血液净化的抗凝方法及注意事项

一、抗凝方法选择原则

1.无出血性疾病的发生和风险,血小板数量正常,凝血酶原时间正常,血浆抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上,没有显著脂代谢和骨代谢异常,普通肝素抗凝仍是首选。

2.临床上没有活动性出血,血浆抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上,血小板数量基本正常,具有潜在出血倾向。长期卧床具有发生血栓栓塞性疾病倾向的透析患者应选用低分子肝素。

3.凝血因子减少或血小板缺乏,具有出血倾向的透析患者,外科手术前后的透析患者、颅内出血、活动性出血及凝血系统异常的患者,宜选用无肝素透析。

4.合并肝素诱发的血小板减少症,抗凝血酶活性在50%以下的透析患者,此时不宜选用肝素及低分子肝素,可考虑较为复杂的局部枸橼酸盐抗凝,体外局部肝素化或改为腹膜透析。

5.阿加曲班用于与肝素引起的血小板减少有关的血栓形成。

二、透析中常用的抗凝方法

1.标准全身肝素化抗凝法　肝素是目前最常用的一种抗凝血药,它价格便宜,是防止体外循环凝血的标准方法。

(1)肝素溶液的配制:临床上常用的有肝素钠2ml的溶液含肝素100mg(12 500U),用20ml空针抽取18ml的0.9%氯化钠溶液,加上1支肝素钠溶液2ml,所配制的肝素首量溶液含肝素5mg/ml(625U/ml),用手推注肝素首量,推完首量后将剩余的肝素留下8ml,再抽取0.9%的氯化钠溶液12ml,配制成含肝素2mg/ml(250U/ml)的肝素追加溶液,用于追加肝素使用。

(2)肝素抗凝目标:对于无出血倾向的血液透析患者可常规使用肝素抗凝,一般抗凝目标值为WBPTT或ACT时间延长至基础值的1.8倍的水平,透析前30min至1h停止追加肝素,透析结束时WBPTT或ACT时间延长至基础值的1.4倍,这样既能达到有效的抗凝透析,又有利于透析后穿刺点压迫止血。

(3)使用方法:将配制好的肝素首量溶液从静脉穿刺针处推入,临时血管通路透析患者从静脉端推入,常规首剂量按0.3～0.5mg/kg使用,诱导期透析患者应从小剂量开始使用,将配制好的肝素追加溶液连接于肝素泵上,追加量6～10mg/h,透析结束前30～60min停止追加肝素,推入首量3～5min后,将动脉管路接于动脉针端,开泵引血,开始透析。

(4)注意事项:①使用肝素抗凝必须进行凝血指标测定,由于透析患者对肝素的敏感性不同,所以要使WBPTT和ACT指标达到基础值的1.8倍所需的肝素首量为5～40mg(500～4 000U)。使用肝素应从小剂量开始,使用首量5min测定WBPTT和ACT指标,时间延长不够可再加量。②对于成年人,体重50～90kg患者,肝素敏感性与体重无关,要酌情使用肝素首量。对于儿童、老年人及糖尿病透析患者可考虑使用小剂量肝素或低分子肝素抗凝。

2.小剂量肝素抗凝法　这种抗凝方法应用于有轻度出血倾向的透析患者。肝素首量给予每千克体重0.2mg以下,追加肝素量在4～8mg/h,维持WBPTT和ACT指标在基础值的1.4倍以下,严密观察透析患者有无出血及体外循环有无凝血状况,近年来更趋向于使用低分子肝素抗凝。

3.低分子肝素(LMWH)抗凝方法　有长期临床研究表明,LMWH抗凝是安全有效的,它保留了普通肝素的抗凝作用,减少了一些不良反应,使血液透析抗凝作用的安全性增加。LMWH只需在透析开始时一次性给药,不需要中间追加,但分次给药效果更佳;若透析时间>4h时,可以将LMWH总量的2/3在透析前使用,剩余的1/3在透析2.5h后再给予;LMWH抗凝血药用量应根据透析患者的体重、透析时间的长短、体内凝血状态及血清蛋白和血小板的功能情况而确定;临床上常用的LMWH有低分子肝素钙(速碧林)、达肝素注射液(法安明)、低分子肝素钠(齐征)、低分子肝素钙(万脉舒)等。鱼精蛋白不能完全中和LMWH,在使用中应加以注意。

4.体外局部肝素化抗凝法　局部肝素化法是使血液在体外抗凝,在回输入体内之前用鱼精蛋白中和肝素,以减少出血的方法。透析开始时不使用肝素首量,在体外循环透析器前用肝素泵泵入肝素,在透析器后用微量泵泵入鱼精蛋白,肝素和鱼精蛋白比例一般为1∶1～1∶1.25,常规用法肝素20mg/h泵入,鱼精蛋白20～25mg/h泵入。由于肝素-鱼精蛋白复合物不稳定,鱼精蛋白分解速度比肝素快,使得游离出血的肝素抗凝作用再现引起出血,此为反跳现象,多发生在透析后3～4h,甚至更长时间后出现;此外鱼精蛋白有时可出现过敏反应;过量的鱼精蛋白也有抗凝作用,引起出血;所以这种抗凝方法已逐渐被LMWH抗凝法或无肝素抗凝法所替代。

5.无肝素抗凝法透析　无肝素透析适用于有活动性出血、外科手术前后及急性肾衰竭透析患者,此操作工作量大,责任心重,但能有效防止透析器凝血的发生,增加出血倾向透析患者透析的安全性,所以,已经比较广泛的应用于临床透析中。具体操作方法如下。

(1)透析器要选用生物相容性好、透析膜面积大、超滤系数高的透析器,一般不会使用可复用透析器。

(2)保证充足的血流量。要保持血液量达到250～300ml/min。

(3)肝素盐水预充。将肝素100mg(12 500U)加入0.9%氯化钠1 000ml中,先将管路和透析器充满,然后闭路循环10min,这样肝素可以覆盖在管路和透析膜表面防止血栓形成。将管路和透析器排空,再用0.9%氯化钠溶液充满管路和透析器,待用。

(4)透析过程中要用0.9%氯化钠溶液冲洗体外循环,冲洗的次数和间隔时间要看管路透析器凝血的状况。一般开始透析后15～20min应冲洗1次,冲洗时将动脉引血端血流阻断,开放动脉端给液口,将血流速调至100～120ml/min,将生理盐水冲至透析器中无血迹后再开始透析治疗。如果透析开始后第1次冲洗(20min以内)透析器有超过10%的纤维凝血,就应该不超过20min冲洗1次,如果第1次冲洗透析器完全没有凝血,以后可延长透析中冲洗时间,30～60min冲洗1次,每次冲洗生理盐水100～150ml,如果管路和透析器凝血严重,应及时更换体外循环的管路和透析器,以免影响透析效果。透析过程中冲洗的生理盐水总量应计算到超滤总量予以清除。

(5)无肝素透析患者要避免在透析中输入血制品或者脂肪剂,特别不能在体外循环管路中输入。如果病情需要,则建立外周血管通路输入。无肝素透析患者透析时间应控制在3～3.5h,防止凝血。

6.局部枸橼酸盐抗凝　对有活动性出血或出血倾向的透析患者血液透析时,即便采取低分子肝素抗凝也有加重出血的危险,而无肝素抗凝透析患者不耐受高血流量,或者无法保证足够大的血流量,尤其是透析时间>4h者,应采取局部枸橼酸盐抗凝。

与无肝素抗凝透析相比,枸橼酸盐局部抗凝无需提高血流量,几乎无凝血发生,对血流动力学影响小,这是它的优点;缺点是必须两路液体输入,在透析器前输入枸橼酸盐,在透析器后要补充氯化钙溶液,同时要检测血钙浓度。此方法易发生严重的低钙、高钠和酸碱平衡紊乱等并发症,在普通血液透析中应用不是很广泛,但在重症监护室和CRRT中较常使用。

7.阿加曲班抗凝

(1)阿加曲班的配制:先将注射剂配制成1mg/ml的溶液,稀释液采用0.9%氯化钠注射剂、5%右旋糖酐-70注射液或乳酸林格液均可。配制时,要反复倒转瓶子数分钟,使溶液充分溶化。配制好的溶液室温时可保持稳定24h,置低温中可保持48h。

(2)使用方法:①为防止血小板减少症(HIT)透析患者的血栓形成,开始给予2μg/(kg·min),静脉输注,同时监测WBPTT。在治疗后1～3h,常可达较稳定的抗凝效果。在开始输入本品和(或)调查剂量后2h,应当测定WBPTT,并证实其达到靶值(1.5～3倍的基础值,但不要超过100s)。根据临床调整速度时,不要>100μg/(kg·min)。②对出现肝素诱发血小板减少的透析患者,应先停用肝素治疗,并测基础的WBPTT值,推荐剂量为首先以阿加曲班2μg/(kg·min)静脉滴注,此后根据WBPTT值调整剂量,最大不超过10μg/(kg·min)。对于中度肝功能不全透析患者,首先以阿加曲班0.5μg/(kg·min)静脉滴注,此后根据WBPTT值调整剂量。

(3)注意事项:①严重高血压、腰椎穿刺术后、脊髓麻醉、大手术特别是脑、脊髓或眼科手术后、胃肠溃疡、先天或后天获得的出血性疾病均应慎用。②肝功能不全者使用本品时,应减少剂量并监测APTT。中度不全者,推荐剂量为0.5μg/(kg·min)。③老年人和肾功能不全者不必调整剂量。④<18岁青少年及儿童的用药安全性尚未确定。⑤输注的速度根据体重而定,体重50kg,每小时输入6ml(50/6),余类推为(60/7),(70/8),(80/10),(90/11),(100/12),(110/13),(120/14),(130/16),(140/17)。⑥在多项中心临床试验中,对肝素诱发血小板减少症和肝素诱发伴有血栓血小板减少症的透析患者,静脉滴注阿加曲班2μg/(kg·min),可较原水平延长WBPTT1.8倍,且在停用肝素第3天约50%的透析患者血小板可恢复,但出血不良反应与对照组无区别。孕妇及哺乳期妇女用药、儿童用药、老年透析患者用药和药物相互作用参见比伐卢定。药物过量,若应用阿加曲班过量,无特效药物纠正,须停用阿加曲班后2～4h WBPTT和ACT恢复至原水平。