补气养血，宁心安神治心悸

颜师指出心律失常属中医“心悸”范畴。其发病多与心、肝有关。正如《灵枢·本神》所言：“肝藏血，血舍魂，心藏脉，脉舍神。”心与肝两脏的病理变化，常互为因果，由此及彼。当情志内伤，郁怒伤肝，肝气郁结，疏泄失常，气血运行失畅，则进而伤及心脉。心悸既可单独出现，也是多种疾病如胸痹、眩晕、失眠、水肿、喘证等病常见的一个自觉症状。故在治疗方面，颜老遵《景岳全书》“凡人之气血，犹源泉也，盛则流畅，少则瘀滞，故气血不虚则不滞，虚则无有不滞”之论，治疗心悸大多以补气养血为主，常选用宁心安神之品。如心血不足，心气虚弱，选用柏子仁；肝血不足，无以荣心，选酸枣仁；心脾不足，气郁不舒，选合欢花；痰浊内阻，心神不宁，选石菖蒲、远志；心肾不交，阴阳失调，选夜交藤。

案1　韩男，47岁。

2006年5月29日初诊。近4个月来全身无力，心悸明显，伴气短，阵发性汗出，腿软，口干欲饮，纳差，梦多，大便干结，2～3日一行。舌红苔白腻，脉弦细。证属心悸（心阴不足），治宜滋阴养心安神。方用生脉散加味。生龙牡（先下）、夜交藤、薏苡仁各30g，酸枣仁18g，党参、续断、丹参、萆薢各15g，怀牛膝、神曲各12g，麦冬、佩兰、陈皮各10g，五味子、远志各6g，7剂。

评述：患者因气血不足，导致心之气阴两虚，然偏于心阴虚，故颜老用生脉散加味。方中党参、麦冬益气养阴生津；五味子收敛心气；加丹参以化瘀清心；加酸枣仁、远志、夜交藤，以养心安神；增生龙骨、牡蛎重镇安神；并加怀膝引火下行；佩兰、萆薢、生薏苡仁去湿；陈皮理气；神曲健脾和胃。其组方严谨，正中病机，主次症兼顾，足见颜师水平之高也。

案2　刘女，37岁。

2007年4月19日初诊。阵发心悸气短2年多，除早搏外各种检查均正常，但闭经1年，虽经治疗效不佳。现活动后心悸，眠差多梦，舌淡苔白有齿痕，脉细缓。证属心悸（气血不足），治宜益气补血，健脾养心。方用归脾汤加减。丹参30g，炙黄芪18g，党参、茯苓各15g，炒白术12g，当归、远志、香附各10g，炙甘草、炒酸枣仁各6g，木香3g，大枣6枚，7剂。

二诊：药后心悸阵发，上周已发1次，头晕，心动过缓，脉细缓，舌红苔白。宜上法续治，加以温通心阳。初诊方加桂枝6g。7剂后诸症缓解。

评述：刘女阵发心悸气短，并兼经闭1年，可见证属心脾血虚无疑。颜老用《济生方》之归脾汤以益气补血，健脾养心，并加丹参、香附以活血调经，内、妇科病兼治。虽药物照顾颇为全面，但心阳不足未能根治，故二诊时症见心动过缓，故又加桂枝以温通心阳，足见颜氏方随症变的灵活性。

案3　陈女，44岁。

2006年3月13日就诊。既往患胆囊炎2年。现心悸半月，伴汗出，头晕，眠差，口干不欲饮，纳少，稍多则胃满，大便尚调，尿黄。经调，末次月经3月8日。苔薄黄腻，脉弦细。证属心悸（心阴不足，肝气郁结），治宜疏肝理气，养心安神。方以四逆散加减。丹参、夜交藤、茯苓各30g，炒酸枣仁18g，白蒺藜、郁金、合欢皮、赤白芍各12g，枳壳、远志、紫苏梗、陈皮各10g，佛手、柴胡各6g。7剂。

评述：颜老认为本证属心阴不足，肝气郁滞，应疏肝理气，养心安神，方以四逆散加减，较为妥贴。本例因患胆囊炎2年，气机不畅，肝郁犯脾失运，化热伤及心阴，疏肝理气，用四逆散虽为上策，但此时胆囊炎为宿疾，不是主症，而心悸为现时突出之主症，仅投该方，平悸之力尚欠足，故颜师又配以养心安神，养阴柔肝，使心悸得平，他症亦随主症之减轻而渐缓矣。另考四逆散一方，因各版大学教材均将其作为和解剂之主方（或基本方），一版试用教材言其功效为升清降浊，调和肝脾；二版又言其功用为和解表里，疏肝理脾；而《中医大辞典·方剂分册》复言其功效为透解郁热，疏肝理气。且仲景以后的不少医家，常将此方化裁或扩充成治肝胆脾胃之方，如张景岳将方中枳实改枳壳，加川芎、香附，名柴胡疏肝散，功能疏肝行气，活血止痛。用治肝气郁结，胁肋疼痛，寒热往来。清初张石顽又在此方中加姜汁炒黑栀子，加强止痛之功，且可凉血止血。但以该方化裁的所有方剂，几乎均以调和肝脾为主。而仲景在《伤寒论》中却云：“少阴病四逆，其人或咳或悸，或小便不利，或腹中痛，或泻痢下重者，四逆散主之。”且在加减法中明言：“悸者，加桂枝。”足以证明，该方原可治心悸，故颜师在案中选用此方加味，其对仲师六经辨治之研探，较常人高之多矣。据笔者临证观察，四逆散治心悸，以心神经官能症之心悸尤好，若心脏器质性病变引起较严重的心悸（中医多谓之怔忡），最好请西医确诊为何病，再决定进一步的治疗方案。

案4　叶男，75岁。

2007年6月11日初诊。既往有高血压、冠心病、心动过速20余年，现血压正常，但近1周来心悸气短，伴头晕、口干、目干涩、大便干结。舌红苔少，脉弦细。证属心悸（气阴两虚），治宜补气养阴，安神定悸。益母草、桑寄生、珍珠母（先下）、夜交藤各30g，茯苓20g，丹参、炒酸枣仁、柏子仁各18g，党参、合欢皮各15g，枸杞子、怀牛膝各12g，麦冬10g，五味子6g。7剂。

二诊：2007年6月21日。病史同上，近日感冒，微咳，有痰，头晕，纳、眠、二便均可，偶有胸闷气短，心悸。上法兼以化痰止咳。茯苓20g，丹参、酸枣仁各18g，瓜蒌皮、合欢皮各15g，生葛根12g，桑叶、白菊花、杏仁、连翘、柏子仁、大贝母各10g，竹茹、桔梗各6g，7剂。

三诊：2007年6月28日。感冒咳嗽渐轻，血压平稳，睡眠欠佳，需常服安定，小便可，大便偏稀。舌淡暗，苔根黄，脉弦滑。治宜化痰开结，养心安神。丹参、茯苓、夜交藤各30g，酸枣仁18g，合欢皮、太子参各15g，生葛根、全瓜蒌各12g，薤白、大贝母、款冬花、黄芩各10g，降香6g。14剂。

评述：古稀老人，多气阴两虚，本例之心悸，颜老初以补气养阴，安神定悸；二诊因兼外感，按“先治新病，后疗沉疴”的原则，以解表宣肺为主，体现了医者临证的灵活性；三诊时外感渐愈，则再用滋阴养心、安神定悸之法调治。提示医者处方用药，应坚持方随症变，尤其是兼外感，若用补益之品过早，则易恋邪而伤正。