血液透析滤过(hemodiafiltration,HDF)综合了血液透析与血液滤过的优点,是目前较好的透析治疗方法,在临床应用广泛。
一、血液透析滤过的基本原理
血液透析滤过是血液透析和血液滤过相结合,既通过弥散高效清除小分子物质,又通过对流高效清除中分子物质。普通透析对中分子物质清除不足,引起并发症较多,HDF能有效清除中分子物质,减少透析并发症,HDF有更稳定的血流动力学状态,患者有较好的耐受性。血液透析滤过已经成为临床上维持性血液透析患者理想的血液净化治疗模式。
二、适应证
1.维持性血液透析患者 维持性血液透析患者应接受每月1～2次的HDF治疗。
2.顽固性高血压 与血液透析滤过时清除了血浆中某些加压物质有关。也可能与血液透析滤过时心血管系统及细胞外液比较稳定,减少了对肾素-血管紧张素系统的刺激有关。
3.水潴留和低血压 血液透析滤过最主要的优点是能清除大量的液体而不引起低血压。
4.高血容量性心力衰竭
(1)HDF可迅速清除过多的水分,减轻心脏前负荷。
(2)HDF是等渗脱水,保持了血压稳定性。
(3)清除大量水分后,血浆清蛋白浓度相对升高,减轻水肿。
5.其他 皮肤瘙痒、腹水、神经病变、高磷血症。
三、临床应用
1.血管通路 采用动脉-静脉内瘘或深静脉置管,理想的血流速>250ml/min。
2.血液滤过器 选用高通量的透析器,特点:①生物相容性好;②不易吸附蛋白质;③对水分具有高通过性、高滤过率。
3.置换液(在线生产的超纯透析液)由反渗水和浓缩液或粉末,通过透析机的比例配制成的透析液,大部分完成透析功能,少部分流经机器内置的细菌过滤器,经过2～3次滤过,形成无菌置换液后由置换液管输入体内。
4.置换方式 有两种方式:一种是在滤器前输入,称为前稀释置换法,另一种是在滤器后输入,称为后稀释置换法。进行HDF时,用前稀释置换法补充置换液,由于置换液稀释了血液,对中、小分子溶质的清除有明显影响。所以应用前稀释时,最好增加超滤和置换液的量。前稀释置换量为30～50L;后稀释节省了透析液的用量,清除效率高,但容易凝血,因此置换量为15～25L,超滤速度不能超过血流速度的30%。
四、并发症及护理
1.管路及滤器凝血后稀释时,大量液体滤出,血液浓缩,滤器易堵塞,所以严密观察滤器、静脉壶颜色、静脉压及跨膜压的变化,可根据情况加大抗凝血药剂量。
2.营养丢失 血液透析滤过在清除毒素和代谢产物的同时还会丢失大量营养物质,应指导患者增加优质蛋白质、维生素、微量元素及矿物质的摄入。
3.置换液被污染
(1)反渗水和置换液必须定期进行细菌培养、内毒素和水质的检测,反渗水的细菌数为< 100cfu/ml,内毒素<0.05Eu/ml,置换液分别为0cfu/ml和<0.03cfu/ml。
(2)注意置换滤过器的有效时间,严格按照厂家规定的使用寿命,一般使用100～150次,600～900h。
(3)碳酸氢盐浓缩液(B液)中容易繁殖细菌,故虽然临床上现用现配,但为了保险起见,建议使用B液干粉筒,利用机器自动稀释碳酸氢盐液,避免细菌繁殖。
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