糖尿病肾病透析患者的健康教育

随着我国生活水平的提高,糖尿病患者的发病率不断升高。2000年国内统计血液透析患者中糖尿病患者占12.5%,在欧美国家糖尿病肾病所致肾衰竭是所有肾衰竭病因中最常见的,占30%～47%。糖尿病除了引起肾衰竭外还引起全身其他器官损伤如心血管病变、视网膜病变、周围血管病变等。因此,透析患者在透析过程中易发生低血压等并发症,同时,血管病变给动脉-静脉内瘘的穿刺及护理带来一定困难。因此,改进透析技术,提高糖尿病患者的生存率仍是血液透析界的重点研究方向。

一、终末期糖尿病肾病治疗阶段

糖尿病肾病的治疗分为非肾替代治疗和肾替代治疗两个阶段。非肾替代治疗主要用于Mogensen分期的Ⅰ～Ⅳ期,治疗的主要原则是通过控制血糖,控制系统血压和肾小球毛细血管内压以延缓肾衰竭的进展。

糖尿病肾病进入终末期肾衰竭或尿毒症期,应开始肾替代治疗。主要的肾替代治疗方法有血液透析、腹膜透析、肾移植等。本文着重讨论终末期糖尿病肾病患者的透析治疗护理。

二、糖尿病肾病开始透析时机

普遍认为无论血液透析还是腹膜透析,与非糖尿病患者相比,糖尿病患者透析更早,通常标准是肌酐清除率不低于20ml/min时开始做动脉-静脉内瘘,在肌酐清除率不低于15ml/min或者血肌酐达442～630μmol/L,血清钾离子>6.0mmol/L时就要考虑透析。如果患者有明显的尿毒症症状、心力衰竭、高血压、视网膜病变等宜更早开始透析治疗。通常不采用血清肌酐值作为开始透析的指标,因为当糖尿病肾病患者存在肌肉减少,活动减少和营养不良等情形时,会造成肌酐值降低,不能真实反映肾功能状态。有研究发现,在透析开始前的1～2年是糖尿病视网膜病变进展最快的时期,糖尿病患者尽早开始治疗有望延缓视网膜病变的进展。

三、糖尿病肾病透析患者护理要点

终末期糖尿病血液透析的患者与非糖尿病血液透析的患者护理大致相同。但也有其特别之处,主要有以下几点。

(一)低血压

糖尿病肾病血液透析患者低血压发生率可达25%～50%。患者发生血压较大幅度下降情况一般在透析后1～2h,表现为面色苍白、表情淡漠、反应迟钝、恶心、呕吐等。

1.原因　①由于恶心呕吐引起血容量不足;②肾病综合征和营养不良导致的低血浆清蛋白血症也是好发低血压的原因;③透析液温度高使患者血管紧张度下降,严重的低血压会加重冠心病、心绞痛,以致出现心肌梗死;④肾性贫血使血管的紧张度下降;⑤体液增加过多,超滤率过大,大量液体排出使有效循环血量急剧下降,而周围血管病变,弹性差不能迅速收缩,且心脏功能顺应性下降,舒张功能减退。

2.护理措施　在透析过程中每小时为患者检测血压,发现血压下降或透析中所测血压与上机前所测血压相比,收缩压下降30mm Hg以上时,应考虑有低血压的先兆,检测时间改为30min 1次并区分是何种原因造成。一般情况下,低血糖引起的低血压出现在透析开始后1～2h,输入生理盐水不易缓解,静脉推注高渗糖可立即缓解;因体重增加过多,超滤过多引起的低血压,一般发生在透析结束前1h左右,通过补充生理盐水,减少超滤,减慢泵速可缓解。血压仍无回升者,通知医生予以下机。

3.预防措施　①定时多次测量血压:长期接受血液透析治疗的患者透析前后及透析间期定时多次测量血压,方能较好地反映患者血压的实际水平;②使用高钠透析液,但要注意询问患者口渴能否耐受。使用超滤曲线或减少超滤或低温透析;③滴注清蛋白、血浆扩容或用EPO纠正贫血;④服降压药治疗者,透析前停药,透析中不进食;⑤对于年龄较大的患者透析时应特别注意是否出现低血压的情况,同时对于易出现低血压的老年患者,根据患者体重和脱水量选择透析器,面积不宜过大,并选择生物相容性好的透析器,上机时缓慢引血,避免对血流动力学的影响,并保证总超滤量不超过干体重的5%,正确评估干体重;⑥加强与患者的沟通,尤其是内向沉默,表达障碍的老年人,及时了解患者有无不适。

(二)高血压

1.原因　由于全身血管病变,糖尿病肾病的血液透析患者约有50%需抗高血压治疗,比非糖尿病患者高22.3%。引起高血压的原因主要包括容量依赖型和肾素依赖型。糖尿病血液透析患者高血压大多属于容量依赖型。一般容量依赖型在透析中清除过多水分后会改善。

2.护理　①正确使用降压药,糖尿病患者一般使用ACEI、ARB、CCB,和中枢扩血管药,原则上不用β受体阻滞药,主要是其可加重高三酰甘油血症,使血糖控制恶化,并掩盖低血糖反应;②透析过程中使用低钙透析液并做到充分透析;③降压治疗的同时应防止降压幅度过大导致低血压;④做好健康宣教工作。患者透析间期体液增加过多主要与患者血糖控制不好引起口渴有关,因此,护理人员应帮助患者积极控制血糖,控制饮食,限制水钠摄入。

(三)低血糖

1.原因　①在透析过程中4h葡萄糖丢失量为25～30g,血液透析能改善患者的胰岛素对抗高胰岛素血症和糖耐量异常,ACEI等降压药可增加组织对胰岛素及口服降糖药的反应性;②患者食物摄入不足,糖尿病胃瘫可导致患者胃排空延迟,出现餐后低血糖。

2.护理　①透析过程中密切观察患者意识,生命体征,鼓励患者透析间期进食,并与低血压相鉴别。②做好健康宣教工作,对刚刚进行血液透析的糖尿病肾病患者尤要密切观察有无低血糖的症状,指导患者进餐定量、优质,准备1～2块糖果、点心,以备急用。血透效果好的患者,应适当减少胰岛素的用量;透析不好的患者可适当加大胰岛素的用量。如透析液不含糖,血透前一次的胰岛素应减量,血透后停用当次胰岛素。血糖控制目标应根据患者的年龄、生活、期望及治疗情况而定,空腹血糖控制在8mmol/L左右,餐后2h血糖控制在10mmol/L左右。③如果患者出现顽固的低血糖,可应用含糖透析液。含糖的透析液不仅可以防止透析时急性低血糖反应,还可预防透析当晚的高血糖。④口服降糖药的使用,磺脲类的安全性取决于其代谢方式和半衰期。格列吡嗪、甲苯磺丁脲等几乎完全在肝中排泄,对透析患者是安全的。如果需要使用降糖药应考虑上述药物。但避免用于3～5期CKD患者。氯磺丙脲、妥拉磺脲绝大多数从尿中排泄,可导致严重而持久的低血糖,因此,透析患者不宜使用此类药物。双胍类最常见的不良反应是胃肠道反应,而且二甲双胍会引起乳酸性酸中毒,因为二甲双胍几乎原封不动的从肾排泄,在肾功能减退时会累积,因此在3～5期CKD患者禁忌使用二甲双胍。

(四)高血钾

1.原因　无尿或少尿的糖尿病肾衰竭患者较非糖尿病患者更易发生高血钾。原因包括:高血糖使细胞内钾外移,使用ACEI类药物,胰岛素减少,组织胰岛素抵抗作用,醛固酮不足等。

2.护理　①做好健康宣教,特别是新患者的宣教工作,告知患者严格限制高钾食物摄入,如黄豆、橘子、紫菜、牛乳粉等。告知患者胰岛素的使用方法和剂量,控制血糖;②告知患者如出现口角麻木、憋气、心慌等症状时应及时来医院就诊;③应用ACEI类药物时注意防止发生高钾血症。

(五)营养不良

1.原因　糖尿病患者血糖控制不稳定;导致糖原异生和肌肉分解;糖尿病胃瘫患者进食差;透析不充分;蛋白质从透析液和尿液中丢失;长期限制饮食。多数患者在透析晚期因营养不良导致全身衰竭而死亡。

2.护理　做好患者健康教育,尽早加强营养支持疗法,制定科学的饮食。糖尿病血液透析患者膳食总热量应达到104.6～125.25kJ/(kg·d),其中50%的热量来自糖类,蛋白质的摄入量达到1.3～1.5g/(kg·d),在严重感染或其他严重并发症期间,应通过胃肠内或胃肠外加强营养支持。

(六)血管通路并发症

血管通路是糖尿病肾衰竭血液透析患者血液透析的重要生命线。

1.原因　糖尿病肾衰竭患者大多存在广泛的血管病变,静脉置管比非糖尿病透析患者易感染,动脉-静脉内瘘制作不易成功,既使成功,内瘘的使用寿命也比非糖尿病患者的内瘘使用寿命短。糖尿病肾衰竭透析患者内瘘2年成活率为80%,3年成活率为68%,人造血管成活率更低。糖尿病患者营养不良,伤口愈合延迟,更易发生感染。因此提倡糖尿病患者早期建立血管通路;长期高血糖使周围血管硬化,而且穿刺后血管的修复也较为缓慢,易引起穿刺失败,血肿,动脉-静脉内瘘闭塞和感染。

2.护理

(1)预防感染:严格执行无菌操作,尤其是股静脉置管患者更要严格消毒,穿刺动-静脉内瘘时,穿刺区域严格消毒,加强血液透析的感染管理,避免医源性感染;告知患者穿刺点24h内忌沾水,以防穿刺点感染;要求患者做好个人卫生,勤洗澡,皮肤瘙痒处不用力挠抓。饭前饭后漱口,防止皮肤及口腔感染。

(2)动脉-静脉内瘘的穿刺:糖尿病患者伤口愈合慢,血管条件差,可延长动脉-静脉内瘘伤口拆线时间,内瘘启用时间,充分评估瘘管的成熟程度;护士应提高穿刺技术,尽量做到一针穿刺成功,严禁来回试穿刺,可选择资深护士进行穿刺;拔针压迫穿刺点时,用力要适度,既要避免用力过大导致内瘘闭塞,又要防止用力过轻造成出血;透析结束后24h内穿刺部位冷敷,24h后热敷,并辅以类肝素(喜疗妥霜剂)按摩,以减轻血管硬化。

(3)增强患者自我保护意识,使其充分认识到保护血管通路的重要性。

(七)抗凝药的应用

1.原因　为避免体外循环管路凝血,血液透析中常规应用抗凝药。因糖尿病患者多合并高脂血症和高血糖,比较容易凝血。部分患者有出血倾向。

2.护理　多数糖尿病患者处于高凝状态,一般肝素用量较大,防止体外凝血。但肝素用量大容易引起出血,所以在透析前应询问患者有无呕血或黑粪、皮肤有无出血点、对于女性患者询问月经量是否正常,若有以上其中一项,应把患者列为有出血倾向的高危对象。在透析过程中密切观察患者面色,生命体征,穿刺点有无渗血。若发现患者有出血情况,应立即通知医生处理。根据患者凝血情况及时调整肝素用量。

(八)特殊护理

1.视网膜病变　糖尿病肾衰竭患者97%有明显的视力障碍,这是20～74岁糖尿病患者失明的主要原因。血液透析不能治愈患者的视网膜病变但可以改善。糖尿病伴视网膜病变患者凝血功能异常,血小板寿命短,可根据病情追加肝素用量,若患者伴有眼底或其他部位出血,则减少肝素用量或采用无肝素透析。视网膜病变尤其是失明患者生活不便,心理恐惧,因此,护理人员在透析前后应注意照顾患者,防摔伤。在透析过程中应密切关注患者,主动关心患者,耐心体贴,予以患者安全感和信任感,拉起床挡,防止坠床等意外发生。

2.糖尿病足　由外周血管神经病变引起,重在预防。嘱患者保持足部清洁,防止外伤。有皮肤破损或鸡眼等应找有经验的医生诊治,预防感染。指导患者每日检查双足,指导和协助患者采用多种方法促进肢体血液循环。

3.心理护理　对患者及其家属进行心理疏导,创造良好的家庭、医疗氛围。糖尿病肾病患者多伴有不同程度的其他脏器的损伤、失明、炎症、心功能不全等并发症以及沉重的经济负担,使患者及家属承受难以言表的痛苦。掌握失明患者需要帮助的规律,多询问、安慰、鼓励患者,经常与其家人沟通,告知患者近况及检查结果,应注意事项,以配合治疗。