急性并发症是在血液透析过程中或透析结束后发生的与透析治疗本身相关的并发症。随着设备的改进和血液透析经验的增多,部分透析相关并发症已经明显减少或杜绝,部分并发症却仍很常见。为了提高透析质量,应尽量减少这些并发症。
一、首次使用综合征
首次使用综合征(FUS)是指由于使用新透析器产生的一组综合征,分为A、B两型。
(一)A型FUS
A型FUS在透析后几分钟可以发生,轻者仅有瘙痒、荨麻疹、咳嗽、流泪和流涕,也可有腹肌痉挛和(或)腹泻。突出特点是呼吸困难,在瘘部位或全身有发热感,可突然心搏骤停甚至死亡。
1.处理措施 必要时可用激素、抗组胺药或肾上腺素。严重反应者立即停止透析,丢弃透析器和动、静脉管路里的血液。
2.预防措施 血液透析前用生理盐水至少800ml冲洗透析器。
(二)B型FUS
B型FUS比A型常见,但症状轻。主要表现为胸背痛,可以在透析开始几分钟到1h发病,为非特异性,病因不清楚。这里要提出的是,对一次性透析器胸背痛明显的透析患者,改为使用复用透析器症状减少,可能原因是在透析膜内形成一层蛋白膜,使生物相容性改善。
1.处理措施 给予透析患者吸氧,透析继续进行,观察透析患者病情变化。
2.预防措施 透析前用生理盐水至少800ml冲洗透析器,选择生物相容性好的透析器,例如复用透析器。
二、低血压
低血压是维持性血液透析的透析患者在透析过程中出现的主要并发症之一。透析低血压是指血压较透析前下降30mm Hg或收缩压<90mm Hg。低血压可造成血流量不足,因超滤困难而造成透析不充分,也可以因低血压被迫提前终止透析等,从而影响透析的顺利进行,降低透析效果,甚至危及透析患者的生命。
1.原因
(1)有效血容量减少。
(2)透析过程中超滤过快。
(3)透析过程中超滤过多,低于透析患者的干体重。
(4)自主神经功能紊乱,血管感受器反应低下,不能及时调节血压。
(5)透析患者自身因素,如严重贫血、低蛋白血症、心功能不全、应用降压药物等。
(6)透析膜相容性差,可以激活补体,诱发低血压。
(7)醋酸盐透析液不耐受。
(8)透析中进餐、透析患者年龄和原发及伴发疾病等。
2.临床表现 早期症状多较轻微,当出现面色苍白、乏力、出汗、脉细速等明显表现时,收缩压常已降至70mm Hg以下,低血压的典型表现有恶心、呕吐、出汗、肌肉痉挛等,重者呼吸困难、头晕、焦虑、黑矇、一过性意识丧失甚至昏迷。若发现透析患者打哈欠、便意、后背发酸等表现,需警惕有可能是低血压的早期反应。如能早期发现低血压并及时采取措施可以预防低血压的发生。
3.处理措施 立即将透析患者去枕平卧,头低位,头偏向一侧,可将床尾抬高,减慢血泵流速,暂停超滤,吸氧,快速输入生理盐水100～200ml,多数透析患者可缓解,必要时可应用50%葡萄糖注射液、清蛋白或输血等,若血压仍不回升就用升压药物,并查明原因及时处理。
4.预防措施 帮助血液透析患者解除思想顾虑和惧怕心理;使用生物相容性好的透析膜,现在常用的是生物相容性好的聚砜膜透析器;对醋酸盐不耐受者可用碳酸盐透析;有严重低蛋白血症者,在透析中输入血浆、清蛋白或其他胶体溶液,维持透析患者血浆渗透压;贫血严重者透析开始就输血;必要时全预充液上机进行血液透析;改变血液净化方法,序贯透析或血液滤过,也可考虑低温模式、超滤模式及可调钠透析;使用高张溶液维持血浆渗透压;正确评估透析患者的实际干体重;透析中尽量不使用降压药;透析后期不要进餐。
三、高血压
高血压在维持型血液透析的透析患者中普遍发生。高血压与左心室肥厚危险性增高、冠状动脉疾病、充血性心力衰竭、脑血管并发症和病死率等有关。
1.原因 透析中血压升高的原因可能有神经紧张、输入高张溶液过多或过快。透析中超滤脱水,血钠降低,血浆肾素活性增高而致血压升高。
2.处理措施 透析中血压升高的特点是在透析中、后期发生,而且有逐渐升高之势。超过180/100mm Hg,透析患者可有头痛、头晕等,可舌下含化卡托普利、硝苯地平等措施积极降压。严重高血压若经积极处理仍不能下降,则应暂时停止透析,予透析患者心理疏导,缓解其紧张情绪及其他对症处理。
四、失衡综合征
透析失衡综合征(DS)发生率为3.4%～20%,是以神经系统症状为主的综合征。常在透析中、后期或结束后不久出现,易发生于最初几次透析和使用大面积的高效透析时。目前对其发生机制尚不完全清楚,一般认为是透析中水进入脑细胞引起脑水肿。
(一)脑型失衡综合征
发生在首次透析2～3h,如果透析前血浆尿素氮水平很高,则发生失衡综合征的可能性越大。常有恶心、呕吐、头痛、血压升高、焦躁、嗜睡等表现。严重者伴有抽搐,扑翼样震颤、昏迷甚至死亡。
(二)肺型失衡综合征
尿毒症透析患者在透析前可以无肺水肿和心力衰竭,但在第1～2次诱导透析结束后4～6h呼吸困难逐渐加重,不能平卧,甚至出现发绀、大汗淋漓,发生急性肺水肿。若透析患者在透析前有心肌病变、心力衰竭或伴明显的低钠血症、低蛋白血症,透析后容易有此类表现。
1.处理措施 症状轻者缩短透析时间,给予静脉滴注甘露醇、高张葡萄糖或高张钠(高血压透析患者慎用),给予吸氧、解痉、镇静等处理,重者暂时停止透析。
2.预防措施 可以预防,诱导透析开始尽量早,不要太迟,最好在血浆尿素氮不超过23.6mmol/L时开始透析。充分合理的诱导透析是减少失衡综合征的主要措施,首次透析或间隔时间较长的透析患者使用小面积透析器、短时间、低血流量、多次透析,逐步过渡到规律性透析。提高透析钠浓度,在透析中静脉滴注甘露醇、高张葡萄糖等都是防止发生失衡综合征的有效方法。
五、恶心、呕吐
1.原因 有低血压、高血压、透析器反应、失衡综合征、胃肠疾病、脑出血及蛛网膜下腔出血等。
2.预防措施 适当超滤,仔细观察透析患者生命体征,避免透析过程中低血压、血压过高等,及时积极处理原发病。
六、头 痛
在透析中头痛比恶心、呕吐少见,发生率为5%,但大多数原因不明确。常见原因可能与高血压、神经性头痛、失衡综合征等有关。
七、发 热
在透析当中或结束后发热,原因有感染(尤其深部静脉置管感染)、热原反应、输血反应、高温透析,还有不明原因的发热。
1.处理措施 对热原反应主要采取对症治疗和应用抗过敏药物,给予地塞米松5mg静脉注射或异丙嗪25mg肌内注射,寒战时可调高透析液温度,如寒战不能控制,可静脉注射哌替啶25～50mg。如透析患者高热严重,或症状持续在24h以上,应做血培养,给予抗生素治疗。
2.预防措施 用生理盐水冲洗干净透析器中的消毒液或使用一次性透析器足量生理盐水预充后给予透析患者透析,透析结束时洗净透析器中残留纤维蛋白,水处理系统定期反冲和消毒。采取各种措施防止热原反应的发生,发生感染及时抗感染治疗,必要时拔出深部静脉置管。
八、出 血
尿毒症透析患者凝血机制障碍,血小板功能不良,容易出血,但充分透析可以改善血小板功能。抗凝血药使用不当常是出血的直接诱因。对有出血倾向者可采用减少肝素用量或无肝素透析加间歇生理盐水灌冲的方法,防止透析器堵塞,以便完成血液透析治疗。凝血障碍引起的出血多经过一段时间透析治疗,血小板功能改善,凝血障碍好转,出血会停止;慢性透析患者常出现眼底或眼前房出血、鼻出血、牙龈出血等,原因多是抗凝血药使用不当,本身凝血机制障碍,透析不充分所致;部分透析患者会有尿血、咯血、血性胸腔积液等,脑出血、蛛网膜下腔出血也有发生,均应查明原因,对症处理。
九、溶 血
1.原因
(1)血泵或管道内表面对红细胞的机械损伤。
(2)透析液浓度异常,特别在低钠时。
(3)消毒剂残留。
(4)异型输血。
(5)高温透析。
2.临床表现 透析患者主诉胸闷、憋气、恶心、头痛、背痛或腹痛等,可伴急性贫血、发冷、发热,若不及时发现可死于高钾血症。
3.处理措施 查清原因,采取有效措施,给予吸氧、镇静、输液、预防感染,严重者终止透析并丢弃管道及透析器中的血液,输新鲜血,尽量合理的成分输血,防止心、肺功能衰竭,改善微循环,纠正电解质紊乱和酸中毒等。
4.预防措施 仔细观察,尽量防患于未然,尽早发现并及时处理。
(1)严密监测水质,观察透析液温度和浓度。
(2)透析前透析器和管路充分冲洗以清除化学试剂、消毒剂等。
(3)输血时严格实施三查八对制度。
十、肌肉痉挛
1.原因 有超滤过多或过快、达到或低于干体重、低血压、低血钙、使用低钠透析液等。持续而严重的肌肉痉挛常发生在透析后期。
2.处理措施 透析过程中透析患者一旦有肌肉痉挛先兆,迅速将超滤设置为不脱水,调低血流量至150～180ml/min,局部按摩或快速补充生理盐水100～200ml,症状可缓解,必要时给予10%葡萄糖酸钙10～20ml稀释后缓慢静脉注射。
3.预防措施 对于经常发生痉挛无水钠潴留的透析患者考虑重新评定透析患者的干体重,可试着将干体重上调0.5kg,通过调高干体重,肌肉痉挛发生率会减少;采用可调钠透析,开始时透析液钠浓度为150～155mmol/L,然后缓慢降低钠浓度,透析结束时钠浓度为135～140mmol/L此法适用于透析低血压透析患者,缺点是会导致透析患者透析后口渴;服用维生素E和奎宁;采用碳酸盐透析、血液滤过和序贯透析;牵拉受累肌肉群。
十一、心律失常
1.原因 心脏本身原有病变;尿毒症毒素导致心肌损害;贫血及血氧比例失调,心肌缺氧性损害;电解质紊乱,致心肌代谢障碍;长期服用相关药物致心肌损害;长期应用肝素引起脂质代谢紊乱。
2.处理措施 应用药物、电复律、安装起搏器等,严重者可停止血液透析或改用其他方法透析。
3.预防措施 加强心脏原有病变的治疗;健康教育,控制透析间期体重的增长;充分透析;纠正贫血;防止感染;尽量不用可导致心律失常的药物;可应用抗心律失常药物。
十二、空气栓塞
1.原因
(1)动脉端管路脱落或破裂,没有空气报警器或报警器失灵,空气吸入管道内。
(2)从动脉管路(如动脉采血口、动脉给药口、给液口等)输液时,液体输注结束没有及时观察到,空气被吸入管道内。
(3)动脉管路上的未用部分(如给液口、肝素口、动脉给药口等)双保险的夹子和肝素帽没有夹闭、夹偏、未拧或未拧紧,导致管道进气。
(4)透析器破膜,透析液内的空气弥散至血液,冷的透析液可能含有大量未溶解的空气,透析液经机器加温后,空气溶解通过透析膜进入血液,若进入的空气量大于透析机的脱气能力,或脱气设备失灵,则发生空气栓塞。
(5)下机回血时空气入血。
2.处理措施
(1)立即夹闭静脉管道,停止血液透析。
(2)置透析患者于头低足高左侧卧位,使空气局限于右心房尖部,不进入肺动脉,从而减轻机械梗阻,利于肺循环恢复,如右心室出现大的气泡导致心脏抑制,则给予右心室穿刺,抽出空气。
(3)立即给予高流量吸氧,有条件的可给予高压氧舱治疗。吸入纯氧可将血液中的氮分压降到接近零,增加氮从气泡向血液扩散,氮溶解于血中,空气栓子的体积可缩小。
(4)静脉注射地塞米松减少脑水肿的发生。
(5)给予补液治疗,改善低血压。
(6)监测生命体征,监测血氧含量。
(7)应用右旋糖酐-40(低分子右旋糖酐)和肝素改善微循环。
(8)对于心力衰竭的透析患者不主张胸外心脏按压,因这样可能使栓子移出心室或震碎气栓形成小的气栓,并使气栓通过更小的肺血管。
3.预防措施 应用安全的装置,牢固连接透析器管路,透析过程中尤其输液时勤观察,实行双签名双核对保证管路连接合理,夹子、肝素帽开闭严谨,下机回血用无菌生理盐水,严禁空气回血。
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
