血液净化中常用抗凝血药种类

血液透析中适当抗凝血是一个重要问题。一方面,抗凝不足,体外循环凝血,透析效率降低,血液丢失;另一方面,抗凝过甚,可引起出血。所有的尿毒症透析患者套用一种模式或经验抗凝方法都是不够的,因为血小板功能随着尿毒症毒素的清除而改善;不同的透析膜有不同的生物相容性。因此,必须在血凝指标监测下,使用抗凝血药实现个体化。临床上常用的抗凝血药有普通肝素、低分子肝素、枸橼酸钠、阿加曲班等。

一、普通肝素

1.药理作用　普通肝素(Heparin)为相对分子量为5 000～20 000的黏多糖蛋白,主要由硫酸D-葡萄糖胺,硫酸-D-葡萄糖胺及D-葡萄糖醛酸中两种双糖单位交替连接而形成的一种酸性蛋白多糖,不能透过透析膜,可以从牛肺或猪肠中提取;其分子中硫酸根带有强大的负电荷,可与抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)的赖氨酸残基的正电荷呈1∶1结合,并使ATⅢ构架改变,灭活凝血酶,可见肝素主要是通过ATⅢ间接发挥抗凝血作用,肝素价格便宜,抗凝效果好,剂量容易掌握,首剂给予0.3～0.5mg/kg,追加6～10mg/h。

2.不良反应

(1)出血倾向:肝素可引起自发性出血,对于由于肝素引起的出血,可使用鱼精蛋白拮抗,1mg鱼精蛋白可拮抗1mg(125U)肝素。

(2)肝素诱发血小板减少症(HIT):因使用肝素而诱发血小板减少,并合并血栓形成,或原有血栓加重,一旦发现HIT,应立即停用肝素,使用无肝素透析或用枸橼酸局部抗凝,必要时改为腹膜透析。

(3)过敏反应:出现皮疹、瘙痒、哮喘等症。

(4)其他:肝素长期使用可导致骨质疏松、脱发、高钾血症、脂质代谢异常等。

二、低分子肝素

1.药理作用　用肝素酶或亚硝酸分解肝素,可获得低分子肝素(LMWH),为一种五碳多糖。与肝素不同,它不能加速ATⅢ抑制凝血酶,对血小板凝聚作用小,因此它保留了抗凝作用,而减少了肝素易引起出血及血栓-栓塞性疾病的不良反应,避免了肝素诱导的血小板减少及过敏反应,平均分子量4 500～5 000,常用药物有低分子肝素钙注射液(速碧林)、低分子肝素钠(齐征)、达肝素钠(法安明)、注射用低分子肝素钙针(立迈青)等。

2.不良反应　基本与肝素相同,但发生频率小,对脂质代谢和骨代谢影响较少,对诱发HIT的概率明显降低。

三、枸橼酸盐

1.药理作用　钙离子是凝血反应过程中不可缺少的关键性凝血因子;枸橼酸盐能与血液中的钙离子结合成难解离的可溶性复合物枸橼酸钙,使血中钙离子减少,从而在多个层次阻断凝血反应,达到抗凝作用。该作用可通过在体循环补充钙剂逆转,血液透析时从透析器前注入枸橼酸钠,在透析器后补充钙剂,控制透析患者体内游离钙离子浓度为1.0～1.35mmol/L,恢复透析患者体内凝血反应,就能达到体外循环局部抗凝作用。

2.应用的优缺点　枸橼酸具有生物相容性好,不会发生肝素相关的白细胞和血小板减少,适用于对肝素不良反应重的血液透析患者使用,是一种很有前景的血液透析抗凝方法。但是,局部枸橼酸盐抗凝需要不断调整透析器静脉端钙的输注速度,临床应用过于繁杂,所以应用不是很广泛。

3.不良反应　常见的不良反应有高钠血症、代谢性碱中毒、低钙血症和高钙血症等。

四、阿加曲班

1.药理作用　为合成的左旋精氨酸的哌啶羧酸衍生物,是由R-和S-同分异构体按65%和35%的比例组合而成。S-同分异构体抑制凝血酶的活力为R-同分异构体的2倍。其具有高选择性,能可逆性直接抑制凝血酶的活性。能迅速使循环中游离的和与血凝块中的凝血酶结合,产生抗凝作用。

2.不良反应　常见的有各种不同的出血、呼吸困难、低血压、发热、腹泻、脓毒症、房室传导阻滞、恶心、室性心动过速、疼痛、尿路感染和呕吐等。过敏反应的发生率为14%。