维持性血液透析患者的健康教育

维持性血液透析患者治疗周期漫长,在数年、数十年的治疗过程中,护士应建立严格的健康教育计划,始终保持对透析患者生活行为的干预,采取各种方法提高透析患者遵医治疗的依从性,提高透析患者质量,帮助透析患者重建健康生活的信心。本期健康教育主要分为以下几个部分:干体重的监测、饮食管理、用药指导、血管通路的维护、并发症的预防、透析中的检查项目、运动指导、心理护理等。

一、干体重的监测

1.干体重的定义　干体重也称为“目标体重”,其定义是水在正常平衡条件下的体重,表明患者既没有水潴留,也没有脱水时的体重,也就是血液透析结束时希望达到的体重。

2.体重的判断标准

(1)眼睑及面部无水肿。

(2)无呼吸困难,无颈静脉怒张,无肝大、双肺无湿啰音、哮鸣音。

(3)血液透析后血压基本正常。

(4)胸部X线片示心影不大,肺野清晰,无胸腔积液征。

(5)超声心动图示心脏大小正常。

3.干体重的监测

(1)透析前后均应测量体重:临床血液透析,对其疗效的评估不仅包括毒素清除要充分,同时要充分清除体内过多的水分,在透析结束时达到干体重,患者自觉舒适,无水肿、无心力衰竭、无肺水肿和血压能满足控制等。干体重指水平衡正常情况下的体重,即无水潴留和无脱水时的体重。

(2)患者要低盐饮食,必须控制盐的摄入量:每天总摄入量(包括药物和固体食物中的水分)应等于尿量再加500ml,使得透析期间的体重增加控制在干体重的4%5%以下,或每天体重不应超过1kg。

(3)建议患者家中备体重秤,定时测量体重并准确记录体重、尿量及摄入量。养成良好的日常卫生习惯:保持乐观的情绪;保证充足的睡眠;戒烟限酒;杜绝暴饮暴食;适当的锻炼及参加有益的活动。

二、饮食管理

支持血液透析患者健康、快乐地生活,除了正规的药物治疗还应注意合理的营养,营养状况是影响维持性血液透析患者预后的重要因素,直接影响患者的生活质量和生存率,医务人员应让患者了解饮食控制的重要性。

1.透析患者饮食原则　优质蛋白高热量、高钙低磷、低盐低钾,控制水分摄入,补充适量水溶性维生素。

2.蛋白质　合理的蛋白质饮食极为重要,每日蛋白质的摄入量为1.0～1.2g/(kg·d)。蛋白质的质量应以优质蛋白质为好,如蛋、奶、肉、鱼以及大豆,其所含蛋白质的氨基酸组成与人体必需氨基酸需要量模式较接近,所需的必需氨基酸在体内的利用率较高。其中鸡蛋生理价值最高,它所含的必需氨基酸组成与人体蛋白质氨基酸模式最为接近。而在植物蛋白质中,赖氨酸、蛋氨酸、苏氨酸和色氨酸的含量相对较低,所以营养价值也相对较低。

3.热量　长期透析患者热量摄入必须充足,以满足机体活动及治疗本身的需要,维持体重,避免蛋白质作为热源分解而产生更多的代谢产物。

热量的摄取:摄入多少热量取决于透析患者的年龄、性别、身高、体重、活动量等情况,一般情况下透析患者为轻体力劳动患者,需要摄入的热量为125.52～146.44kJ/(d·kg)。能够提供热量的营养素是蛋白质、脂肪、糖类。其中蛋白质是最需要严格限制的,通常占10%以内,脂肪占30%,其余60%为糖类。脂肪以不饱和脂肪酸为主,饱和脂肪酸小于总能量的7%。胆固醇250～300mg/d。不鼓励透析患者摄入动物脂肪、奶油、椰子油、动物内脏、鱿鱼、鱼子、蟹黄、蛋黄及油炸食物,以免加重高脂血症,增加动脉硬化发生率。

以透析患者体重60kg为例计算,每天需要总热量为7 531.2～8 786.4kJ;其中蛋白质45～52g;脂肪60g;糖类270～320g。注意因人而异,因时而异,因病而异。

4.限制磷的摄入　血液透析时磷的透析效果不佳,每次透析时约清除250mg的磷,对于高磷血症的患者,血液透析对磷的清除量不足以避免严重的高磷血症,所以必须减少磷的摄入。维持性血液透析患者的推荐磷摄入量为817mg/(kg·d)。几乎所有的食物都含有磷,尤其要避免食用含磷很高的食物。并配合降磷药物一起使用,以减少磷的吸收,预防高血磷及透析性骨病。患者常低钙、高磷,饮食中应增加含钙食物,如鸡蛋、牛奶、虾皮、海带;减少含磷高的食物,如动物内脏、杏仁、牛肉等。

5.限制钾的摄取　高钾血症往往伴随室性心律失常,因此要少吃含钾量高的食物,以预防高钾血症的发生。另外,要合理的补充钙及维生素。患者尿少应限制含钾过高的食物,如水果蔬菜中的橘子、香蕉、柠檬、番茄、土豆、蘑菇、干果、大豆等。很多药物中含钾也高,必须在医生指导下慎用或不用。减少食物中钾含量的方法见表10-2。

表10-2　减少食物中钾含量的方法

6.增加含铁高的食物　由于在慢性透析过程中,每年失血量在2.5～4.6L,所以应注意补充铁。患者常伴有微量元素铁、锌等的不足和血铝的过高,故饮食中要增加含铁高的食物,如黑鲤鱼、黑木耳、海带、芝麻;含锌高的食物,如牡蛎、鱼类、牛奶等。

维生素类中以补充B族维生素、维生素E族为主,维生素C适量,以免加重酸中毒。

7.限制水分、钠盐的摄入

(1)透析患者应根据干体重及尿量调整摄水量,两次透析之间体重增加不超过干体重的4%～5%或不超过1kg/d。当然,这也包括食物、药品中的水分。每日总进液量应为前1天尿量加500ml。90%～100%含水量的食物,如水、饮料、牛奶、汤、液体调味品等。75%含水量的食物,如熟菜、土豆泥、凝乳、牛奶麦片粥等。50%含水量的食物,如米饭、面条、熟土豆、稠的牛奶麦片粥等。25%含水量的食物:炸土豆,稍加烘烤的面食等。含水量无或微量的食物,如无汤的肉、鱼、蛋、干酪、黄油、蜂蜜、饼干。

(2)限制水的小技巧:少食用含水分多的食物,可利用能够减轻口渴的方法,例如口渴时可在口中含冰块;用冰水漱口;在冰水中加入柠檬片或选择口香糖;用有刻度的小杯饮水。

限制钠盐的摄入:血液透析患者应减少盐的摄入,有严重高血压水肿透析患者每日钠盐摄入量应限制在2g以内。根据每天的尿量以及每周透析的次数来决定。每周透析2次,每天钠盐的摄入量为3～4g。每周透析3次,每天钠盐的摄入量为4～5g,如果尿量超过500ml,还要多加1～2g盐,以补充盐分的流失。

建议用其他的香料代替含盐的调味料,如胡椒、花椒、大料、醋、糖(糖尿病患者透析可使用代糖)。透析患者每日营养供给量见表10-3;治疗饮食分类见表10-4;维持性透析患者每日维生素和微量元素量见表10-5。

表10-3　推荐透析患者每日营养供给量

(续 表)

注:硫酸亚铁中含20%元素铁

表10-4　治疗饮食分类

表10-5　维持性透析患者每日维生素和微量元素量

三、用药指导

多数血液透析患者常伴有多器官功能障碍,如高血压、贫血、肾性骨营养不良等,所以在透析的同时多需加各种药物。为减少透析患者药物相关不良反应的发生率,医护人员应指导其合理、按时、科学的应用各种药物。

1.降压药　经过限盐、限水和充分透析等措施高血压不能得到控制者,应加用降压药物。一般首选钙离子拮抗药,其次选用血管紧张素受体拮抗药,还可选用血管紧张素转换酶抑制药、β受体阻滞药等。一般需要两种或两种以上降压药物联合使用。血液透析患者平时应经常测量血压。血压过高时患者会感到不适,甚至可出现高血压危象;过低时则容易使动脉-静脉瘘管内凝血。要正确应用降压药物,最好能将血压控制在140/90mm Hg以内。通常上午透析的高血压患者,停服一次早晨的降压药;下午透析的患者,停服一次中午的降压药;但如个别患者会在停服降压药后发生严重血压上升,则不能停药。

2.抗贫血药

(1)促红细胞生成素(EPO):为纠正维持性血液透析患者贫血最有效的药物。EPO纠正患者贫血,提高患者总的健康程度、工作能力、氧依赖能力、认知能力、性功能和免疫功能。此外,使用重组人促红细胞生成素(r HuEPO)纠正贫血还可以减少输血以及输血后的相关并发症,如肝炎、艾滋病等血液感染,减少肾移植排斥的一些细胞毒抗体的产生等。EPO剂量应根据患者贫血严重程度而有所不同。研究表明,血细胞比容(Hct)低于30%的患者,初始剂量越高越有效。如果是预防性治疗,则小剂量即可。维持剂量和给药频率则要根据患者的个体化反应进行。EPO治疗不应该因为其他手术或疾病而被中断。皮下给予所需的剂量较小,可以达到并维持目标的血红蛋白水平,是维持透析患者使用r Hu EPO的一种比较合适的给药途径。皮下给予r HuEPO在血浆中可获得较高的EPO浓度,且持续时间较长,促红细胞生成的效应更大。因此,皮下给药应该是维持性透析患者使用r Hu EPO最合适途径。

rh EPO包含了从天然EPO中分离出来的166个氨基酸片断,是在中国仓鼠的卵巢细胞中用重组方法产生的,根据分子所含寡糖的含量不同,分为α(39%寡糖)和β(含24%寡糖)两种。两者具有相同的药代动力学和临床效果,静脉应用后半衰期为4～13h,皮下注射半衰期可延长至24h。但皮下注射达到高峰时间为8～12h。rh EPO分子量约为30KD,透析不易清除。rh EPO一般采用皮下注射,在2～10℃低温下避光储存,每次使用前必须测量血压,如果血压过高(180/100mm Hg)须暂缓注射。

(2)铁剂:一方面是配合红细胞生成素治疗所必需;另一方面为透析结束时透析器和血路中有余血,以及反复抽血化验,造成铁剂丢失,故必须予以补充。当血浆铁蛋白<100μg/L时,说明铁缺乏,可口服硫酸铁、富马酸亚铁、多糖铁复合物等。餐前1h用药最为理想,但空腹服药的胃肠道症状较明显。如胃肠道不能耐受,可肌内注射右旋糖酐铁、蔗糖铁等。当血浆铁蛋白>300μg/L时,表明体内铁过剩,应禁止补铁。

(3)叶酸、维生素C和维生素B12:不仅有利于铁的吸收,还补充了其他造血所需的原料。

3.钙磷代谢药

(1)钙剂:口服大剂量钙剂可通过肠黏膜提高钙的被动转运。碳酸钙含元素钙为40%,乳酸钙为12.6%,葡萄糖酸钙为9%。由于碳酸钙最符合生理要求,含钙比例高,价格便宜,无味,且为碱性,可中和酸性物质,纠正酸中毒,故为透析患者的首选药物。如与活性维生素D合用,应密切观察血钙水平,血清钙>2.6mmol/L时应减量或停用。

(2)活性维生素D的应用:肾是合成活性维生素D的主要器官,维持性透析患者应根据病情使用活性维生素D。使用方法有常规口服、口服冲剂和静脉注射。不论使用何种制剂与方法,都应将血清甲状腺旁腺激素(PTH)控制在恰当范围。

(3)磷结合药:高磷血症可加重低钙血症和引起继发性甲状旁腺功能亢进,导致肾性骨病,甚至异位钙化。单纯依靠透析和限制食物中磷的摄入,高磷血症难以得到纠正,大多数患者需要同时使用铝盐、碳酸钙、醋酸钙等磷结合药。

服药注意事项:磷结合药需要结合食物中的磷才能减少磷吸收,因此,必须与食物同时吞服。若在进餐2h以后服用,则被结合的磷减少,而更多的磷会被胃肠道吸收,造成高磷血症。另外,告知患者勿将一日量集中在一餐服用,以免增加高磷血症的可能。如有可能,根据患者食物中磷含量的不同而调节磷结合药的用量,这样可保证正常的血磷浓度。

4.胰岛素　随着近几年糖尿病发病率的增加,糖尿病肾病透析患者也越来越多,此类患者维持血糖的平衡显得非常重要。透析护士应教育患者遵医嘱注射胰岛素,定期检测血糖。对于透析过程易发生低血糖的患者,应建议患者血液透析前停止注射胰岛素1次,并备好糖块或巧克力等,以备透析发生低血糖时食用。

5.左卡尼丁　长期透析的患者左卡尼丁体内合成不能满足自身需要,加之透析中丢失,容易引起左卡尼丁缺乏,尿毒症透析患者应常规补充左卡尼丁,从而改善贫血情况,减少透析患者肌肉痉挛的发生。

6.血液透析患者特殊药物的应用

(1)抗凝药:有些血液透析患者并发动脉硬化、高脂血症、糖尿病或使用EPO后呈高凝状态,需用抗凝药物。最常用到的是双嘧达莫25～75mg,3/d;肠溶阿司匹林50mg,1/d。注意前者可诱发低血压,后者可加重血小板功能障碍及引起消化道溃疡。还可用华法林,2～10mg/d,应用时,凝血酶原时间应保持在25～30s。凝血酶原活性降到正常的15%或有出血现象时应考虑停用。

(2)洋地黄类药物:慢性肾衰竭患者常伴有心脏病变,既使患者没有明显心血管损害的病理基础,但由于尿毒症毒素潴留,水负荷过重,电解质和酸碱平衡紊乱及血液透析时血流动力学紊乱等,也容易发生心功能不全。经过血液透析后心功能不全大都可得到纠正。对于心脏有明显器质改变且透析后心功能不全不能得到有效控制者,应给予洋地黄强心药物。一般首选洋地黄毒苷,该药经肝代谢。其次是地高辛,其经肾排泄后易发生蓄积中毒,开始用药时可给予标准剂量,达洋地黄化。洋地黄毒苷、毛花苷C可按常规用量。地高辛应每隔2～3日口服0.125mg为维持量。使用时应注意鉴别洋地黄中毒引起的胃肠道反应以及尿毒症本身所致的胃肠症状。应经常做血清洋地黄和血钾的定量监测,防止低血钾诱发洋地黄中毒。使用洋地黄时避免使用钙剂。

四、血管通路的维护

详见第5章第三节。

五、并发症的预防

维持性血液透析可发生急性和远期并发症,并发症的发生可削弱患者的活动和自理能力,甚至使患者丧失自理能力,严重地影响患者生活质量。其中有一些并发症如果患者能遵医嘱饮食和治疗,可得到有效的延缓甚至避免。因此,在对患者进行健康教育时,护士应将各种并发症的发病原因、临床表现、治疗、预防措施等告知患者及家属,使患者能主动地参与到血液透析治疗中。护士应鼓励患者主动地向医务人员反映自我感觉,及时发现、预防和治疗并发症,医、护、患三方共同努力,尽最大可能避免或延缓并发症的发生。

六、透析治疗中主要检查项

1.贫血的检查　血细胞比容(Hct);红血蛋白(Hb);血清铁蛋白(SF);转铁蛋白饱和度(TSAT)。

(1)血细胞比容(Hct)的意义:血液组成中血细胞所占的百分比目标值是30%～33%。

(2)血红蛋白(Hb)的意义:测量红细胞携带氧气的含量(Hb为红细胞主要成分,负责结合氧气)。目标值是11～12g/dl。

两者降低需注意,原因有:促红细胞生成素不足;铁缺乏;透析不足;营养不良。

(3)血清铁蛋白(SF)的意义:身体内暂时利用不上,储存起来的铁含量,目标值:100～500ng/ml。

(4)转铁蛋白饱和度(TSAT)的意义:缺铁时从储存状态释放出来,被有效利用的铁含量目标值20%～50%。

两者降低需注意,原因:铁缺乏(机体只能从食物中吸收少量的铁,而制造红细胞需要的铁大部分从老化、死亡破碎的红细胞中获得,因此,贫血会加重铁缺乏)。

2.电解质检查　检查血钙、磷、钾、钠。

(1)钙的意义:维持肌肉运动和骨骼健康目标值2.12.6mmol/L(8.4～10.4mg/dl)。

(2)磷的意义:维持机体能量代谢目标值0.811.45mmol/L(2.5～4.6mg/dl)。

(3)钠的意义:维持体液平衡目标值135～145mmol/L。

以上三者升高、降低均需注意。

(4)钾(K)的意义:维持神经、肌肉运动和心脏功能,目标值:3.6～5.0mmol/L。升高、降低均需注意,尤其是升高,原因是透析不足、钾摄取过量。

3.肾功能检查　尿素氮(BUN);肾小球滤过率(GFR);肌酐(Cr)。

(1)尿素氮(BUN)的意义:检测血液中尿素含量,透析前目标值为21.432.1mmol/L(60～90mg/dl),透析后为3.68.6mmol/L(10～24mg/dl)。升高需注意,原因有透析不足、蛋白质摄入过量,人体摄取的蛋白质经过细胞利用后,剩下的废物就是“尿素”。

(2)肾小球滤过率(GFR)的意义:衡量肾过滤代谢废物的能力(通过公式计算)。目标值:慢性肾衰患者一般GFR<15。降低需注意。

(3)肌酐(Cr)的意义:检测血液中肌肉代谢物含量,目标值为透析前男性8841325μmol/L (10～15mg/dl);女性7071150μmol/L(8～13mg/dl)。透析后男性:53133μmol/L(06～1.5mg/dl);女性4997μmol/L(0.5～1.1mg/dl)。

升高需注意,原因:透析不足(肌酐是人体肌肉运动的代谢废物,正常时由肾脏排泄;肾功能下降时,肌酐会在血液中蓄积)。

4.透析充分性检查　尿素清除率(URR);KT/V

(1)尿素清除率(URR)的意义:透析前后两次尿素氮水平比较,衡量当次血透进行的充分性。(根据公式计算)目标值≥65%,降低需注意。

(2)KT/V的意义:血液中废物清除量(通过公式计算出)K=透析机清除率(ml/min);V =体内水量,KT/V目标值为血液透析≥1.2;腹膜透析≥2.0。

注意:“透析充分”包括清除体内多余的水分,但不应脱水过多引起低血压,造成心、脑等重要器官缺血。

5.血脂　总胆固醇(TC);高密度脂蛋白(HDL);低密度脂蛋白(LDL);三酰甘油(TG)。

(1)总胆固醇(TC)的意义:检测胆固醇水平,目标值为3.65.7mmol/L(140～220mg/dl)。

(2)低密度脂蛋白(LDL)的意义:“不好”的胆固醇,高水平危害心脏健康,目标值为1.8-3.4mmol/L。

(3)三酰甘油(TG)的意义:衡量机体是否对脂肪有效地利用,评估发生心脏病的危险,目标值为0.94.2mmol/L。

以上三者升高需注意。

(4)高密度脂蛋白(HDL)的意义:“好”的胆固醇,高水平有利心脏健康,目标值为1.04-1.56mmol/L,降低需注意。

6.血糖　空腹血糖(FBG);糖化血红蛋白(Hb A1c)。

(1)空腹血糖(FBG)的意义:检测血液中的葡萄糖量,目标值为3.66.1mmol/L(65～110mg/dl)。

(2)糖化血红蛋白(Hb A1c)的意义:过去2～3个月血糖控制情况,目标值<6.5(6.5%)。

两者升高均需注意。

7.骨代谢检查　甲状旁腺激素(PTH);钙磷乘积(Ca×P)。

(1)甲状旁腺激素(PTH)的意义:维持钙平衡和骨健康,目标值为150300ng/L(150～300pg/ml),升高、降低均需注意(当体内钙含量降低时,甲状旁腺产生激素,帮助机体从饮食中吸收钙质)。

(2)钙磷乘积(Ca×P)的意义:血清钙和磷水平检测值的乘积,用来衡量发生骨外钙化的危险。目标值<55。过高、过低均需注意(体内的“钙”和“磷”相互结合,共同保证骨和牙的坚固。但血液中钙磷过高会使血管等骨外组织钙化,严重危害健康)。

8.其他项目 血清清蛋白(Alb);体重增加量;心胸比(CTR)。

(1)血清清蛋白的意义:血液中蛋白质的量,衡量营养状态,目标值:3.2～5.5g/dl。降低需注意,原因为营养不足、水分摄入过量。

(2)体重增加量的意义:检测体内水分量,目标值为2次透析间增加5%以内。升高需注意,原因为水分摄入过量、盐分摄入过量。

(3)心胸比(CTR)的意义:测量心脏增大程度,目标值为50%以下,升高需注意,原因为水分摄入过量。

七、运动指导

大多数维持性血透患者由于病情、体力、耐力及对运动知识缺乏了解,害怕运动会加重病情,不敢或不愿意运动。众所周知,生命在于运动,对于长期透析患者来说,除了规律透析、合理膳食外,加强运动锻炼,不但可以增强肌力,改善心肺功能,提高活动的耐受能力,还可维持和恢复运动器官的功能,改善全身机体状态,提高患者的生活质量,最终达到回归社会的目的。

护士根据患者的身体状况,如病情稳定程度、心功能、血压的情况、患者以往的运动能力等,协助患者决定运动的种类、运动程度、运动频率和持续运动的时间。适合血透患者锻炼的运动训练应以有氧运动为主,如散步、打太极拳、慢骑自行车、简单的器械运动、慢跑步等。患者在运动时要注重运动中的自我感觉,循序渐进,量力而行,不可勉强,若有不适,立即终止,谨防过度。

八、心理护理

健康人的生活丰富多彩,而维持性血液透析患者的生活从健康人的生活被束缚在一个单调而痛苦的世界里,每周2～3次的透析治疗,忍受每次内瘘穿刺和透析并发症带来的痛苦,永无休止的透析治疗,给透析患者带来无望、抑郁的焦虑情绪,感觉自己是家庭和社会的累赘,特别是当家属对透析患者表现冷淡时,透析患者悲观绝望的心理更为明显。有研究表明,85.11%的透析患者存在不同程度的心理障碍,27%的透析患者有自杀念头。因此,护理人员对透析患者心理障碍应高度关注,及时了解透析患者的心理需求,根据透析患者的不同情况指定个体化的健康教育措施,提供心理支持和安慰。

1.建立良好的护患关系　护理人员应当与透析患者建立良好的护患关系,应当尽最大努力关心帮助透析患者克服病痛恢复健康。注意随时倾听透析患者的诉说,尽量满足透析患者的生理及心理需求,使透析患者保持愉快的心情接受治疗。

2.建立良好的沟通　在血液透析过程中,治疗护士应经常巡视,注意观察询问透析患者的反应,诱导其叙述体验和不适,当透析患者出现不适时,应立即对症处理,使透析患者增强安全感、信任感。随时向透析患者讲解透析知识和透析注意事项,增强自我保健意识,消除紧张心理。给透析患者讲一些生动有趣的故事,激发他们对生活的热情和信心。

3.组织各种联谊会 　长期血液透析患者是一个特殊的群体,护士与透析患者,透析患者与透析患者之间建立通讯录,可定期举行户外或室内联谊会,增进护患之间的沟通,对透析患者的心理、精神和身体都有益处。

九、血液透析患者重返工作的意义

终末期肾病是一种不可逆的疾病,但是经过血液透析,透析患者可以身体康复,没有尿毒症状态,也没有尿毒症及透析并发症,生活上无须让别人照顾和帮助,具有从事工作和一定运动的体力,他们完全可以在非透析日从事家务劳动,甚至重返工作岗位,从事力所能及的社会工作。

血液透析患者重返社会,在劳动和工作的同时感受到了乐趣,看到了自身的价值,消除了寂寞和孤独感,对透析患者心理、精神和身体均有好处。在我国的制度下,透析患者参加工作不是为了生计,目的是实现社会回归和参与社会活动,应该得到医务人员的热情鼓舞,使透析患者重燃生活的信心和希望。