因病状分别进行处理，热痰宜清，湿痰宜燥，风痰宜散，燥痰宜润，寒痰宜温。应“伏其所主，而先其所因”，辨证求因，审察寒热虚实，分析病机所在，进行辨证论治，才能达到愈病目的。尚须宗“病在血，调之络”之意，治瘀不废通络。因痰瘀交阻，痹阻络隧，病久入络，气血运行不畅，故配以活血通络一法，俾络道通而气血运行通畅，则可提高疗效。

痰的来路大致有二：一为湿痰，由脾虚湿盛、痰浊内生而致；一为风痰，由肝风灼液而成。前者当以苓桂术甘、二陈、蒌薤半夏汤等温运以化痰浊；后者则用清泄化痰之法，常用二陈汤加竹沥、胆南星、天竺黄、石菖蒲、远志、枳实、竹茹、三蛇胆陈皮末等以治疗。至于活瘀通络之品，多选地龙、当归尾、桃仁、红花、丹参、赤芍、鸡血藤、川芎、三七等。痰瘀交阻尤当分辨虚实微甚及痰瘀之孰轻孰重。气虚为主，补气为先，佐化痰活瘀，不可随便应用化痰逐瘀峻剂；气滞致痰瘀交阻，宜先疏肝理气通络以折其势，再加活血通络之剂，不宜攻逐峻剂，避免伤正。痰多瘀少则化痰为主佐活瘀，瘀多痰少则活瘀为主佐化痰。此外，可按兼夹证候佐辅助药物，如窍闭则兼开窍，属内风则兼息风，湿胜则兼温化。总之，虚实兼顾，通补兼施，有定法亦有活法，才能取得较好疗效。

评述：病发中年，以心悸、气短胸闷而痛为主症，诊断为冠心病、心绞痛无疑。袁老据证辨为胸阳不振，痰瘀交阻。阳气不能卫外为固而见畏寒自汗；舌脉症与病机相符，故用瓜蒌薤白半夏汤加味治疗。袁老认为，胸痹一证，本虚而标实，平时调治以治本为主，补而兼通，急时治标以通为主，标本兼顾。故配二陈、苓、泻、茵陈化痰除湿；佛手、枳实、降香、木香行气解郁；楂、芎、丹参、红花、鸡血藤活血化瘀而通络；太子参扶正益气以起推动作用。瓜蒌之功效甚佳，故于临证常用之；山楂、瓜蒌壳散结以开胸、祛痰，并能除胸中垢腻之物，亦为胸痹证常用之药。袁老指出，气机阻滞是痰瘀交阻发生发展的主要病机，行气理气在痰瘀交阻的疾病治疗中占相当重要的地位，故主张“活血必理气”“治痰先理气，气化则痰消”，堪为经验之谈，后学当认真体悟。需要指出的是案1与本案均以瓜蒌薤白半夏汤为母方加味治疗，提示本方在该病治疗中的使用率颇高。瓜蒌薤白半夏汤出自《金匮要略》：“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。”经方名家黄煌教授指出：临床应用本方常有加减，体丰、面垢、痰多、嗜甘者，加陈皮、茯苓、胆南星、竹茹、枳实（壳）等；痰瘀互结之冠心病多与已故治冠心病大家郭士魁所创冠心二号方（丹参、红花、赤芍、川芎、降香）合用；合并心功能不全之冠心病者，与参附汤或生脉饮合用。但气虚之象明显者，即使出现胸痛、痰多等症亦不得使用本方，可考虑用升陷汤或补中益气汤。经方大家胡希恕先生以本方加桂枝、枳实、桃仁、红花、陈皮、白芍、茯苓等，治一74岁妇人，患心绞痛年余，发作时胸剧痛不能平卧，呼吸困难，大汗出，大便干，口干不思饮，苔白厚，脉弦细，服药1个月，胸痛止（《经方传真》）。