腹膜透析常见有下述并发症。
一、腹膜炎
腹膜炎是指腹腔内的感染,它是腹膜透析的一个严重并发症。腹膜炎使得经过腹膜的液体和毒素滤过减少,导致透析效率降低。腹膜炎还伴有轻微至严重的腹痛。严重感染甚至可能导致拔除导管,停止腹膜透析。腹腔内部的长时间严重感染可引起腹膜粘连,还可能丧失透析功能。但是,腹膜炎是可以避免的,而且即使发生腹膜炎,若能及早发现和治疗,大多很容易治愈。
1.原因 细菌可以通过几种方式进入腹腔。
(1)触摸了无菌连接管道:如果你触摸了管路系统中的任何无菌装置,细菌就会侵入你的腹腔。
(2)出口感染:出口部位的感染可以顺着导管潜入腹腔。定期正确地护理出口对于预防感染是非常重要的。
(3)没有戴口罩:换液时呼吸、咳嗽和打喷嚏,鼻腔和口腔中的细菌有可能进入管路。故切记,每次换液时都必须戴上新口罩。
(4)洗手不彻底:换液时手上的细菌有可能进入管路或者在管路周围生长。故要用肥皂和清水彻底清洗双手,至少2min。
(5)透析液袋子或管路上有小孔:换液前一定要仔细检查袋子。如果透析液有渗漏,说明袋子有破损,细菌也就容易进入。
(6)便秘或腹泻:便秘或有腹泻时,细菌可能从肠道进入腹腔,引起腹膜炎。口腔护理不好或呼吸道感染也是感染的来源之一。
(7)全身感染波及腹腔:身体其他部位的感染引起败血症的,腹腔也可能被感染。
(8)加药时没有注意无菌操作:往腹膜透析液中加药没有注意无菌操作的话,很容易得腹膜炎。因此,不要让患者轻易往腹透液中加药。
2.临床表现 腹膜炎有5种症状,有时表现为1种或多种。必须了解所有的症状,才能早期识别腹膜炎。
(1)排出浑浊的透析液:每次换液时都要检查排出的透析液。正常情况下你应该能透过袋子看到印在上面的字,如果字体难以读出,则说明透析液是浑浊的。
(2)腹痛:腹痛可能预示着腹膜炎。这种疼痛可以是轻度不适,也可以是严重的腹部痉挛。
(3)发热:发热通常是你身体存在感染的征象。但是腹膜炎并不一定有发热。
(4)恶心和呕吐:许多原因可引起恶心和呕吐。但恶心和呕吐也是腹膜炎的症状之一。
(5)腹泻:许多原因可引起腹泻。患了腹膜炎会有腹泻,腹泻也会引起腹膜炎。
(6)有些患者腹膜炎早期可以无任何上述症状,而只表现为超滤突然下降或透析液引流不畅。
3.诊断 主要根据患者的临床表现、透出液的常规化验和细菌学检查结果作出诊断。1987年全国血液净化会议提出CAPD并发腹膜炎的诊断标准如下。
感染性腹膜炎 具有下列3条中2条可确诊:①有腹膜炎的症状和体征,在透析中出现腹痛、腹部压痛、反跳痛;②透出液(宜选用每日首次2 000ml进液,经腹腔内停留3h透析后透出液丢弃10ml后的标本)浑浊;或其白细胞计数超过0.1×109/L,其中多核白细胞>50%;③微生物学检查(包括真菌、需氧、厌氧和微嗜氧培养)阳性。若诊断真菌性或结核性腹膜炎,则必须具有微生物学的证据。具有上述3条中的任何1条者为疑诊。
4.处理
(1)一旦怀疑腹膜炎时,在24h内即进行初始治疗,并立即留取腹透液标本做腹水常规检查和细菌菌培养并做药敏试验。
①腹水常规留取方法:将废液袋内流出的透析液充分混匀,取5ml立即装入EDTA试管。CAPD者任取一次引流液;IPD者可直接从“干腹”留取,若没有引流液可重新灌入新透析液,存腹2h后取样。
②腹水细菌培养加药敏试验留取方法:将怀疑感染的腹透液静置1/2h以上,取50ml沉淀后,分别注入需氧和厌氧血培养瓶,立即送检。
(2)更换透析连接管道:冲洗腹腔,在透出液病原体培养结果出来之前应选用广谱抗生素,给药途径包括腹腔内给药和静脉给药,腹膜炎强调腹腔内给药,并需要首剂负荷剂量,对于沉渣涂片镜检为革兰阳性球菌感染者,第一代头孢菌素如头孢唑林可作为首选,首次用量500mg/L,继之125mg/L维持。如为革兰阴性杆菌,宜用氨基糖苷类抗生素,例如庆大霉素、妥布霉素,首次用1.5～2.0mg/L,维持量为6～8mg/L。也可以上述两类药物联合应用。从第二透析周期起用维持量腹腔内给药,同时每升透析液中加入1 000U肝素。重症腹膜炎,应静脉给予负荷剂量抗生素。
(3)抗生素的调整:病原体培养和药敏试验结果报告后,应根据药敏选择有效抗生素。真菌性腹膜炎治疗欠佳,故一旦确诊,最好将导管拔除,继续用药物治疗。经有效抗生素治疗48h,大部分患者病情明显好转,偶尔症状持续超过48h。若96h后患者病情仍无明显改善,应重新评估病情,调整治疗方案。
5.预防
(1)加强患者培训。
(2)注意导管出口的护理,严密观察导管出口处以及隧道有无红肿、压痛。
(3)侵入性操作前预防性抗生素的应用。
(4)在涉及所有腹部或盆腔的操作之前排空腹透液。
(5)避免便秘和腹泻。
(6)治疗低钾血症。
(7)改善患者营养状况,提高患者机体抵抗力,鼓励患者锻炼身体,预防感冒,除去忧郁等心理因素。
(8)注意个人卫生,勤更衣,洗澡时防止导管口进水。避免养宠物。
二、出口处感染和隧道感染
1.感染的危险因素
(1)导管管周渗漏:腹膜透析液渗漏可导致皮肤隧道口及隧道愈合延迟,不利于组织修复,为细菌的侵入提供机会。
(2)机械因素:机械的压力,导管的经常牵动可减慢皮肤及隧道口的愈合过程。
(3)微生物的侵入:外口护理不严格,个人卫生差等原因造成细菌感染。
(4)全身性因素:营养不良、糖尿病、尿毒症本身和长期使用激素,可通过破坏组织的纤维化而减慢创口的愈合。
(5)其他:外涤纶套脱出。
2.临床表现 根据临床症状将外口分为5类。
(1)急性感染:出口处出现红肿、疼痛,皮肤充血部位直径大于腹透管2倍以上,皮肤变硬,有脓性和血性引流物和外生的肉芽组织,窦道表皮收缩。炎症持续时间>4周。
(2)慢性感染:窦道内渗液,肉芽组织长出外口或在窦道内异常生长,外口的肉芽组织可覆盖有较大的硬壳和血痂,可无疼痛、红肿和皮肤变硬。炎症持续时间>4周。
(3)可疑感染:窦道内渗液,外口周围和窦道内肉芽组织轻度增生,引流物黏稠,每日结痂1次,无疼痛和皮肤变硬,皮肤充血部位直径大于腹透管直径2倍以上。
(4)良好出口:窦道内潮湿,无渗液,窦道内可见肉芽组织并有部分上皮覆盖,引流物黏稠,2d以上结痂1次,外口颜色淡橘红色。
(5)极好出口:外口形成6个月以上,窦道内完全由上皮覆盖,窦内干燥,偶有潮湿和少量黏稠分泌物,7d以上结痂1次,外口颜色正常或微黑。
3.处理
(1)如有脓性分泌物应做细菌培养及药敏试验。
(2)以口服抗生素为主。
(3)加强局部清洁换药,如有渗出及时换药。
(4)避免不必要的损伤及污染,保持身体的清洁。
4.预防
(1)严格无菌操作,并规范置管手术。
(2)注意外口的护理。
(3)或避免导管扭曲、牵拉,妥善固定导管。
(4)不能强行去除痂皮及硬皮,护理时应用过氧化氢(双氧水)、生理盐水或碘仿浸泡使之软化后去除,防止损伤。
(5)严格训练患者,进行再培训,规范操作步骤。
三、透析液引流不畅
1.原因
(1)便秘或尿潴留。
(2)导管扭曲打折。
(3)大网膜包裹、纤维蛋白、血块阻塞。
(4)透析管移位。
2.临床表现
(1)一过性阻塞。
(2)单向阻塞。
(3)双向阻塞。
3.处理
(1)查看所有管路及开关旋钮。
(2)变换体位。
(3)排除阻塞。用新鲜腹透液加压冲洗;或用20ml注射器中等压力推注肝素生理盐水。
(4)纠正便秘。
(5)尿激酶封管2h。
(6)如再不通畅可用腹腔镜、手术、大网膜切除。
4.预防
(1)妥善固定导管,防止扭曲。
(2)防止便秘及尿潴留。
(3)血性腹透液时冲洗好。
四、渗血及出血
1.临床表现 术后常见并发症,包括切口的渗血、外口出血、腹腔出血。
2.处理 一般切口及外口渗血及出血可采取局部压迫及使用止血药物。腹腔腹膜透析液为血性时,可持续冲洗,出血多必要时开腹止血。
五、渗 漏
1.原因 腹膜透析液从腹壁及外口渗出。常见于老年人、肥胖者、糖尿病患者和长期服用糖皮质激素所致腹壁松弛者;也可见于既往有过置管史及正中切口患者。
2.处理 一般患者手术后,可用腹带加压包扎,透析从小剂量开始,患者多卧床休息,减少活动。渗透明显而又必须透析者可暂停腹膜透析,以血液透析过渡。
六、导管移位
1.原因
(1)手术问题。
(2)患者肠道胀气或便秘时,也容易导致导管移位。
(3)活动方式。
2.主要表现
(1)腹透液入液正常而出液困难。
(2)在腹部盆腔X线上显示,腹膜透析管偏离真骨盆位置。
3.处理
(1)促进肠蠕动。给予灌肠或口服胃肠动力药。
(2)入液时让患者站立,加压。
(3)可考虑在严格消毒及X线下用导丝复位。
(4)手术复位或重新置管。
4.预防
(1)手术置管时手法正确,顺利。
(2)保持大便通畅。
(3)避免腹部用力等动作。
七、疼 痛
1.原因
(1)灌液过快或引流过快时,肠管刺激或牵拉所造成。
(2)使用直管患者或置管时位置过深卷曲管患者。
2.临床表现 患者在腹透液刚入腹腔时或出水出尽时腹部疼痛不适。
3.处理
(1)为减轻患者进出液时的疼痛,可减慢入液和放液速度。
(2)在病情允许情况下,可在腹腔保留少量液体。多数患者随着透析时间延长会逐渐适应。
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