腹膜透析由于其简单、有效、方便,已被广泛的应用于临床中的多种疾病。
一、适应证
(一)急性肾衰竭
急性肾衰竭是以肾小球率过滤迅速下降(数小时到数周)和代谢紊乱(含蛋白质、水、电解质、酸碱平衡)为特征的临床危重综合征,涉及临床多个科室,发病率相当高。急性肾衰竭早年病死率高达90%,近几十年,血液净化技术的问世和不断改进以及营养治疗、抗生素等技术的发展,使急性肾衰竭的成活率有了突破性的提高,且大多数急性肾衰竭经过诊断、治疗,肾功能可完全恢复。
腹膜透析治疗急性肾衰竭的以下优点有:①技术简单并已被广泛推广,不需要体外循环设备,许多基础医院可以应用,比其他连续肾替代治疗技术省工;②即使是血流动力学不稳定的患者仍可清除大量的液体,这种液体的有效清除有助于胃肠外营养的供给;③由于溶质的缓慢清除,不会急速改变内环境,很少出现失衡综合征;④酸碱平衡紊乱及电解质失衡纠正容易并呈渐进性;⑤透析通路建立简单,特别是在小儿;⑥无须动脉、静脉穿刺及抗凝,故有出血倾向、创伤、术后患者、脑出血患者较适合选用;⑦生物相容性好,透析液可补充患者能量;⑧剂量调整容易,特别是在小儿;⑨更为重要的是,腹膜透析在保护肾功能方面明显优于血液透析。在目前的技术下,短期透析患者发生腹膜炎、膜衰竭等并发症的概率小,故理论上腹膜透析较目前其他血液净化方式更适合于急性肾衰竭的治疗,如果与其他的CRRT如连续性静脉静脉血液滤过透析使用相同剂量的透析液,腹膜透析治疗急性肾衰竭的疗效应更好。
(二)慢性肾衰竭
近年来由于慢性肾衰竭而需要透析的患者数以每年10%的速度增长,由于受肾源的限制,透析疗法是目前治疗这些患者的主要方法,这包括血液透析和腹膜透析。国外和我们的研究均表明,CAPD可以有效地控制尿毒症症状,改善贫血,控制血压。
CAPD治疗慢性肾衰竭有如下优点。
1.每日24h持续的进行透析,故不像血液透析在透析前后的血生化有明显波动,体内环境状态很稳定,患者自我感觉良好,不会发生透析失衡综合征。
2.CAPD的疗效不比血液透析差,而对家庭透析的患者,则具有血液透析没有的安全和简便的优点。
3.给患者生活带来方便,患者可以自行治疗而不需要别人帮助,可以不要卧床而自由活动,且不需要像血液透析一样依赖机器维持生命。
4.费用较血液透析低,适合我国国情。
5.循环动力学改变不大,特别适合于糖尿病、高血压及心血管疾病患者以及老年人。
6.培训患者做CAPD的时间较血液透析短。大量的研究表明,CAPD和血液透析患者的实际生存率和生活质量均无显著性差异。近年,加拿大的全国登记资料显示,透析2～3年腹膜透析患者的生存率显著优于血液透析患者。因此,许多学者认为,腹膜透析应为大多数尿毒症患者的首选治疗方案,这样才能保证给患者提供最好的透析方式。
对于慢性肾衰竭,有下列情况存在时有作者认为腹膜透析应为首选的透析治疗方案,以保护残存肾功能,甚至部分患者肾功能可恢复:①难控制的高血压;②心力衰竭;③严重的肾病综合征;④快速进展的肾衰竭;⑤镇痛药和非类固醇抗感染药性肾病;⑥慢性尿路梗阻;⑦有胆固醇栓塞存在者;⑧等待肾移植者。
(三)急性药物和毒物中毒急救
国内外文献均报道,腹膜透析可清除体内的药物和毒物。毒物的分子量如小于5 000道尔顿,则较易从透析清除。毒物能否从透析清除,除分子量大小外,还要看毒物是否大部分以游离的形式存在于血液循环中,如为游离形式存在,则容易从透析透出。血液透析由于透析液流量远较腹膜透析CAPD高,故对清除小分子毒物较CAPD快,但对蛋白结合的毒物来说,腹膜透析清除可比血液透析疗效好。
(四)水电解质失调
1.高钾血症。
2.严重代谢性酸中毒。
3.高钙血症。
4.严重水中毒。
5.严重潴留性高钠血症。
6.高尿酸血症。
(五)其他
1.充血性心力衰竭。
2.急性广泛性腹膜炎。
3.急性胰腺炎。
4.肝衰竭。
5.冻伤或高热。
6.通过腹腔给药。
7.银屑病。
8.高胆红素血症、精神分裂症等。
二、禁忌证
(一)绝对禁忌证
1.解剖学及功能上异常会导致腹膜表面积和(或)透析液流动不良,影响腹膜的尿素和肌酐清除率而不能达到充分透析。如曾做过大部分肠系膜切除,腹膜广泛性粘连或纤维化>50%等。
2.腹部或腹膜后外科手术所致的腹膜缺损或先天性缺损。
3.严重慢性阻塞性肺疾病。当腹腔灌入腹透液时,又出现严重肺衰竭的危重患者。
(二)相对禁忌证
1.新近的腹部手术,特别是在3d之内。
2.腹部有外科引流管者。
3.全身性血管疾病如多发性血管炎综合征、全身性硬皮病、严重的动脉硬化症等均可降低腹膜透析效能。
4.凡由于各种原因不能摄入足够的蛋白质和热能,不宜做长期的腹膜透析。
5.晚期妊娠或腹腔内巨大肿瘤。
6.局限性腹膜炎的患者。
7.严重肥胖,置管困难而且易漏液。
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