温托导润涩，四法融一法

对“脾胃阳和生发之气，受生冷之物和湿浊阴邪伤戕”后而成痢者，章师又擅用温法治之，并能根据表邪的有无、食滞的轻重、体质的强弱、病程的暂久，分别化裁出温里托表、温运导滞、温润化浊、温健固涩四法，对慢性痢疾和休息痢效佳。

（一）温里托表法

对患痢又感风寒之邪，表现腹痛便脓又寒热交作者，章师常宗蒋宝素“痢如有表，予败毒散、小柴胡汤”之旨，合入喻昌的“逆流挽舟”法，组成温里托表一法，其代表方剂为荆防败毒散。

案7　朱男

喻嘉言治滞下之有表证者，用逆流挽舟法。今身热，下痢日三四行，临圊有努责意，用其法表里两解。薤白头、杭白芍各9g，荆芥、防风、前胡、炒扁豆衣、川羌活、枳实炭、赤白苓各6g，玉桔梗、干荷叶各3g，广木香2.4g。

原按：此为痢疾夹表证。其方一面疏散表邪，使邪从皮毛而出；一面行气导滞，使在里之积滞下行。表里两解，其痢自愈。

评述：痢疾一证，自金·刘河间倡“治诸痢者，莫若以苦辛寒药治之”“里急后重，须加大黄”之论后，从者若云，然有效亦有偾事者。迨至明末喻嘉言创“逆流挽舟”法，对痢兼表者，始立投药准则。然痢用此法，实属变治，而表证不解，又非得用此法不可。倘为表寒，荆防败毒散乃医者首选之剂。故章师用此方治朱男之痢，并无太大可惊奇之处，但其化裁却颇佳，舍原方之川芎、独活，恐其辛温燥烈，耗阴劫液；弃柴胡虑过散而虚患者之卫阳；伍入薤白，乃仿仲师用四逆散治痢必加薤白之意也。尤妙者以“调气则后重自除”的木香，配荷叶以和胃治痢。且木香合枳实为治大便里急后重的绝妙药对，而荷叶合桔梗又乃鼓舞肺胃之气以御表抗邪且止痢的最佳组合。扁豆衣即扁豆皮，甘平，可健脾化湿，治痢同时可合甘草有调和诸药之功。故药虽仅13味，却面面俱到，获效佳良。由此案可知，治痢（尤其有表证者）不可过于拘泥“通因通用”，否则难免致表邪内陷而变生他疾。

此法和清里疏表虽同为表里兼治之法，皆属明•李中梓《医宗必读》治泻九法中“升提”合“疏利”二法的衍化发展。但彼用柴胡、葛根辛凉宣泄以疏肌，此用荆芥、防风辛温发散以解表；彼法常配黄连、黄芩、秦皮、苦参以解毒清肠，此法却配扁豆、茯苓、当归、川芎温养气血。两法虽同可治表里合病之痢，而实质却有寒热之异，值得学者玩味。

（二）温运导滞法

对“初得痢，热不显”，或休息痢将愈，仍有一些积滞尚未涤清而现白痢或努责无所下、胸脘痛、呕哕等脾虚夹食的患者，章师最喜用温运导滞法，常用千金温脾汤、洁古芍药汤和保和丸化裁。

案8　欧阳女

热挫，下如故。其便色赤而稀如沫，腹剧痛。桃仁泥24g，油当归15g，白头翁、延胡索、生地榆各12g，白槿花、生枳实、杭白芍各9g，香连丸（分2次吞）、炒荆防各4.5g。

二诊：依旧腹中作痛，痛则冷汗出，临圊努责，而无所下。糖炒山楂18g，延胡索15g，当归、薤白头各12g，熟大黄、炮附子、制香附、陈红茶各9g，生艾叶6g，炮姜炭4.5g，肉桂末1.2g（分2次吞）。

三诊：滞下、痛、后重及次数皆瘥减，其脉虽尚数，有热象，但无须退热。杏仁泥24g，当归15g，薤白头、延胡索各12g，炮附块、苦桔梗、海南片、乌梅、神曲、陈红茶各9g，炮姜炭、生艾叶各6g。

四诊：滞下因努责之故，多有胸脘痛者，神经痛也。脉见平，无碍。山楂肉15g，当归12g，炙乌梅、槟榔、石榴皮、川楝子、延胡索、神曲、陈红茶各9g。

原按：本案因便色赤，故用香连丸、白槿花、白头翁、生地榆等清热凉血；油当归、白芍、桃仁润下和营；延胡索、枳实理气止痛；炒荆防则协助地榆以止血。二诊时，因冷汗出，心中冷，乃加附子、肉桂、艾叶、炮姜等温药，除去白头翁、香连丸、白槿花等清热药。三诊果然病势见减，随后采用温涩、消导而见功。三诊见脉尚数，有热象，居然不用退热药，殆为“治病必求其本”。有时章师为加强消积之力而投大黄，但亦制熟而用，惟恐损伐脾胃之阳。

评述：本案初诊药用偏凉，不仅少效且痛甚出冷汗，故章师复诊即改投许叔微《普济本事方》中温脾汤（该方比孙思邈之温脾汤多肉桂），配入杏仁、薤白、当归等温润导滞之品，组成温运导滞一法，使疾病很快缓解。艾叶为菊科植物艾的干燥之叶，苦辛温，《药性论》曰：“止赤白痢及五脏痔、泻血。”其与炒山楂、陈红茶以及“温宫散寒，活血调气”的延胡索相合，使消滞止痢定痛的力量明显加强。川楝子功主除湿热，清肝火，止痛杀虫，故章师在四诊中选用之，既可合乌梅、槟榔、石榴皮杀虫（由章师用药推测，患者恐系阿米巴痢），又可伍延胡索调气止痛。

（三）温润化浊法

对高年、体虚、重身得痢伴腹部胀满气滞者，章师恒用温润化浊法取效，主方以元代危亦林《世医得效方》的五仁丸及仲师麻仁丸损益。加入瓜蒌仁、当归、白芥子等以助温润滑肠之功。

案9　胡女

下赤白痢，日十余行，努责不爽，初起以油类下之。杏仁泥30g，郁李仁24g，延胡索12g，生枳实、油当归、槟榔、川楝子、白芍、旋覆花（包）、陈红茶各9g，青皮6g，粉甘草3g。

二诊：药后痛大定，红黏液亦除，但依旧临圊欠爽。杏仁泥24g，郁李仁18g，桔梗、生枳实、熟大黄、槟榔、川楝子、白芍、陈红茶各9g。

三诊：大便色已转黄而质鹜溏，临圊见爽，日仅一二行。病十去八九，以下方调之。焦山楂、陈红茶各12g，白术、川楝子、白芍、茯苓、焦六曲各9g，槟榔、陈皮各6g，炒枳壳4.5g。

原按：先生治痢，初起总是主张下其积滞，用硝、黄峻下，或用含油类药物润肠，视病人体质而定。可见油类润下剂，不仅适用于年老、体弱者便秘，而且可治痢疾而肠有积滞之症。

案10　卢男

排便色白而黏，一昼夜十数行，临圊腹痛而有努责意。前人有白痢属寒，用温下者。温者，镇其痛；下者，去其肠所积。薤白头12g，炮附块、青防风、当归、白芥子、槟榔、杏仁泥、炒枯赤砂糖各9g，黑丑6g，炮姜、生熟大黄各4.5g。

二诊：药两服。得效者，质之厚而黏者已稀，数之频繁者亦减；其未见验者，腹痛，里急后重。杏仁泥18g，薤白头12g，炮附块、延胡索、杭白芍、陈红茶各9g，生艾叶、青防风各6g，川黄柏4.5g。另：山楂炭调赤砂糖吞服。

三诊：腹痛、里急后重顿减，病势既好，用药则不改弦更张。杏仁泥、山楂炭各12g，薤白头、杭白芍、黄柏、陈红茶各9g，炮附块、防风各6g，生艾叶4.5g。

原按：本案开始因白痢属寒，用温脾法。二诊时下痢质稠转稀，次数减少，但腹痛、里急后重如故，于是除用原方中的附子、薤白、防风温里疏调外，加用黄柏清化湿热，延胡索、白芍理气止痛，并重用杏仁降气导滞，再加红茶、艾叶收敛涩肠。三诊时果然病势大好，为防反复，仍予前方加减。

案11　张男

排便是白胨，次数频繁，临圊先腹痛而努责。昨夜壮热如焚。无论其为肠炎抑为痢，总当迅速排去肠内容物。杏仁泥24g，郁李仁、山楂肉各15g，薤白头、延胡索、地枯萝各12g，海南片、杭白芍、防风各9g，羌活、小青皮各6g。

二诊：畅下后，第二步治法，惟单宁与炭类善其后。山楂炭、百草霜各12g，六神曲、枳实炭、石榴皮、谷麦芽各9g，乌梅、生艾叶各4.5g，藕节5只。

原按：本案也是用泻下剂而获效。一诊时，因白胨伴有壮热，故用大剂润下之品以导滞清肠，治壮热之本；参用白芍、青皮、防风（痛泻要方意），以治泻痢腹痛。用石榴皮、艾叶、藕节等单宁酸类药，以保护肠道黏膜；用百草霜、山楂炭、枳实炭等炭剂，以吸收肠内的毒素。待第三次来诊，便泄已止。先生预言二诊用药为“善其后”，果是如此

评述：温润化浊法乃章师治痢最常用之法，故笔者选取三案以彰明之。该法以富含油脂的药物润导为主，寓通于润，而收“温者镇其痛，下者去其肠积”之效。当归可治“肠燥便难，赤痢后重”，《圣济总录》曾以其配黄连、龙骨治血痢；且杏仁消食去滞之功在《金匮要略》《医学启源》和《滇南本草》中都有记载，《杨氏家藏方》更以杏仁配巴豆治暴下水泻及积痢；而李杲又云郁李仁“专治大肠气滞，燥涩不通”。故章师在其他几类治法中，亦常配入此三药（《章案·痢门》共有三十一案、七十六诊，有二十七诊用当归，十八诊用杏仁，九诊用郁李仁），取诸药润下利气又可和血，不仅与“行血则便脓自愈，调气则后重自除”的治痢大法相合，且此类药物补不滞邪，开不伤正，老弱妇孺皆可服用，开辟了一条用油类润下剂治痢的新途径。在此法中，章师还常配伍痛泻要方，因该方主治“肝旺克脾”导致肠鸣腹痛的泄泻，章师根据“痢疾与泄泻皆属肠病，用药实可互通”之理，以降气导浊的青皮易理气和中的陈皮，配合白芍、防风疏肝理脾及诸仁温润消滞，共治痢疾。

赤砂糖即红糖，为禾本科植物甘蔗的茎汁炼制而成的结晶体，甘温，入肝、脾、胃经。功可补中缓肝，活血和瘀，治产后恶露不行，口干呕秽，虚馁血痢。《本草纲目》言：“可作治脾胃及泻肝药的先导。”虽《唐本草》云“治冷痢”，《医林纂要》曰“活血润肠”，然近代医家将其用治产妇恶露不下者多，而用治痢者却不太多，但章师却用此价廉易得之物疗顽固血痢，凸显大医爱心。地骷髅为十字科植物莱菔的老根，甘辛平，可宣肺化痰，消食利水，治咳嗽多痰，食积气滞，脘腹痞闷胀痛，水肿喘满，噤口痢。此价廉效验之物，药肆却极少备有，年轻医生亦不会应用，殊为可惜。

案12　吴女

排便努责不爽，次数频，圊与否皆腹痛，重身不可猛攻。白槿花、薤白头、桑寄生、炒枯赤砂糖各12g，郁李仁（打）、熟大黄、生枳实、花槟榔、杭白芍各9g，粉甘草4.5g。

二诊：少腹剧痛，排便纯是白黏液，临圊努责甚久，怀子三月余，猛攻虑其伤胎。杏仁30g，杭白芍、白槿花、白头翁各15g，北秦皮、全瓜蒌、油当归、炒枯赤砂糖各12g，桔梗、细青皮各9g，甘草4.5g，广木香3g。

三诊：腹痛已不如昨日之酸楚不可耐，但仍有白黏液，不爽。白头翁、杭白芍、杏仁泥各15g，白槿花、荠菜花、金银花炭各12g，北秦皮、苦参片、桔梗、川楝子各9g，粉甘草6g。

四诊：腹痛减轻，便亦畅爽，略带黏液。前方加减可矣。白头翁、白槿花、金银花炭、白芍各12g，苦参片、秦皮、神曲各9g，粉甘草3g。

原按：本案患者妊娠3个月余，所以先生不投峻猛的泻下剂。二诊时，因病势转剧，乃重用清热化湿治痢药，如白头翁、白槿花、秦皮等。其中下气润肠的杏仁，用至30g之多，且加全瓜蒌、油当归协助通便，殆即《内经》所谓“有故无殒”之意。本案处方不用黄连、黄柏，盖因便白属寒，而今大便见有白黏液，乃不可多用苦寒药的缘故。

评述：孕妇患痢，古人常有投鼠忌器之虑，如近贤浙东名医何廉臣即在《重印全国名医验案类编》中引用张景岳所提孕妇用药当有“五禁”之论，其中一禁枳、朴破气，二禁制大黄破血，何氏主张用清初名医张石顽的调气凉血法，而章师遵《内经》“有故无殒，亦无殒也”之旨，认为痢证偏实者，仍应以下为先，但为防过下碍胎，巧妙地改用温润化浊之法，大收全功。

（四）健脾固涩法

休息痢、噤口痢及胎前患痢而产后不止，出现大便色青或溏黑，无里急后重或虽有而不甚，稍进冷食诸症加剧，甚至二便不能自收持者，章师不拘于前贤“痢无止法”之训。而概以此法进退之，每使患者逾险峰而入坦途。

案13　胡男

一周时，便仅四五行，此大佳事。少腹作胀，此因未服炭类，气体无由排泄。

罂粟壳、败酱草各15g，生地榆、当归、威喜丸（吞）各12g，炮附块、诃子肉、川楝子、苦参片、槟榔各9g，乌梅4.5g。

二诊：便之次数又增加，但临圊不如往日之艰难，绞痛，排泄物纯是白黏液。

罂粟壳15g，威喜丸、炒枯赤砂糖各12g，炮附块、诃子肉、石榴皮、延胡索、苦参片、陈红茶、当归各9g，生艾叶、炙乌梅各4.5g。

三诊：进温涩药，排便反爽，可见痢症用攻法，不可一成不变。禹余粮24g，罂粟壳15g，全当归、延胡索、石榴皮各9g，诃子肉、生艾叶、脏连丸（分2次吞）各6g，炙乌梅4.5g。

四诊：病痢一月之久，而今已能见粪，病势渐入坦途。罂粟壳、柿饼霜（分2次入）各12g，全当归、海南片、生地榆、熟大黄、川楝子各9g，戊己丸6g（吞），炙乌梅4.5g。

五诊：改方，加白槿花15g，熟大黄、杭白芍各6g。

六诊：后重腹痛，十去其八，已能见黄粪，但赤黏液不除。白槿花18g，滑石（包）15g，生地榆、百草霜（包）各12g，黄柏、秦皮、槐花、石榴皮各9g，炙乌梅4.5g。

七诊：病势虽成尾声，而终未根治，以现代观点，亦原虫未尽也。白槿花15g，薤白头、生地榆各12g，海南片、北秦皮、川楝子、石榴皮各9g，制黑丑6g，乌梅、艾叶各4.5g。

原按：本案是阿米巴痢疾，经过七诊，病势虽已平定，但先生对杀虫、攻下之剂，仍不肯放弃，可见此病极难根治。

评述：初诊寒药过多，致效不显。二诊仅留苦参，而易入艾叶、延胡索、红茶、赤砂糖合附子、当归等温中运脾、和血止痛，且《局方》威喜丸亦系茯苓与黄蜡（即黄色蜂蜡，甘淡平，可收涩，生肌，止痛，解毒）组成，故可看作温脾固涩法。况乌梅、石榴皮、罂粟壳、诃子肉、禹余粮更均为直接涩肠止痢药，故三诊病已渐入坦途，足证若固守治痢当“通因通用”之陈规，则谬矣！四诊章师虽加熟大黄，其意并不在通（否则当用生大黄），乃为中和戊己丸中吴茱萸之热性，且助杀虫药之力（大黄为强力抗菌药，故可视有杀虫之功）。另考脏连丸，应出自《外科正宗》，系将八两黄连末灌1尺2寸猪大肠内，两端扎紧，以酒2斤半煮干，捣烂为丸，空腹温酒下，治痔肠便血，肛门坠痛。猪大肠甘、微寒，中医根据以脏治脏之义，将其用治各种热性便血之症。故章师在三诊中用之。

黑丑系旋花科植物牵牛或毛牵牛的种子，其花色较深呈紫红等色者，种子多黑，称黑丑；花色较浅呈白或粉红花色者，种子多白，称白丑。两者皆苦，辛，寒，有毒，可单用，也可合用，称黑白丑或二丑。入肺、肾、大、小肠。用时须在锅内加热炒至种皮微鼓起。功可泻水，下气，杀虫。治水肿、喘满、痰饮、脚气、便秘、食滞、虫积。此药常医畏其毒而鲜用，而章师却喜用之（见胃脘案），乃取其力峻效速也。本案用之乃为杀灭阿米巴原虫以止痢，但毕竟有毒，故仅用6g，殆症减则必弃之，为防久用或量大致泻而伤阴。

柿霜为柿科植物柿的果实（即柿子）制成“柿饼”时外表所生的白色粉霜，甘凉。功主清热、润燥、化痰。治肺热燥咳，咽干喉痛，口舌生疮，吐血咯血，消渴。笔者查阅不少医案类书，将其用治呼吸系统病者颇多，而治痢之医家鲜见。章师此案用之，窃以为用意有三：一是因肺与大肠相表里，该物既能润肺，即亦可润肠也；二是明代医家缪希雍在《本草经疏》中言其“兼能益脾开胃”，由于病势渐入坦途，章师取其缓调脾胃以助开食；三是此物甘甚，以中和黄连、大黄等大苦之药，防苦药久用碍食也。

案14　陈女

体素不足，而病痢2周之久，今腹痛努责，便纯血水，神疲，四肢不温，而体力更虚。仙鹤草30g，熟地黄15g，阿胶珠、血余炭、赤石脂各12g，炮附块、乌梅肉各6g，炮姜炭、绿升麻各3g，粳米一撮。另：黄芪30g，别直参12g，煎汤代茶。

原按：此病人体素不足，下利纯血水，神疲肢冷，为气血阴阳俱虚。药用熟地黄、阿胶珠、仙鹤草滋阴止血；参、芪补益固气，以防气随血脱；乌梅、赤石脂收敛涩肠；升麻升清，粳米和胃；复用姜、附振奋脾肾之阳，炮姜用炭，兼能止血。此邪少虚多，治本之法，较之前案，迥然不同。

评述：此案为补气摄血之佳案，在章师痢证31案中，将别直参、黄芪与阿胶、熟地黄同用之案，仅此一例，证明其有是证则用是药，并非为前人“痢无补法”而拘泥。考阿胶炒珠目的，旨在促进阿胶之吸收，一般有三法，其一是与青黛同炒，用于肝肺实热之咯血；其二为与海蛤粉同炒珠，止痰火犯肺、胃之咯血、吐血；其三为与蒲黄同炒珠，治偏于虚寒的崩漏、便血。本案显系蒲黄炒胶珠也。另有以艾叶末炒者，较为少见，可参见《名家教你读医案第2辑·轻车熟路步五途》。至于炒阿胶珠的方法，亦在同篇予以详细介绍，可参阅之。另此法和清化固涩法虽同用于痢疾之后期，但彼用治湿热痢，故投苦寒之品以坚之；此为虚寒痢，故赖温涩之味以固之。同中有异，切忌混淆。