泌尿系结石的药物治疗

一、西药治疗

(一)含钙结石的药物治疗

1.原发性甲状旁腺功能亢进症　由于甲状旁腺素(parathyroid hormone,PTH)分泌过多,钙自骨动员至血液循环,引起血钙过高,同时肾小管对无机磷再吸收减少,尿磷排出增多,血磷降低。由于肿瘤的自主性、血钙过高不能抑制甲状旁腺,故血钙持续增高,如肾功能正常,尿钙排泄量随之增加而使血钙稍下降,但持续增多的甲状旁腺激素作用,引起广泛骨质吸收脱钙等改变,骨基质分解、黏蛋白、羟脯氨酸等代谢产物自尿排泄增多,形成尿结石或肾钙盐沉着症,加以继发性感染等因素,肾功能常遭受严重损害。后期肾功能不全时,磷酸盐不能充分排出,血磷浓度反见回升,而血钙则可降低,又可刺激甲状腺分泌增多(瘤以外组织发生继发性功能亢进)。原发性甲状旁腺功能亢进症中肾型占70%,主要表现为尿路结石。尿路结石患者中约有4%为原发性甲状旁腺功能亢进症所致。

该病主要治疗方法为手术治疗。雌激素用于治疗原发性甲状旁腺功能亢进症合并尿路结石有一定的效果。西咪替丁可阻滞PTH的合成和(或)分泌,故PTH浓度可降低,血钙也可降至正常,但停药后可出现反跳升高。用量每次300mg,3/d。

2.远端肾小管酸中毒　远端型肾小管酸中毒(dRTA)或称I型肾小管酸中毒、典型肾小管酸中毒、梯型肾小管酸中毒。原发性远端型肾小管酸中毒常有家族遗传史,为常染色体显性遗传。继发性远端型肾小管酸中毒可见于许多全身性疾病,如:①肾脏疾病(肾盂肾炎、梗阻性肾病、高草酸尿症等);②中毒性肾病;③自身免疫性肾病(高球蛋白性紫癜、冷球蛋白血症、干燥综合征、甲状腺炎、系统性红斑狼疮、慢性活动性肝炎等);④肾钙化性疾病(甲状旁腺功能亢进、甲状腺功能亢进、维生素D中毒、海绵肾等);⑤Marfan综合征(马方综合征)、碳酸酐酶缺乏症、肝硬化等。

远端型肾小管酸中毒的特点是远端肾小管排氢离子障碍,在管腔液与管周液之间不能建立适当的氢离子梯度差,远端小管H+-Na+交换增加,K+、Na+、HCO3-自尿中排出增加,继发醛固酮分泌增多,重吸收Na+、Cl-增加,于是引起高血氯性代谢性酸中毒及低血钾。尿铵和可滴定酸形成减少,重吸收枸橼酸盐增多,尿呈碱性,尿pH不能降至6.0以下,钾的损失可加重肾脏浓缩功能损伤,肾脏对水的重吸收受损,结果排泄低渗尿和多尿。机体在长期慢性酸中毒时,骨钙动员,促使尿钙排出,于是血钙降低,引起继发性甲状旁腺功能亢进,进一步动用骨钙、磷,并增加尿磷排出,产生高尿磷、低血磷和高尿钙。酸中毒时肾小管重吸收枸橼酸盐增加而致低枸橼酸尿,促使结石形成。碱性尿又利于钙盐沉积于肾髓质,形成肾髓质钙化或结石。肾钙化和肾结石形成是高尿钙、高尿pH、高尿磷及低枸橼酸尿综合作用的结果,且形成的结石是磷酸钙和草酸钙的混合结石。

远端型肾小管酸中毒的临床表现有呕吐、厌食、多尿、脱水及生长发育落后。年长儿和成年还可见骨质软化伴骨痛及病理性骨折,肾钙化常见。钙易沉着在肾髓质而形成肾钙质沉着,如形成结石可出现肾绞痛。肾浓缩功能减低表现为烦渴、多尿及脱水,尿量多可引起失钠、失钾,失钾可引起严重的低钾血症,甚至可引起周期性麻痹。

远端型肾小管酸中毒的治疗包括以下几方面。

(1)纠正代谢性酸中毒:常用药物为枸橼酸钠、枸橼酸钾及碳酸氢钠,剂量以钠、钾离子毫摩数值计算,一般钠及钾离子总量2～3mmol/(kg·d),分3次口服。儿童患者碱剂需要量较成年人大,一般为5～14mmol/kg。可用枸橼酸钾和枸橼酸钠混合液(枸橼酸钠100g,枸橼酸钾100g加水至1000ml),每毫升含钠、钾各1mmol,应用甚为方便。

(2)补钾:口服枸橼酸合剂(1000ml水中含枸橼酸钾100g,枸橼酸钠98g)20～30ml,3/d。或者用枸橼酸氢钾钙口服。

(3)补钙与维生素D:儿童或骨质软化的成年人患者需给予钙剂和维生素D,钙剂每天1～2g,维生素D每天5000U。但对于以有肾结石及肾钙化者不宜补充钙剂和维生素D。

(4)结石的治疗:远端肾小管酸中毒引起的肾结石往往多发,经上述治疗后一般可预防或阻止结石生长和复发。对已形成的较大结石,估计不能自行排出或引起梗阻的结石,可做体外冲击波碎石治疗。

3.髓质海绵肾　髓质海绵肾是一种先天性的肾髓质囊性病变,其特征为肾锥体部乳头管及集合管呈梭形或囊状扩张,并伴发感染和尿路结石形成。在肾标本切面上,可见髓质中呈海绵状改变。海绵肾为先天性发育异常。乳头管进入肾小盏部位有类似括约肌的作用,这种结构组织肥厚、过紧,可造成管道近端囊状扩张。解剖异常引起局部尿液滞留而使尿盐沉积在呈囊状扩张的集合管或乳头管内;并发感染和出血时则可促进结石形成;约50%髓质海绵肾患者并发肾性高钙尿;部分患者可产生继发性肾小管酸中毒。

海绵肾的临床症状有:血尿、肾绞痛、肾盂肾炎、肾功能损害、贫血、高血压、水肿、水电解质紊乱及酸碱平衡失调。海绵肾尿路X线片可见肾锥体部多发性阳性结石影,结石大小及形态不规则,呈扇形或密集簇状排列,也可不规则散在分布于各锥体部。静脉尿路造影首先见到肾锥体部囊腔充盈,压力解除后肾盏肾盂已排空,而囊腔内仍残留造影剂。

海绵肾的治疗包括以下几方面:

(1)一般治疗:多饮水,采用低钙、低草酸饮食。对高钙尿患者应适当长期应用噻嗪类利尿药,并与枸橼酸钾联合应用。注意切勿做不必要的排石治疗,因结石位于肾乳头管内,不能将结石排出。

(2)并发症的治疗:并发症包括继发性结石梗阻和感染。一旦继发性尿路结石形成,即应排石治疗,不能自行排出的结石应做体外冲击波碎石治疗。继发尿路感染患者应给予有效抗生素控制感染。单侧病变如继发结石和感染已无肾功能者,可考虑单侧肾切除。

4.特发性高钙尿症　高钙尿是指24h尿钙排泄量女性>　6.25mmol(即250mg)、男性>7.5mmol(即300mg)或每天尿钙排泄>4mg/kg。特发性高钙尿症的发病机制有三种。①肠吸收性高钙尿症:此类患者肠道对钙的吸收比正常人多,引起轻度高血钙,并增加肾的滤过负荷,甲状旁腺素分泌受到抑制而减少肾小管对钙的重吸收,从而形成高钙尿症。②肾漏性高钙尿症:发病是由于肾小管对钙、磷的重吸收减少所引起。患者肾小球滤过功能正常,钙的排出量与肾小球的滤过功能无相关性。肾漏性高钙尿症的发病机制在于肾小管对钙的原发性转运缺陷。③骨吸收性高钙尿症:此类患者可能因骨钙转换增加导致尿钙排泄量增加,患者体内的钙呈负平衡状态,骨质密度降低。国外报道本症有家族性,可能属于常染色体显性遗传。

特发性高钙尿症的临床症状有血尿、尿路结石、尿频、尿急、尿痛、排尿困难及反复泌尿系感染。血尿多为发作性无症状肉眼血尿,发作间歇可为镜下血尿。儿童尿路结石30%～80%是由特发性高钙尿症引起的。

特发性高钙尿症的治疗包括以下几方面:

(1)大量饮水:夜间是尿液最浓缩的时候,因此水的摄入要充足且均匀,保证昼夜都有大量尿液排出,每天尿液应达到2000ml以上。

(2)噻嗪类利尿药:噻嗪类利尿药主要作用于肾远曲小管,促进远曲小管对钙的重吸收,减少肾钙“漏出”,使增高的PTH恢复正常,使血清1,25(OH)2D3浓度和肠钙吸收正常。主要有氢氯噻嗪(双氢克尿塞)、三氯甲噻嗪、氯噻酮等。成年人多长期服用双氢克尿塞50mg口服,每天2次。儿童一般用双氢克尿塞每天2mg/kg,清晨1次顿服,至少6～8周或用至24h尿钙2～4mg/　kg,可持续用至1年后停用。不良反应有低血钾及低枸橼酸尿,故治疗期间必须同时补充枸橼酸钾。

(3)磷酸纤维素钠:磷酸纤维素钠是一种与钙有亲和力,但不被肠道吸收的离子交换树脂,口服后在肠道内与钙结合成不溶性复合物,减少肠钙吸收使尿钙排泄降低。常用剂量为2.5～5g,每天3次,口服。不良反应有:①当用于正常钙吸收、肾性或再吸收性高钙尿患者时,可出现钙的负平衡和刺激甲状旁腺。②该药在肠道中也可与镁结合,从而阻碍镁吸收,引起镁缺乏,因此,用药期间应同时补葡萄糖酸镁1～1.5g,每天3次,与磷酸纤维素钠分开服用。③药物与肠道内二价离子结合,降低二价离子——草酸盐复合物形成,使更多的草酸吸收,继发高草酸尿,因此在服药期间要限制草酸摄入。④胃肠道不适,长期应用可导致骨质疏松,儿童和孕妇慎用。

(4)无机磷酸盐:焦磷酸盐、三聚磷酸盐、正磷酸盐等是草酸钙结晶形成和聚集的抑制物。无机磷酸盐可以减少1,25(OH)2D3的产生,并抑制肠钙吸收,肾小管重吸收钙增加,减少尿钙的排泄,减低尿液中草酸钙的浓度,并增加尿液结晶抑制活性。常用药物为缓释中性磷酸钾,缓释剂型是由蜡质中包埋磷酸一钾和磷酸二钾构成,每片含155mg磷酸,8mmol钾,每次4片,每天2次。常见不良反应为腹泻,一般可从小剂量开始逐渐适应,长期服用可导致水钠潴留,引起血压升高。禁用于合并感染的结石患者。

(5)枸橼酸钾:因枸橼酸是一很强的钙离子螯合剂,枸橼酸浓度增加时形成稳定而易溶于水的枸橼酸钙从尿中排出,从而降低钙离子的活性、浓度以及其他钙盐的饱和度,减少钙盐结晶和结石的形成。此外,枸橼酸钾还可以防治和溶解尿酸结石。钾本身亦有利尿作用。近年的研究发现含钙结石患者尿内的枸橼酸普遍降低,而枸橼酸钾既可降低尿钙,又能增加尿枸橼酸的含量,因此使草酸钙的相对饱和度明显降低,所以可以防止含钙肾结石的形成。用法为6g/d,分3次口服。维持治疗1～4个月,应复查尿枸橼酸,必要时应调整剂量。

(6)米糠:米糠中磷酸的含量极高,脱脂后效果更佳。谷物中大部分磷以肌醇六磷酸钙镁(phytin)的形式存在,Phytin与钙结合的同时,镁被游离,因此应用米糠不会引起缺镁,用法为米糠提取物20g/d,分2次服用。

5.原发性高草酸尿症　原发性高草酸尿症是一种先天性常染色体隐性遗传性疾病,有两种类型:Ⅰ型是由于存在于过氧化物酶体内的丙氨酸——乙醛酸转氨酶(AGT)缺陷,使乙醛酸代谢障碍,致使乙醇酸和草酸生成增多,使后两者在尿中排泄增加,故称为乙醇酸尿症。Ⅱ型是由于D-甘油酸脱氢酶缺乏,使羟丙酮酸堆积,并被乳酸脱氢酶(LDH)还原成左旋甘油酸,同时LDH催化乙醛酸氧化成草酸,尿中草酸盐和左旋甘油酸排泄增加,故称为左旋甘油酸尿症。正常情况下,24h尿草酸排泄量为20～40mg,高于50mg即为高草酸尿症。

原发性高草酸尿症临床表现为:儿童发病,平均发病年龄为5岁,反复草酸钙结石形成和(或)肾钙质沉着,全身不溶性草酸盐沉积,肾功能进行性损害,半数患者在15岁以前发展为终末期肾病,而需要血液透析或肾移植。

本病尚无有效的治疗方案,目前主要治疗为减少草酸盐的排泄和增加其溶解度,预后差。

(1)维生素B6:维生素B6是AGT的辅因子,能使乙醛酸转变为甘氨酸,从而减少乙醛酸转变为草酸,大剂量维生素B6能降低尿液草酸盐的排泄,常用剂量为300～500mg/d。Ⅱ型原发性高草酸尿症者无效。

(2)磷酸盐和镁制剂:可提高尿中草酸盐溶解度。

(3)体外碎石:对已形成的肾结石应行体外碎石,以减少对肾脏的损害。

(4)血液透析或肾移植:当病情发展为肾衰竭时可行血液透析,能除去血液中过高的草酸,但不能阻止组织中草酸钙晶体进一步沉积。肾移植后仍可出现草酸钙沉积、肾钙化。

6.肠源性高草酸尿症　肠源性高草酸尿症的常见原因是肠道疾病,包括各种炎性肠道疾病和短肠综合征等。肠源性高草酸尿症一般表现为尿草酸排泄量中度升高,约60mg/d。其发生机制与肠道脂肪吸收紊乱有关,在消化过程中所产生的胆酸多在近端胃肠道重吸收,当发生功能障碍时,就会产生皂化作用,即胆酸与钙、镁之类的二价阳离子结合,使可溶性的钙不再与肠道内的草酸结合,这些游离的草酸被吸收后,就导致了尿中草酸的排泄量升高。此外,肠道内未被重吸收的胆盐和脂酸还会增加结肠黏膜对草酸的通透性,从而进一步增加了尿中草酸的浓度。

患者常有腹泻、脱水、尿量减少,使尿中草酸钙的浓度及饱和度更加升高,以致形成草酸钙结石。

肠源性高草酸尿症如能早期明确诊断,及早治疗,一般预后良好。

(1)多饮水:使尿量维持每天2500～3000ml,使尿中草酸钙的浓度降低,减少草酸钙结石形成。

(2)低草酸饮食:应限制富含草酸盐的食物的摄入,减少肠道对草酸的吸收,降低尿草酸的排泄。这些食物包括菠菜、番茄、土豆、甜菜、龙须菜、果仁、茶叶、可可、巧克力等。

(3)低脂肪高钙饮食:此病患者摄入的脂肪不能被完全吸收,肠道中残留的脂肪与钙结合,能与草酸结合的钙明显减少,而使游离草酸增多,后者被肠道吸收后能使体内及尿草酸增高。故应限制脂肪摄入量,同时增加钙的摄入,能减少肠道内草酸的吸收。

(4)镁制剂:镁制剂可减少肠道对草酸盐的吸收,增加尿镁,并且能抑制草酸钙晶体形成与生长,能预防结石复发。常用葡萄糖酸镁0.5～1g,每天3次,或氧化镁0.5～2g,每次3次。

(5)枸橼酸制剂:枸橼酸制剂可降低尿草酸盐水平,抑制草酸钙及磷酸钙晶体生长和聚集。

(6)消胆胺:该药是一种活性树脂,能与食物中的草酸结合,减少肠道对草酸的吸收,降低尿草酸的排泄。并且能减轻腹泻,改善胆酸代谢紊乱。常用剂量为12g/d,分3次口服。因该药能结合肠道内维生素K,导致凝血酶原减少,故不宜长期应用。

(7)体外碎石:对已形成的肾结石应行体外碎石,以减少对肾脏的损害。

7.低枸橼酸尿症　枸橼酸是一自然的尿石形成抑制药,可和钙络合成具高度可溶性的枸橼酸钙,从而降低尿钙的浓度和尿中草酸钙及磷酸钙的饱和度,抑制草酸钙及磷酸钙晶体生长和聚集。肾脏对枸橼酸的排泄有赖血清pH。当酸中毒、肾小管酸中毒、慢性腹泻、剧烈活动、低血钾、高血钠、高蛋白饮食等时,均可减少尿枸橼酸的排泄,相反碱中毒时可增加其排泄。含钙肾结石患者低枸橼酸尿症的发生率为19%～63%。当测定24h尿枸橼酸排泄量<320mg时称作低枸橼酸尿。

低枸橼酸尿症的治疗包括以下几方面:

(1)一般治疗:多饮水,减少动物蛋白质的摄入。

(2)针对低枸橼酸尿症的病因治疗:包括纠正酸中毒,纠正低血钾,控制泌尿系感染等。

(3)枸橼酸钾:常用剂量60mmol/d,分3次口服。枸橼酸钾能使尿枸橼酸排泄增加,由原来的低水平增至正常范围。枸橼酸钾治疗期间,血钾、钠、钙等电解质变化不大,都维持在正常水平,二氧化碳结合力也在正常范围。尿液pH增加,同时降低了草酸钙的饱和度,从而抑制了结晶形成倾向,还有轻度降低尿钙的作用。长期随访中发现平均97.8%患者的结石形成率降低,另外有79.8%的患者结石停止生长。可见枸橼酸钾可以有效地治疗合并有低枸橼酸尿的钙结石。不良反应:患有肾小管酸中毒、肾功能损害或服用保钾利尿药的患者可能会发生高钾血症等严重并发症。长期服用片剂枸橼酸钾可因枸橼酸钾与食物中的铝结合,使铝离子的吸收增加而引起铝中毒。

8.低镁尿症　低镁尿是指尿中排泄的镁<50mg/d。约3%的钙性结石患者患有低镁尿症,其中约2/3还合并低枸橼酸尿症。成年人每天从食物中摄入的镁为240～400mg,其中有30%～40%被肠道吸收。肾脏是镁的主要调节器官,健康人每天从肾小球滤过的镁绝大部分被肾小管重吸收,从尿中排除的镁只占3%～5%,50～100mg。镁是草酸钙和磷酸钙的结晶抑制因子,能够直接抑制结晶的成核、生长和聚集;镁是一种二价阳离子,可在肠道中与草酸结合,减少游离草酸的吸收;镁也是一种络合剂,可与尿中草酸形成可溶性络合物,竞争性降低尿中草酸钙饱和度。造成尿镁降低的因素大致有两类:①胃肠丢失过多,见于小肠大部切除和慢性腹泻引起镁吸收减少,脂肪泻者可因镁与肠道脂肪形成“镁皂”影响其吸收;②摄入减少,见于饥饿和长期禁食输入不含镁的液体等。

低镁尿症患者可给予镁剂治疗,常用的镁盐有氧化镁、氢氧化镁、碳酸镁及葡萄糖酸镁,后者口服易耐受。

(二)感染性结石的药物治疗

感染性结石是指由分解尿素的病原体感染而形成的泌尿系结石,其主要成分是磷酸镁铵和磷酸磷灰石,占肾结石的15%～　20%。产生尿素酶的细菌主要为各型变形杆菌、某些肺炎杆菌、铜绿假单胞菌、沙雷菌属、肠产气菌、葡萄球菌、普罗菲斯菌以及尿素支原体。病原体产生的尿素酶使尿中尿素分解为氨和二氧化碳,氨和水合成氢氧化氨,二氧化碳和水形成碳酸氢根离子,使尿液pH升高,尿液呈碱性。氨和尿中的镁和磷酸根结合成磷酸镁氨,后者在pH<7.1时不发生结晶,但在碱性条件下,磷酸镁氨溶解度很低,呈过饱和而形成结晶析出,形成磷酸镁氨结石。在碱性条件下,尿中的钙和磷酸根相化合形成磷灰石而析出,并与尿素产生的二氧化碳结合形成碳酸磷灰石。两种结石相互叠加形成感染性结石。感染性结石生长快,常呈鹿角形,最终完全充填肾盂肾盏系统。

感染性结石的临床表现取决于病期的早晚、有无梗阻及肾功能的损害程度。早期结石未引起尿流梗阻和肾功能损害时,主要表现为反复下尿路感染症状,患者尿频、尿急、尿痛,部分患者有肉眼血尿及轻度腰背部疼痛,经用抗生素后症状可暂时缓解,停药后症状又加重,如此反复发作。大多数患者此时并无明显肾绞痛等结石症状。病情进一步发展,结石增大引起尿路梗阻,致肾盂肾盏积水,由于感染性尿液排出不畅,感染进一步加重,可引起脓肾,患者出现腰痛、发热、寒战,肾功能不全时患者出现恶心、呕吐、食欲差、贫血等。

感染性结石的治疗主要为外科手术治疗,目前采用微创的经皮肾镜碎石取石术,能把大部分结石取净,但术后结石残留的可能性仍很高,且由于感染持续存在,结石很快复发。药物治疗是感染性结石治疗的重要辅助方法,目的是根除感染,消除残留结石和防止结石复发。感染性结石形成需要三个条件的共同作用:①分泌尿素酶的细菌引起尿路感染;②尿液中有氨存在;③尿呈碱性,pH>7.2。因此,感染性结石的药物治疗必须控制感染、抑制尿素酶、酸化尿液及溶石治疗。

1.一般治疗　大量饮水,每天尿量维持在2000～3000ml或以上。在结石多发地区,每天尿量少于1200ml时,结石生长的危险性显著增大,为了保持夜间尿量,睡前饮水,睡眠中起床排尿后再饮水。大量饮水配合利尿解痉药,可促使小的结石排出。稀释尿可能延缓结石增长速度和手术后结石的再发。特别是对于感染性肾结石,多饮水、勤排尿可促进细菌的排出,有利于感染的控制。在肾绞痛时,多饮水有时虽可加剧绞痛,但配合针灸和解痉药物,可帮助结石排出。

2.对症治疗　在肾绞痛时,可采用肌内注射哌替啶50mg或与异丙嗪25mg并用,症状无好转时,每4h可注射1次。吗啡10mg和阿托品0.5mg合用也可解痉镇痛。针刺疗法强刺激肾俞、京门、三阴交或阿是穴也有解痉镇痛的效果。肾区局部热敷可减轻疼痛。恶心呕吐严重时,应静脉滴注葡萄糖和生理盐水以补充液体和电解质,酸中毒时,给予静脉滴注5%碳酸氢钠。

3.抗(抑)菌疗法　选用适当的抗菌药,对控制存在的尿路感染、外科取石的术前尿路消毒及术后根治细菌尿、防止结石的重新形成,都有重要意义。引起感染性结石的常见致病菌是奇异变形杆菌,故宜首先选用氨苄西林,其次,可选用氨基糖苷类抗菌药。对顽固的病例,亦可考虑用氨基糖苷类加四环素类、广谱青霉素类或头孢菌素类。在充分注意到抗菌药毒性的前提下,加大抗菌药的剂量肃清结石内的细菌。若频繁复发或经整个疗程的抗菌治疗仍未能肃清尿中细菌时,宜作一个时期的长疗程法。此外,手术后亦应用6～12个月的抑菌疗法以增加治愈率。

4.酸化尿液　可使用氯化铵3～9g/d,分3次口服,孟德立胺1g,4/d,既可酸化尿液,又可杀灭或抑制感染细菌,两药常并用。肾功能不全的患者禁止使用,因为能加重体内的代谢性酸中毒。

5.抑制尿素酶　乙酰氧肟酸(AHA)为尿素酶抑制药,能抑制细菌的尿毒酶分解尿素,因而,可以降低尿氨和重碳酸盐浓度,降低尿pH,从而防止磷酸铵镁和磷灰石结晶及沉淀。动物模型证实,抑制氨生成时,变形杆菌的毒力大为减弱,尿液酸化,有利于溶解结石或减慢结石的形成。用量一般为0.75g/d,分3次服,结合抗生素可提高疗效,但血肌酐>265μmol/L者禁用。

6.化学溶石　近年来,ESWL及PCNL经皮肾镜取石术用于治疗大部分结石,对于残余结石可行化学溶石。因结石变小且增加了溶石表面积,大大缩短了治疗时间。随着经皮肾造口术的开展使导管易于接近上尿路结石,并直接灌注冲洗肾盂溶解结石,使化学溶石疗法日益受到重视。化学溶石液直接冲洗肾盂不仅可溶解残余结石而且可预防新结石形成,也许是因化学溶石液溶解了在X线上不能看见的、可形成新结石核心的残余结石小碎片。溶解感染性结石的溶液是Suby液和Renacidin液,两者pH和缓冲能力相似,但Renacidin中含镁量是Suby液的4倍。两者都以枸橼酸为基础,它本身就是酸性溶液,且可与钙结合形成枸橼酸钙复合物。SubyM溶液因酸度稍低而较SubyG溶液刺激性小。

(三)尿酸结石的药物治疗

尿酸结石是临床上常见的非含钙结石之一,其在病因学、临床表现及治疗等方面都有自己的特点。尿酸结石在尿路结石中所占的比例,国外报道为10%～15%,国内报道为14%～24%。发病率仅次于草酸钙结石。尿酸是人类嘌呤代谢的终末产物,正常情况下,主要由肾脏排泄,约占2/3,其余经肠道、皮肤、头发等排出体外。尿液中尿酸溶解度下降和过饱和化是尿酸结石形成的前提。导致尿酸溶解度下降的因素主要有3个:①持久酸性尿;②高尿酸尿;③尿量减少。常见于原发性痛风、先天性代谢紊乱、内源性核苷酸分解增加如淋巴瘤白血病、慢性腹泻和回肠造口术患者、某些肾脏病变。

尿酸结石发病缓慢,病史长,发病高峰年龄在41-60岁,约25%患者有痛风发作史,可发现痛风结节和关节畸形。约有半数患者有腰及上腹部间歇发作性疼痛及血尿的病史。不少病例因尿流不畅并发尿路感染,表现为发热、膀胱刺激症状。患者尿中常常有鱼子样红褐色结石排出,也可有砂砾样大小不等、色泽不一的结石。

尿酸结石的诊断:①纯尿酸结石在X线平片上不显影,较大结石在造影片上显示充影缺损,CT片可明确诊断,CT值为500HU左右;②B型超声可见高回声区伴声影;③尿液呈持续性酸性,pH<6.0,大多数在5.5以下;④尿沉渣检查可见淡红色的尿酸结晶;⑤尿中尿酸测定:正常24h尿中尿酸排泄量为400～　700mg。若超过700mg/24h即为高尿酸尿。

尿酸结石的治疗原则是摄入大量液体、碱化尿液、限制嘌呤饮食和抑制尿酸合成。药物治疗的目的是减少尿酸过度生成,提高尿pH而增加尿酸的溶解度。

1.增加尿量　每天尿量一般要求在2000ml以上,这对治疗和预防是有益的。

2.低嘌呤饮食　严格限制鲜肉、鱼、禽类及肝肾胰等动物内脏的摄入,白菜、胡桃和栗子也应减少。禁饮烈性酒,因其可加重高尿酸血。酸化尿液的饮料如可口可乐、啤酒等应限制。

3.碱化尿液　碱化尿液是最有效的溶石方法。用药过程中应每天监测尿pH2～3次,使之维持在6～6.5,应避免过度碱化。若pH>7.0,尿中磷酸盐易结晶沉淀,形成磷酸盐结石。据测算,碱化效果好时,纯尿酸结石的溶解速度可达每个月1cm。碱化尿液的方法有:①口服碳酸氢钠、枸橼酸钾和枸橼酸合剂,枸橼酸钾为首选口服药,每天6～8g,分3次口服,维持尿pH在6.5～6.8;②静脉输液法溶石速度较快,但需住院治疗。常用药物有乳酸钠溶液和5%碳酸氢钠溶液,使用时需密切观察血压等情况,防止因水钠潴留而引起的各种并发症。以上两种方法禁用于尿路梗阻者;③局部灌注法适用于不能耐受全身用药或已携带尿路造瘘管及导管的患者。急性尿路感染者禁用。常用药物有碳酸氢钠和三羟甲基氨基(THAM)甲烷溶液。此法溶石迅速,操作时灌注压力应<1.96～2.45kPa。

4.抑制尿酸合成　多数尿酸结石患者限制饮食后,尿酸可恢复正常,故不必常规应用别嘌呤醇。别嘌呤醇只用于严重高尿酸尿和(或)伴有高尿酸血的患者。应用别嘌呤醇抑制尿酸合成,从而降低尿中尿酸的浓度。别嘌呤醇是黄嘌呤氧化酶抑制药,阻断次黄嘌呤向黄嘌呤及黄嘌呤向尿酸的转化过程。别嘌呤醇的另一作用方式是抑制核苷酸合成,最终导致尿酸生成减少。口服别嘌呤醇后迅速吸收,2/3在肝脏经黄嘌呤氧合酶代谢为羟基嘌呤,后者经肾脏排泄。半衰期为2～3h,在肾功能减退的患者亦很有效。别嘌呤醇剂量应根据血清尿酸及24h尿中尿酸水平而决定。一般为每天300mg。别嘌呤醇的常见不良反应为皮疹伴寒战、发热,还可诱发急性痛风等。因为别嘌呤醇可能有致畸作用,故禁用于妊娠或哺乳期妇女。

(四)胱氨酸结石

胱氨酸结石占所有肾结石的1%～3%,由尿中胱氨酸过饱和所致。胱氨酸尿症是一种肾小管的遗传性缺陷,系常染色体隐性遗传,胱氨酸尿症的主要问题是肾小管对胱氨酸重吸收减少,从而引起尿中胱氨酸浓度增加。胱氨酸于酸性尿中很少溶解,当它的浓度超过其溶解度时就发生沉淀,形成结石。

胱氨酸尿症最常见的症状是肾绞痛,通常发生在10-30岁人群。胱氨酸结石多见于上尿路,易双肾多发,常见鹿角状结石。多有反复排石史,结石表面呈光滑黄蜡样,由于尿路梗阻可引起泌尿系感染和肾功能不全。

显微镜下尿中可发现六角形的胱氨酸晶体。在泌尿系平片上可显影,但密度稍淡且均匀。尿中过量胱氨酸可通过硝普盐氰化物试验检出。色谱法和电泳可进一步明确诊断。

体外冲击波碎石术或经皮肾镜取石术结合化学溶石是治疗胱氨酸结石的较好方法。增加液体摄入、口服碱化剂和硫醇类药物亦可预防新结石形成,且能溶解已存在的胱氨酸结石。

1.多饮水　24h尿量应>3000ml。

2.限制饮食　成人患者控制胱氨酸摄入,多摄入以蔬菜及谷物为主的低蛋白饮食。但在儿童患者可影响大脑及身体的发育,故不宜采用。

3.碱化尿液　胱氨酸的溶解度明显依赖于尿pH,保持尿液pH在7.5～8.0可预防新结石形成,并可溶解已形成结石,常用药物有碳酸氢钠、枸橼酸钾枸橼酸合剂、乙酰唑胺等。

4.增加胱氨酸溶解度　可应用D-青霉胺治疗,每天1～2g,分次服用。后者在尿中与胱氨酸结合,形成的化合物溶解度为胱氨酸的约50倍,从而降低胱氨酸含量。但其不良反应较大,能引起肾病综合征、皮炎和全血细胞减少等。服用青霉胺期间可能会出现吡哆醇缺乏,应每天同时补充吡哆醇50mg。α-MPG巯基丙烯甘氨酸的作用机制与D-青霉胺相似,而不良反应较小。一般为0.5～2.0g/d。

二、泌尿系结石的中医中药治疗

(一)中医对泌尿系结石的认识

我国传统中医中药对治疗泌尿系结石积累了丰富的经验,认为泌尿系结石在中医学属于“石淋、砂淋”范畴。症状主要为腰腹痛、尿痛、尿血、尿中有砂石排出。华佗《中藏经》中描述“砂淋者,脐腹中隐痛,小便难,其痛不可忍,须臾从小便中下如砂石之类,有大者如皂子,或赤或白,色泽不定。”巢元方《诸病源候论》中记载:“石淋者,淋而出石也……其病之状,小便则茎痛,尿不能卒出,痛引少腹,膀胱急,砂石从小便道出。甚者塞痛令闷绝。”这些对石淋症状的描述与现代医学对泌尿系结石的认识基本相同。表明古代中医已把泌尿系结石当作一个独立的疾病认识。中医把石淋的病因归纳为肾虚、下焦积热所致。《中藏经》认为“此由肾气弱……邪热渐强,结聚而成砂。又如以火煮盐,火大水少,盐渐成石之类。谓肾者水也,虚热日甚煎结而成,此非一时而作也。”《诸病源候论》中讲“诸淋者,由肾虚膀胱热故也,膀胱与肾为表……肾主水,水结则化为石,故肾客砂石,肾虚为热所乘,热则成淋。”《丹溪心法》记载“诸淋所发,皆肾虚而膀胱生热也。水火不交,心肾气郁遂使阴阳乖舛,清浊相干蓄在下焦,故膀胱里急,膏血砂石,从小便道出焉。”人体之中,肾与膀胱相表里。肾主水,主持全身水液代谢,调节体内水液代谢平衡。膀胱的主要功能是贮存和排泄尿液,水液经肾的气化生成尿液,下输于膀胱。肾虚常引起水液气化不利,致结石形成,而湿热引起下焦积热,蓄于膀胱而成淋症。结石小者为“砂淋”,结石大者为“石淋”,如伤及血络,出血尿血则为“血淋”。湿热蕴结,气机失和,升降失调,往往有腰部隐痛或绞痛,并可下行至少腹,若湿热结于膀胱,可出现少腹疼痛、尿频尿急尿痛,结石不下,日久必致肾气亏损。肾阴偏虚有头昏、耳鸣、盗汗、舌质红而少苔,脉细数;肾阳偏虚有面目苍白,水肿,舌淡而胖润,脉沉迟。本病分为3型。①湿热型:饮食不当,过于贪食厚味、辛辣、肥甘酒水之物,使脾失健运,火毒内生,湿热下注下焦,尿液受煎熬,天长日久则尿中杂质结成砂石。②气滞血瘀型:结石日久不移,肾虚损及经脉气血,使其运行不畅,而致脉络阻滞,血瘀滞留于腰部而发生疼痛。此腰痛为虚实夹杂,肾虚为其本,气滞血瘀为其标。③脾肾两虚型:湿热耗伤正气,可引起脾肾两亏。脾虚中气下陷,肾虚元气不固,因而使排石难度增加。

(二)泌尿系结石的治疗方法

本病主要与肾虚,膀胱湿热有关,临床上应以“清热利湿、化痰软坚、补益脾肾、通淋排石”为基本治法。病初多为湿热实证,宜清利排石;后期多虚,或虚实夹杂,或病起则即有虚象。具体运用还应根据临床病情变化,以辨证施治为基础,灵活变化,随证施治,同病异治。

1.清热利湿、排石通淋法　肾虚、湿热引起下焦积热,蓄于膀胱而成淋症。明代李中梓《医宗必读》中记载“石淋清其积热,涤出砂石,则水道自利。”证状:腰酸腰痛,尿频或血尿,尿中时夹砂石,苔白或薄黄,脉数。方用八正散加减。处方:木通、萹蓄、瞿麦、滑石(包)、山栀子、车前子、甘草梢、大黄、灯心草。此为用于一般淋病实证之通利排石之良方。如血尿加大小蓟、生地黄、藕节;尿中有血条血块者,加赤芍、血竭以活血化瘀;若腰腹绞痛者,可加芍药、甘草缓急止痛。

2.活血理气化瘀法　湿热血瘀是尿路结石的主要病机。临床上出现腰腹痛、血尿等症状时,并非结石形成之时,而是瘀积日久乃成。清代郑寿全所著《医法圆通》中说“治砂石,贵以清热为先,而化气之品亦不可少。”故理气活血化瘀为治疗结石的重要内容。症状:腰部隐痛,钝痛,反复发作,疼痛部位固定,小便赤涩不畅,小腹胀满疼痛,舌质紫暗,脉沉涩。处方:金钱草、海金沙、内金、萹蓄、瞿麦、石韦、车前子、虎杖、牛膝、王不留行、赤芍、丹参、枳实、炙甘草。本方为利水活血,化瘀排石之良方,同时注意大量饮水,多活动,如跳绳、爬楼梯。下尿路结石:加用滑石、乌药、大黄;对结石久不移动而体质较强者,除用上述行气破血、活血化瘀药外,再加皂角刺、白芷;对绞痛发作者,加广木香、香附;有泌尿系感染时,加黄柏、地丁。

3.益阴利水通淋化结法　肾与膀胱相表里,肾气的盛衰,直接影响膀胱的气化与开合。淋证日久不愈,热伤阴,湿伤阳,易致肾虚;肾虚气化不利,尿液排泄不畅,瘀滞于体内,湿热煎熬尿液,结为砂石。症状:腰腹酸痛、头眩晕心烦、舌红少苔或舌尖红、脉细数。方用:六味地黄丸合石韦散加减。处方:金钱草、海金沙、鸡内金、猪苓、茯苓、泽泻、滑石、琥珀、冬葵子、瞿麦、女贞子、石韦、生地黄、阿胶。煎服法:水煎,早晚2次分服,水煎第3遍代茶饮。方剂分析:本方为益阴利水,通淋化结之方,旨在益阴,不专利水道,阴虚之人认为须忌利尿,阴虚过于渗利,津液反致耗竭,阿胶旨在润燥补阴,益以生地黄润燥滋阴之力更著,使利不伤阴。滑石、木通利水,二苓渗湿,佐以海金沙、冬葵子、瞿麦通淋化结之力更强,最为利水通淋不伤阴的善剂,用于肾盂结石,每收良效。

4.益气渗湿通淋排石法　症状:面不华,腰酸痛尿不畅,舌质淡红,脉濡数,此属气虚不敛,治宜益气渗湿,通淋排石法,用补气排石汤。处方:黄芪、党参、当归、茯苓、五味子、琥珀、海金沙、冬葵子、金钱草、石韦。本方为补气利水,通淋排石之剂,用黄芪、党参、五味子以补虚敛气,当归养血以助利水道,琥珀、冬葵子、海金沙、金钱草以通淋排石,本方故用于中气不举,泌尿功能减退,此方有补气而兼调气利水作用。若有肾阴虚之证可酌加生地黄、山药;若见肾阳虚应佐加巴戟天、肉苁蓉,若腰痛明显,配以杜仲、牛膝、枸杞子,若见瘀血宜辅以王不留行、牛膝收效尤佳。

5.软坚散结溶石法　宣通气机,破滞软坚而达到行气活血,疏理通络的作用,有治疗结石的作用。处方:硼砂、雄黄、白芷、鱼脑石、鱼枕骨、石燕、琥珀、滑石、鸡内金等。

(三)常用中药汤剂

1.排石汤　车前子15g,泽泻15g,滑石(包)15g,冬葵子15g,王不留行15g,大黄3g,枳壳3g,莱菔子15g,川牛膝15g,金钱草30g,石韦15g。每天1剂,水煎后分2次口服。绞痛重者加木香、乌药。本方有破气攻下,使尿量增加,输尿管蠕动增强,促使结石排出,但不宜久服。

2.尿路排石汤Ⅱ号　金钱草30g,石韦15g,车前子12g,木通6g,瞿麦12g,萹蓄15g,栀子12g,滑石9g,甘草5g,大黄9g(后下)。本方用于利水通淋排石。

3.排石煮散Ⅲ号　厚朴、白芷各2g,穿山甲片、皂角刺、桃仁、制乳没、川牛膝、枳壳、青皮各3g,三棱、莪术、赤芍、生薏苡仁、车前子各5g,金钱草10g。本方以活血化瘀排石为法,用于结石停留时间较长且不移动,近期无绞痛发作者。

4.消溶排石汤　黄芪30g,白术15g,预知子15g,核桃仁30g,夏枯草15g,牛膝15g,枳壳15g,金钱草30g,海金沙(包)　20g,鸡内金20g(研细冲服),冬葵子15g,白芍20g,王不留行15g,防己15g,鳖甲30g,石韦20g,瞿麦15g,甘草6g。

(四)常用中成药

1.结石通片剂　玉米须、金钱草、石韦、茯苓等。利尿消炎,止血化石。

2.排石冲剂　金钱草、车前子、石韦、银花藤等。利尿、通淋、排石。

3.化石丹丸剂　海金沙、车前子、甘草梢、鸡内金、琥珀、萹蓄草、石韦、黄芪、泽泻。利尿通淋,化石排石,解结消炎止痛。

4.石淋通片剂　金钱草。利尿通淋,清热消肿。

5.金钱草冲剂　金钱草。清热去湿,排石通淋。

6.消石素胶囊、片剂　欧茜草根、新疆一枝黄花、问荆、紫锥花、山峰车花、山金车花、磷酸镁、铃兰乙醇提取物。预防尿结石,减轻肾结石绞痛,减少尿浑浊,增加尿量,尤其适用于肾结石复发患者。