一、血压的定义和分类
血压:血液在血管中流动时,对血管壁的压力。
收缩压:心脏收缩时血液对血管壁的压力。
舒张压:心脏舒张时血液对血管壁的压力。
高血压的定义:国际上统一的血压分类和标准,收缩压≥140mm Hg和(或)舒张压≥90mm Hg。分类见表10-6
表10-6 血压水平的分类(WHO/ISH,1999年)
注:当收缩压和舒张压分属于不同分级时,以较高的级别作为标准
(引自:尤黎明,吴 瑛.内科护理学.北京:人民卫生出版社,2007)
二、临床表现
1.症状 常见症状有头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等,呈轻度持续性,紧张或劳累后加重,不一定与血压水平有关,多数症状可自行缓解。
2.体征 血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动。冬季较高,夜间较低。听诊可有主动脉瓣血第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音,少数在颈部或腹部可听到血管杂音。
3.恶性或急进型高血压 少数透析患者病情急骤发展,舒张压持续≥130mm Hg,并有头痛、视物模糊、眼底出血、渗出和视盘水肿,肾损害突出,持续蛋白尿、血尿与管型尿。病情进展迅速,如不及时有效降压治疗,预后很差,常死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭。
三、并发症
脑血管病、心力衰竭、慢性肾衰竭、主动脉夹层等。
四、正确测量血压
1.测前放松,不饮酒、不喝咖啡和浓茶、不吸烟。
2.温度适宜,安静休息5～10min,避免膀胱憋尿。
3.用水银血压计,透析患者坐位或平卧位,血压计零点与手臂位置(肱动脉)、心脏同一水平,驱尽袖带内空气,平整的置于上臂中部,下缘距肘窝2～3cm,松紧以能插入一指为宜。
4.右上臂连续测量3次,每次间隔1min以上,取平均值。
5.记录结果,与医生沟通。
五、血压控制目标值
原则上将血压降到透析患者能最大耐受的水平,主张血压控制目标值至少<140/90mm Hg,合并糖尿病或慢性肾病者血压控制目标值<130/80mm Hg。老年收缩期性高血压的降压目标为,收缩压140～150mm Hg,舒张压<90mm Hg但不低于65～70mm Hg。
六、高血压透析患者日常管理
1.正确用药
(1)降压药物尽可能口服,逐步降压,以防血压骤降而产生心、脑、肾的供血不足。
(2)现有的降压药种类和品种很多,各种抗高血压药物的药理作用不同,用药要因人而异,应在医生指导下服用。
(3)必须坚持长期用药,并了解药物的作用及不良反应。例如①应用排钾利尿药如氢氯嘧嗪(双氢克尿塞)时注意低血钾的出现;②保钾利尿药如螺内酯(安体舒通)、氨苯蝶啶可引起高血钾、高糖、高尿酸血症、低钠血症;③血管紧张素转换酶抑制药如卡托普利、依那普利、贝那普利、福辛普利、赖诺普利可引起血钾升高,咳嗽与支气管痉挛,血管神经性水肿等。当出现不良反应时应及时报告医生,调整用药。
(4)应用降压药物过程中,宜向透析患者说明,从坐位起立或从平卧位起立时,动作应尽量缓慢,特别是夜间起床小便时更要注意,以免血压突然降低引起晕厥而发生意外。
(5)老年人应防止直立性低血压。
(6)降压治疗误区:①不服药,用保健品、降压帽(鞋、手表)等;②没有症状不吃药,血压正常就停药。
2.合理膳食 低盐、低脂、低胆固醇、低热量,限制蛋白质的摄入、戒烟限酒;每天食盐多摄入2g,收缩压和舒张压分别升高2mm Hg和1mm Hg,低盐饮食可降低收缩压2～8mm-Hg。
3.适当休息 适当休息和充足的睡眠对降低血压都有益处。一旦发生高血压危象,则必须严格卧床休息住院治疗。高血压病透析患者要注意生活起居有规律,不宜过度劳累,不宜看情节恐怖、紧张的电影、电视,不宜熬夜或通宵达旦的工作,注意劳逸结合。
4.控制体重 肥胖容易发生高血压,透析患者应适当减重,两次透析之间体重增加,最好不要超过干体重的4%～5%或不超过1kg/d,有助血压控制。
(1)体重常是衡量肥胖程度的指标,一般采用体重指数,即体重(kg)/身高(m2)(以20～24为正常范围)。
(2)干体重。血液透析患者维持干体重的重要意义:①超滤的多少是血液透析能否顺利进行的关键;②对超滤而言,透析患者每周至少要有一次的体重回落到干体重;③透析患者及家属一定要对“体重”和“干体重”做到“心中有数”;④不仅需要医护人员的管理,家属的监督,更需要透析患者的主动配合。
当透析患者干体重时,透析患者感觉舒适,血压正常,身体外周无水肿,无心悸、气促,胸、腹腔等浆膜腔无积水,心脏无扩大。
当透析后体重低于干体重时,出现容量不足,透析患者会感到全身乏力、肌肉抽搐、血压低、恶心、脉搏细弱、X线摄片会发现心脏变小。
当透析后体重高于干体重时:①体重过分增加,造成高血压、心力衰竭、肺水肿,增加急诊透析;②体重过分增加,造成单次透析超滤水分过多,容易出现透析低血压、失衡等不良反应;③单次超滤不彻底,反复出现恶性循环。
5.干体重与饮水的关系 肾衰竭的透析患者,每喝一口水都会在体内潴留起来,干体重与饮水量直接相关,要注意食物的含水量。透析患者一天喝多少水、如何分配?以下参数可供参考:
透析患者一天的饮水量=500ml+前一天的尿量(以透析患者前一天尿量为250ml计算),即饮水量=500ml+250ml=750ml。
如果透析患者出汗量多的话,可增加饮水100～200ml。应如何分配:早、中、晚3杯水(包括药用)即:150ml×3=450ml。
一杯奶(或粥、汤)为200ml;一个水果(120g)含水约为50ml。
干体重与除水的关系:超滤的多少,直接影响血液透析的顺利进行与否。血液透析中的超滤是利用半透膜原理从血中清除水分后,引起组织间隙向血液的补充过程,此过程受诸多因素影响,故并不是体重增加多少就能清除多少。
6.透析患者干体重的自我评估 长期血液透析的透析患者,数次透析后一个较理想体重的综合:每次透析后透析患者感觉舒适、血压平稳、无抽搐、无心悸、心率加快等症状。透析患者平时要注意自己身体下垂部位有无水肿、有无胸闷、气促、以及夜间不能平卧等,如出现上述症状,证明严重的液体过多。
透析患者除水量的计算:以一个干体重为50kg的透析患者为例来计算除水量,如血液透析前的体重为52kg。
预除水量=(透析前体重-干体重)+0.2,即:(52-50)+0.2=2.2L,此处的2.2L就是此次的预除水量。称体重前应先排空大、小便,透析治疗中如需饮水、进食的透析患者,应附加饮水量、进食量。
7.适量运动
(1)进行运动的注意事项:①运动量不宜太大,以运动后心率增加不超过20/min,且休息15～30min恢复正常为宜;②勿过量或太强太累,要采取循序渐进的方式来增加活动量。
(2)运动三原则:①有恒:经常地、规律地运动;②有序:循序渐进;③有度:根据自身年龄和体质适度运动。
(3)运动的最佳形式:有氧运动。特点是强度低、有节奏、不中断、持续时间长。有氧运动类型有步行、慢跑、游泳、骑自行车、爬楼、登山、球类、健身操等。
8.心理平衡 高血压透析患者的心理表现有紧张、易怒、情绪不稳等,这些又都是使血压升高的诱因。透析患者可通过改变自己的行为方式,培养对自然环境和社会的良好适应能力,避免情绪激动及过度紧张、焦虑,遇事要冷静、沉着;当有较大的精神压力时应设法释放,向朋友、亲人倾吐或积极参加轻松愉快的业余活动,将精神倾注于音乐或寄情于花卉之中,使自己生活在最佳境界中,从而维持稳定的血压。
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