腹膜透析导管主要功能是为了保证透析液可以无障碍的持续双向流动。导管功能的好坏取决于它本身的设计、插管技术以及换液系统的配置。目前在临床上使用的腹膜透析管一般为硅胶导管,它们由无毒的惰性材料组成,组织相容性较好,表面光滑,避免微生物在导管表面聚集形成生物膜,在导管上带有不透过X线的钡条,另外有1～2个涤纶套,可以与人体组织相结合,以防止漏液及皮下隧道感染。
一、腹膜透析导管类型
(一)慢性腹膜透析导管
一般由硅胶材料做成,管长为32～42cm,带有2个涤纶套袖,将腹膜透析导管分为3部分:腹外段、隧道段、腹内段。导管的腹内段前端10cm约有60～110个直径为0.5mm的侧孔,透析液可通过这些侧孔灌入腹腔,交换后的透析液也可通过这些侧孔排出体外。导管上的涤纶套可以刺激局部炎症反应形成纤维和肉芽组织,形成的纤维组织起到了固定导管、预防微生物入侵的作用。慢性腹膜透析导管使用期限比急性导管要长。
1.Tenckhoff管 临床上使用最长最广泛的腹透管,根据腹内段末端形状,可将腹膜透析管分为直管和卷曲管(图17-1),通常将直形双涤纶套的Tenckhoff管称为标准Tenckhoff导管。成年人的Tenckhoff导管总长约为40cm,儿童腹膜透析导管比成年人短,临床上常用的小儿腹膜透析导管为30cm,其腹内段长度一般为脐至趾骨联合长度。
图17-1 腹膜透析管
A.直管;B.卷曲管
2.鹅颈管 又称为Missouri导管,其特点是在两个涤纶套之间有个永久性弯曲,因为弯曲的形状像鹅颈称为鹅颈管。这种导管避免了浅层涤纶套的外露,使皮肤出口朝下,减少了隧道感染及外口感染的机会。
3.TWH腹膜透析导管 主要特征是在导管15cm的腹内段有2个扁的硅胶盘,这2个盘的作用旨在防止导管腹腔段自由移动而使之保持在真骨盆内,并使导管与肠管和大网膜分开。
(二)急性腹膜透析导管
所有急性腹膜透析导管结构基本相同,为一根直的或轻度弯曲的相对较硬的导管,急性腹膜透析导管无防止细菌侵入的外涤纶套,因此腹膜炎发生率较高。急性腹膜透析导管可在床边置入,但保留时间<3d,如长久使用,则腹膜炎的发生、导管失功、肠穿孔的危险性大大增加。
二、腹膜透析置管
腹膜透析管的置入成功与否对患者腹膜透析成功率起着至关重要作用,在置入腹透管时,要考虑不同的因素,包括切口的位置、外口的位置、插管的技术、术前术后的护理及指导。
(一)置管方式
1.穿刺法 又称为盲插法,可在床旁进行,通常用于暂时的急性腹膜透析患者,优点是切口小,快速,可以马上用。缺点是易误穿脏器,位置容易不准确,渗液的发生率及引流不畅发生率较高。
2.手术置管 临床上常用此法进行腹膜透析置管。优点是导管定位准确、内脏损伤风险小、并发症少。缺点是手术切口大、操作耗时较多。
3.腹腔镜置管 临床上较少用,优点是切口小,可直接看到腹透管末端放置位置,术后可直接用导管透析。缺点是器械设备昂贵,操作较复杂,推广起来较困难。
(二)腹透管置管术及护理
按照腹部手术术前护理常规,观察患者腹部的皮肤有无红肿、有无感染,评估患者有无腹腔手术史等。根据患者身高选择合适的手术切口及外口。一般切口多选择在旁正中线上,耻骨联合上12cm处,切口长2～4cm。隧道口位置低于腹透管入口位置。
1.腹透管置管术
(1)按下腹部手术常规用0.5%碘仿(碘伏)进行消毒,戴无菌手套、穿手术衣、铺无菌单。
(2)在局部麻醉下切开皮肤,钝性分离皮下组织至腹直肌前鞘,剪开前鞘,分离腹直肌。
(3)在腹直肌后鞘做一切口,沿切口周围做一荷包线,但不结扎荷包。
(4)将腹膜透析管的涤纶套用生理盐水浸泡,挤压出里面的气泡,用肝素盐水冲洗管腔后,将导丝插入即将置入的腹透管内,导丝末端距腹透管末端2～3cm。
(5)将导管沿前腹壁到达盆腔,置入位置为膀胱直肠窝(女性为子宫直肠陷窝),到达此位置时操作者会感觉导管有落空感,此时患者常诉有尿意感,将导管再后退1cm,拔出导丝。如患者感觉会阴处疼痛较明显,常表示导管置入过深,可将导管退出些,以患者感觉会阴部无不适为宜。导管到位后拔出导丝,向导管内注入生理盐水50～100ml,观察流出液,若引流液流出呈线状且患者仅感觉有便意可收紧腹直肌后鞘荷包,缝合腹直肌前鞘,将前涤纶套固定于腹直肌。
(6)连接隧道针,沿着腹透管方向在腹壁脂肪层构建皮下隧道,出口选择位置在外涤纶套距皮肤2cm处。
(7)缝合皮肤组织,连接钛接头和腹透短管,固定好外管,必要时腹部切口处可用腹带加压包扎。
2.术前护理
(1)凡接受腹膜透析患者大都存在紧张恐惧心理,护士应做好患者的思想工作,消除其紧张恐惧心理。
(2)置管的患者对手术前后有关知识渴望值较高,护士应根据患者及家属的需要、文化层次及社会地位,讲解有关腹膜透析知识,使其了解透析意义,导管置入过程及导管的永久性,并使患者或其家属了解一般的腹膜透析知识,了解自己的治疗选择。
(3)置管的前1天,对手术基本过程及麻醉方式等进行讲解和宣教,使其积极主动配合手术。
(4)术前清洁局部皮肤,按照腹部手术要求备皮,范围剑突下至股上1/3处。
(5)术前测血压,让患者排空大小便,以免置管时误伤膀胱。
(6)遵照医嘱应用止血药及镇静药。
3.术后护理
(1)腹带加压包扎伤口,按医嘱使用止血药及抗生素。
(2)测血压,监测生命体征变化。
(3)注意观察手术切口处有无渗血、渗液、有无水肿及脓性分泌物。
(4)术后卧床休息,一般采取半卧位或坐位,防止咳嗽、恶心、呕吐,以防导管移位,术后24h可根据情况下床活动。
(5)可以用含肝素钠(500～1 000U/L)的腹透液冲洗,注意观察腹透管是否通畅,有无蛋白质团块及血性渗出液。冲洗结束后可以用生理盐水20ml加肝素0.1～0.2ml封管。
(6)做好腹透管的护理,固定好腹透管,防止牵拉或扭曲,一旦腹透管向外滑脱,不可再送回腹腔。
(7)做好外口护理,出口保持清洁干燥,术后至第2周每日进行外口换药,3个月内纱布覆盖外口。
(8)居家指导,包括环境准备、操作规程、无菌概念、饮食护理、导管出口的护理、并发症及水的平衡、加药、更换导管等。
(9)并发症的观察与护理。发热、腹痛、透出液浑浊、导管移位、漂管、便秘、蛋白块堵塞、大网膜包裹、透析液渗漏、钛接头脱落、管组滑脱、管组断裂等。一旦出现任何异常现象,及时与腹透护士联系,返回医院。
(三)腹膜透析拔管术
1.拔管指征 对于一些复杂的多发性的腹膜炎、真菌性腹膜炎、结核性腹膜炎、皮下隧道难控制的化脓性感染、难治性的外口感染、无法纠正的透析液流通障碍、急性肾功能不全经治疗后恢复者、肾移植成功可脱离透析者、转做血液透析者可考虑拔除腹透管。
2.拔管方法
(1)常规消毒皮肤,铺无菌巾单,局部麻醉皮肤。
(2)在原切口旁做一切口,拔除深部的涤纶套,从腹腔内将腹透管提出。
(3)在隧道口局麻后做一切口,分离皮下的涤纶套,将腹透管拔除,依次缝合皮下及皮肤。
(4)如果导管的出口有感染,则需在拔管前后使用抗生素。真菌性腹膜炎在拔管后仍需抗真菌治疗。
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