机械碎石术

机械碎石术(ML)历史悠久,可以上溯至古埃及时期。据记载,当时的方法是用胶或沥青将一块钻石或坚硬的石头固定在一根中空芦苇杆的一端,然后将此杆插入患者的膀胱,让患者四处走动,靠钻石或石头的作用逐步将结石轧碎。但是这种方法只能治疗松软的“鸟粪石”(磷酸镁铵结石),对于一水草酸钙结石之类的较硬结石则无能为力。18世纪的欧洲,一个修道士试图把一个尖凿子插到膀胱内,用锤子敲打以凿碎结石,以后又有一军官将一个尖端呈锯齿状的尖探子插入膀胱,试图挫碎结石。1782年,印度医生Martin设计了一种能插入尿道的金属锉子,他用这种锉子成功地治愈了自己的膀胱结石。1824年,法国医师Civiale发明了一种三叉钳,他能凭触觉抓住膀胱结石,通过专门的螺丝在体外加压,最后夹碎结石。1879年膀胱镜的问世是体内碎石术发展史上的里程碑,从此改变了医生盲目操作的状况,极大地提高了碎石的成功率和安全性。此后人们设计了多种机械碎石器和碎石镜,有的至今仍在使用。各种碎石钳主要有两大类:钳夹式和冲压式。后者是Mauermayer和Hartung于1976年首先设计并应用,可以在碎石的同时将结石碎片冲出,使术野保持清晰。

机械碎石术操作简便、安全,能破碎直径<2cm的各种成分的结石,现主要用于治疗膀胱及尿道结石,特殊情况下也可用于治疗肾结石,但应特别注意避免夹伤肾组织,否则会造成难以控制的出血。

一、原理

机械碎石主要有盲目碎石和直视碎石两种。盲目碎石现已较少使用,基本已被直视碎石所取代。

盲目碎石是在膀胱充盈状态下将碎石钳经尿道放入膀胱,依靠医师的经验和手感夹住结石,通过机械杠杆加压的作用将结石粉碎,然后再用抽吸器将结石碎片从膀胱内吸出。该方法因全靠医师的经验故不易成功,且易损伤膀胱黏膜,故目前很少使用。

直视下机械碎石也是采用机械杠杆原理碎石,所不同的是能通过内镜直视碎石的全过程。

二、适应证与禁忌证

(一)适应证

机械碎石适用于直径<2cm的膀胱和尿道结石,且这种结石在膀胱内应能活动,结石较大时不易将结石夹碎。前列腺增生尤其是中叶明显增生合并结石者,最好先行前列腺手术再行膀胱碎石,或者两种手术一并施行。

(二)禁忌证

尿道狭窄合并膀胱结石及膀胱结石合并多发性憩室为经尿道膀胱碎石之禁忌。因为前者碎石钳难以插入膀胱,后者碎石形成的碎片易沉积于憩室内,一旦不能吸出,则有成为结石核心继续长大的可能。结石合并尿路感染时,应用抗生素和冲洗膀胱控制感染后再行碎石。

三、碎石方法

(一)盲目碎石

采用黏膜表面麻醉或蛛网膜下腔阻滞麻醉(腰麻)、连续硬膜外麻醉,膀胱截石位,皮肤常规消毒。先根据膀胱结石的大小选择适当型号的碎石钳。常用的盲目碎石钳有三种型号供选择。

先插尿道探杆估计尿道的直径,在钳嘴闭拢的情况下将碎石钳经尿道插入膀胱。注意保持膀胱呈充盈状况,使手柄的槽朝上方,以便带齿的钳嘴也位于上方。抬起手柄,使碎石钳与水平线呈30°。向膀胱底部轻轻滑动碎石钳,使尾部压低,而钳嘴部处于膀胱最低位,此时即有钳嘴触及结石的感觉。旋转手轮使碎石钳之两嘴充分张开,在不会损伤膀胱的情况下轻轻抖动碎石钳,结石即可滚入钳嘴内。顺时针拧转手轮,闭拢碎石钳使之咬住结石。如杆上的刻度标志与结石直径达一致时,说明结石已固定于两嘴之间,然后用力拧转手轮,钳嘴逐渐闭合,遂将结石压碎。结石破碎时除有碎裂声外,手感十分明显。值得注意的是,每次夹碎之前应压低手柄,将碎石钳稍行退出,以便钳嘴位于膀胱腔的中央,然后将碎石钳旋转一整圈,只有这样才能保证膀胱壁未被夹住。用Ellik冲洗器反复抽吸,将碎石块全部吸出。最后用膀胱镜观察膀胱内有无残留结石或膀胱损伤。

(二)直视碎石

直视碎石是指在观察镜下进行碎石。目前使用的有膀胱镜碎石钳(钳嘴式碎石钳)和Mauermayer结石冲压钳(筒切挤压式碎石钳)。前者的钳嘴呈钩状,类似盲目碎石钳嘴。当拉紧手柄时两页钳嘴靠拢,将其间的结石粉碎。后者的钳嘴则呈环状,当拉紧手柄时,环形嘴向鞘靠拢,切破和压碎结石。此两种碎石钳都较盲目碎石钳使用简便,效果满意且安全,尤其是Mauermayer冲压钳具有更多的优点,如有良好的冲水效果,即使有出血也能清楚地看到结石,其碎片也能直接从鞘内冲出,无需再插电切镜鞘冲洗。

碎石过程与盲目碎石法大同小异。首先在镜下观察结石的数目、大小、形态和部位。使用膀胱镜碎石钳时,应按如下步骤进行:①插入带内镜的碎石钳;②充盈膀胱;③使钳嘴朝上张开夹结石;④旋转碎石钳一圈;⑤用力拉紧手柄碎石;⑥反复碎石直至结石全部粉碎能吸出为止;⑦用电切镜鞘和Ellik冲洗结石碎片。

使用Mauermayer冲压钳时,如结石较大,一般先从结石的边缘逐渐切割,对于较大且表面光滑的结石,切割时易滑动,故应尽量寻找粗糙面和有不规则角的边缘开始切割。一旦部分被切碎,则结石表面即出现粗糙面,且体积也相应变小,再逐块切碎便不会有困难。

通常碎石后无需保留导尿管。操作时间较长、出血较多可留置尿管。同时行TURP的患者,术后做相应处理。适当应用抗生素,并嘱患者多饮水。碎石几个月后应常规复查膀胱镜,以确保膀胱内无残留的碎石片,因为这些碎石片易成为结石的核心,导致膀胱结石复发。

四、并发症与注意事项

(一)膀胱出血

这种情况在盲目碎石时更易发生。预防方法是:无论是盲目碎石还是直视碎石,碎石前应充盈膀胱,使黏膜皱褶消失,以免夹住膀胱黏膜。在碎石钳夹起结石后,小心地转动碎石钳,以确认未夹住膀胱黏膜后再进行碎石。在碎石操作过程中应告诉患者,切勿突然加大腹压,患者若欲突然深呼吸、咳嗽、打喷嚏,应立即告诉医生,终止腔内操作。如出血较少,则待碎石完成后膀胱内留置导尿管引流,必要时冲洗膀胱。如出血较多,则应立即停止碎石,冲洗血块,保留导尿管引流。

(二)膀胱穿通伤

这是一种严重的并发症,可由碎石钳直接戳伤,或在错夹膀胱黏膜时损伤。预防措施同前。此时患者常有血尿,下腹部有冲洗液外渗形成的包块,有触痛。如穿通至腹膜外,只需插导尿管引流膀胱尿液即可;如穿通至腹腔内,则需行开放手术修补膀胱。

(三)尿道狭窄

较大的结石或结石碎片,特别是不规则、有锐面者,若用取石钳强行连同镜鞘一起拉出,容易划破尿道,导致狭窄。故宜将其粉碎为小块后缓慢、轻柔取出。