温中治胃虚

脾胃病病发日久，反复不愈。初起多为实证，如肝气犯胃、肝胃郁热、寒邪客胃等，随着病程进展，逐渐损及脾胃，脾气先虚，渐而波及脾阳，导致脾阳虚衰或胃失濡养，胃阴亏虚。脾主运化，脾阳虚弱，水液失于运化，则停湿成饮。脾胃亏虚，气血生化乏源，胃失濡养，不荣则痛。故徐师指出，对脾胃阳虚者，治当温运脾阳；而饮停中焦者，当在温中健运的前提下，佐以化痰祛饮，只有扶正祛邪，方可使证无反复，彻底治愈。

案4　胃痛　孙男，41岁。

1989年12月6日初诊。主诉：上腹冷痛1年。患者于1年前因饮冷受寒，致上腹隐痛。初未介意，然渐饮食减少，影响工作、生活。空腹餐前疼痛，得食痛可缓解，但食后移时又痛，喜暖喜按，上腹辘辘有声。从今年2月以来，多方诊治，经查胃镜为慢性浅表性胃炎，并有息肉1枚，已摘除。服多种中西药物（曾服黄芪建中汤、良附丸等），症状时轻时重，近1个月疼痛持续加重。饮食均需偏热，饮水不多，背恶寒，上腹觉冷，常需厚衣，并于上腹用“棉兜”敷住。大便正常，无黑便史。诊查：舌淡，苔薄白，脉细弦，上腹下脘附近轻压痛，胃部稍有振水声。肝功能无异常，胃经复查：浅表性胃炎、中度。治法：温中化饮，行气活血。处方：谷芽30g，白芍、云茯苓各15g，白术10g，高良姜、制香附、炙五灵脂、延胡索、广木香、荜澄茄各10g，桂枝、炙甘草各5g。5剂。另配合外治，丁桂散3g，敷脐。

5剂后，胃脘冷痛基本控制。舌、脉如前。原方改高良姜为5g，荜澄茄减为3g。再进5剂，脘痛未作。遂隔日1剂，以巩固前效。后值冬寒，小有发作，但服1剂即可控制。外治法仅用10日。随访半年，脘宇冷痛未发，饮食正常。

评述：该案看似简单，然审证却需审慎。从患者初发时因饮冷受寒所致，病时以胃脘冷痛，喜暖喜按，得食稍减，喜饮热食，饮水不多，背恶寒，上腹冷，常厚衣，且用“棉兜”敷住上腹，舌淡，苔薄白等表现，似乎辨为中焦虚寒已无疑义。然徐师却能从患者曾服黄芪建中汤、良附丸等温中健脾、温胃散寒药物数十剂，效果却不理想，且病情日重悟出，此绝非纯虚寒之证，经进一步询问知疼痛部位比较固定，上腹辘辘有声，查体时胃脘部出现振水声。故判断其证系寒凝气滞，久痛入络，继而饮停中脘，遂改投温中化饮之苓桂术甘汤、良附丸和失笑散，合方加减治之而获愈。《金匮要略》云：“其人素盛今瘦，水走肠间，辘辘有声，谓之痰饮。病痰饮者，当以温药和之。”又云：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”该患者上腹辘辘有声（即今之振水声），即已表明已有饮停中焦之证，徐师遂用温中化饮法治疗。如若误作一般脾胃阳虚投药，岂不药证相背，貌合神离？叶天士在《临证指南》中说：“医道在乎识证、立法、用方，此为三大关键”，“然三者之中，识证尤为紧要。”甚是，学者当识。