施治以厚土缓中

程氏在对脾胃病的治疗中，遇高年久病及脾胃虚弱伴见发热症状者，从不浪用苦寒退热之品，而是宗李东垣《脾胃论》的“饮食不节则胃病，胃病则气短精神少，而生大热”及喻昌、尤怡“温补中气，俾土厚则火自敛”之旨，采用厚土缓中之法。

案1　刘女，74岁。

1955年3月4日初诊。宿恙胃脘痛，频频举发，痛则呕吐黄水，呕后寒战发热，逾时方退。脉虚弦，苔薄。此肝脾气机不和为痛呕，营卫循序失常为寒热也。古稀有四高龄，须防正不支持。煅瓦楞子12g，茯苓9g，白术、制半夏、川楝子各6g，陈皮、紫苏梗、酒炒大白芍各4.5g，春砂壳3g，桂枝、炙甘草各2.4g，左金丸2.1g（包煎），煨姜1片，红枣3枚。

二诊，脘痛、呕吐大减，苔薄，脉转缓弱，纳食较香。肝脾之气渐和，高年虚象已见，再以前法加以扶土。上方去左金丸加炒党参4.5g。

原按：此例治用“土厚则火敛”之法。《脾胃论》云：“饮食不节则胃病，胃病则气短精神少，而生大热。”《兰室秘藏》更言“气衰则火旺，火旺则乘其脾土，脾主四肢，故困热……表热自汗。”营卫出于中焦，为水谷所化。本例胃痛、呕吐，发作频频，必然导致生化不及，营卫亏虚，循行失其常度，而生寒热。方中用桂、芍和其营卫；甘、术、枣厚土缓中；姜、桂温寒止痛；川黄连反佐，并能止呕。

评述：本例刘妪除胃痛、呕吐外，发热亦为主症之一，故程老宗李东垣《脾胃论》《兰室秘藏》之说，在厚土缓中的同时，并用桂枝、芍药调和营卫；其退热之法实即甘温除热的一种具体应用，配入左金丸、川楝子、紫苏梗以调和肝脾气机而取效。其治法体现了中医治病的整体观念和调节气机在治疗消化疾病中的重要性。在脉案中程氏强调指出患者“古稀有四高龄，须防正不支持”，故用药剂量较轻，这种因人制宜的做法，值得我侪重视。关于“厚土缓中”一法，程氏不仅在理论上研究有素，在临床实践上也大大拓宽了它的应用范围。若读者再结合清代吴澄《不居集》之养脾阴学说，章楠《医门棒喝》中所倡“温健脾胃，佐以滋润”“疏利肝胆，佐以凉润”的“利机枢”之学说，应用于临床，定将造福于更多的脾胃病患者。

案2　张男，43岁。

1965年5月11日初诊。胃反，食则呕吐，脘痛，胸中热辣，泛酸频频，苔薄，舌有裂纹，脉弦涩。胃失通降，拟和胃安中。煅赭石、煅瓦楞子各12g，制半夏、清炙枇杷叶（去毛，包煎）、旋覆花（包煎）各9g，茯苓8g，橘红、炙刺猬皮各4.5g，左金丸3g（吞）。3剂。

二诊，胸中热辣已见轻减，脘痛绵绵如故。宿恙呕吐频频，泛酸吐食，舌裂，脉弦涩。病属胃反，再宗原方加减。上方去云茯苓，加灶心黄土60g（煎汤代水），煅赭石、煅瓦楞子各15g，煅白螺丝壳12g，姜竹茹、娑罗子各9g。3剂。

三诊，胸膈烦热已退，脘痛己瘥，呕吐酸水次数减少，苔薄滑，脉弦涩。仍以和胃降逆治之。灶心黄土60g（煎汤代水），煅瓦楞子、煅赭石各18g，煅白螺丝壳15g，旋覆花（包煎）、娑罗子、清炙枇杷叶（去毛，包煎）各9g，制半夏、姜竹茹、炙刺猬皮各6g，薄橘红4.5g，左金丸3g（吞），沉香片0.9g，3剂。

四诊，诸恙均减，原法不变。原方去姜竹茹，左金丸改2.1g（吞），加炒延胡索3g。3剂。

原按：本例食入反出，脾阳受损，又有胃脘疼痛、烦热吞酸等肝胃不和之证。脉象方面，涩为血少，正是胃反症纳食衰少、营养亏损之故。胃反而见弦脉，是肝气犯胃之症，所以《濒湖脉学》谓“为难冶”。程老以旋赭二陈汤和胃降逆，健脾燥湿，佐姜竹茹、枇杷叶清胃热止呕吐；以左金丸合煅瓦楞子、白螺丝壳治肝经火郁，泛吐酸水；以刺猬皮、沉香片、娑罗子、灶心土等温中调气，散寒止痛，清温并投，取得疗效。舌裂为过吐伤阴之象，呕减则舌苔亦渐转滑。刺猬皮祛瘀活血，理气止痛，为噎膈胃反的常用药，其气味腥恶，焙干吞服，胃弱者不易接受，以炒焦煎服为妥。灶心土止吐作用很好，对噎膈泛吐酸水者尤为适合。

评述：本例虽为脾阳虚损，然又兼胃阴不足，脘痛、烦热吐酸，乃肝胃不和也。程老所用左金丸，因黄连用量6倍于吴茱萸，故有清肝泻火、降逆止呕之功。由于胃气得滋润则降，故窃以为，若再加米炒麦冬、石斛，滋养胃阴，将更有利于胃阴虚的胃气和降，则张男之“胃反”尤易愈矣，读者以为然否？娑罗子（一名天师栗、开心果），甘温，可宽胸、理气、杀虫，主治胃寒胀痛、疳疾、虫证及痢疾、疟疾等。晚清后，一些医家又将其用治劳伤吐血。白螺丝壳为田螺科动物之陈旧螺壳，甘淡平，功主化痰散结，止痛敛疮。擅治热痰咳嗽，胃痛吐酸。灶心土学名伏龙肝，辛温入脾胃，功专温中燥湿，止吐止血。可治反胃呕吐、腹痛泄泻、吐血便血、妊娠恶阻、崩漏带下等病。然此价廉效验之良药，今之药肆已无售者，颇憾！如农村也难觅得以柴草为薪熏烧的灶底中心之土块，可以向阳的黄土墙的泥土在铁锅中翻炒，至老黄略黑代用之，但煎药时须布包同煎，若以其煎汤代水煮其他药则更妙。

另由此案观之，程老心目中的“厚土”不仅指益脾气，升脾阳。因“六腑以通为补”“胃喜润恶燥”，故滋胃阴、降胃气亦程氏“厚土”之一途。此乃其治胃病常获显效之关键，读者如能结合《名家教你读医案第1辑•第9讲》学习，定将有更深的体会。