超声碎石术()

一、适应证与禁忌证

(一)适应证

适用于输尿管中下段结石,结石过大不能直接取出者(输尿管上段结石成功率低,且并发症较多,不宜采用)和输尿管石街形成,经皮肾造口8周后结石仍不能排出者。采用经输尿管镜超声碎石术治疗输尿管中下段结石特别是慢性结石可弥补ESWL治疗上的缺陷,而且术中还可同时处理伴有的息肉病变以及解除ESWL后输尿管中下段残留石街所导致的梗阻。由于USL的安全性,该方法特别适合于治疗ESWL后的“石街”,因为此时结石被周围组织严密包裹,任何其他操作都极易造成输尿管穿孔。但只要设法扩开输尿管口,把输尿管镜插到结石部位,就可以用超声探头破碎结石。同时也适用于4cm以下的膀胱结石以及尿道结石等。也可应用于肾结石经皮肾镜碎石、取石术中。

(二)禁忌证

尿道狭窄、膀胱多发憩室和前列腺中叶增生明显者,不宜选用超声碎石。

二、优点与缺点

(一)优点

1.简单、安全,不会出现与电或震波有关的危险。

2.术者能利用探头将较大结石稳定,碎石过程中结石不会经常移动而需要再次寻找。

3.结石碎片可由吸引器吸出,视野清晰。

(二)缺点

1.探头不能弯曲,只能用于带旁视镜的硬镜,限制了它的应用范围。

2.对于较小活动结石,仍易造成移位。

3.碎石力较小,对一水草酸钙结石等较硬结石效果较差。

4.超声碎石机其换量器在腔内工作时会引起雾化现象,影响内镜的观察。

三、碎石方法

(一)术前准备

详细了解结石情况,如数目、大小、位置等。还需了解有无膀胱及尿道病变及其情况,以及肾功能情况等。有尿路感染者应先给予抗生素治疗控制感染。

(二)麻醉与体位

一般采用硬膜外麻醉。输尿管及膀胱、尿道结石患者取膀胱截石位,肾结石一般采用俯卧位,垫高患侧肾区。

(三)碎石方法

术者最好佩戴耳机或耳塞以防超声噪声对听力的损害。碎石前检查各种导管的连接是否正确,以防因接反造成空气栓塞。

1.尿道结石　取膀胱截石位,经尿道灌注1%利多卡因10ml。用硬性12.5F输尿管镜,直视下顺尿道腔进镜至结石位置,将超声碎石探头触及结石,同时用负压灌洗泵进行尿道持续灌注,脚控启动碎石,从结石中间开始,逐渐使之碎裂。当结石碎成小块时,由于负压吸引的作用,结石自动被吸至碎石头处,并逐渐变小而被吸出。残石估计能自行排出不必勉强要求完全粉碎。术后一般不必留置导尿管,给予抗感染及补液治疗,复查尿道膀胱区X线平片。

2.膀胱结石　通过操作通道把超声探杆插入膀胱,用探头紧触结石,并将结石压向膀胱壁,在探头与结石面不能有间隙。碎石可由结石中间或边缘开始,逐渐使之破碎,应尽可能将碎石屑吸净。检查无残留结石,膀胱黏膜无损伤即可结束。术后留置导尿管,给予抗感染及补液治疗。

3.输尿管结石　患者取膀胱截石位,根据结石部位的不同,可采用腰麻或硬膜外麻醉。输尿管镜以11.5～12.5F的粗镜为宜,中空的超声探杆可通过其工作隧道。将输尿管镜插入输尿管中,找到结石并使结石处于视野中央。观察结石与周围输尿管壁的关系,特别是增生的黏膜与结石的位置。用套石篮固定结石,或用气囊导管插至结石上端后,气囊内注入生理盐水,回拉至遇到阻力,证实气囊在结石上方。连接超声发生器、超声换能器和超声传导杆和负压吸引器,间断启动超声发生器,每次持续10～　15s,直至结石被粉碎。操作期间维持连续灌洗以保持视野清晰以及冷却超声探头。当结石粉碎至2mm以下,可钳取碎石块或置双J支架管引流10～14d。结石嵌顿时尚可取石,常需用取石钳或套石篮将部分较大的碎石块取出。碎石完毕后,上下移动镜鞘检查有无残留结石及其他病变,并做相应处置。插入5～6F输尿管导管,拔除输尿管镜,膀胱内插入气囊导尿管并固定输尿导管,保留24～72h。术后给予抗感染、解痉、利尿及补液治疗。

4.肾结石　碎石前逆行插入输尿管支架管可防止结石碎片落入输尿管中。经硬性肾镜或输尿管镜找到结石后,从工作通道插入超声探杆,并使其伸出镜端数毫米,与结石轻轻接触,并可将结石顶在相应的壁上。较大的结石要从周边开始碎石,以免从中央开始碎石导致结石碎片散落至肾盂。碎石时保持中空探头通畅,防止结石碎片堵管后灌洗液吸出受阻导致探杆发热而损伤组织。碎石效果不理想时可并用其他碎石方法。碎石完毕,吸尽碎片,留置造瘘管。

四、并发症与注意事项

(一)并发症

输尿管镜腔内碎石主要并发症是出血,由于结石从创面被剥离,增生黏膜的损伤均可造成出血,出血量较小。在超声碎石过程中输尿管镜插入也损伤输尿管,而其他并发症较少。另外,高频振动能产生大量的热量,可对周围组织如输尿管黏膜等造成热损伤,但发生率很低。

(二)注意事项

1.在操作中首先要防止探杆集中向一个方向冲击,易造成结石侧面被粉碎,而留下大的薄片状碎石。

2.其次是防止在超声探杆和结石之间夹住增生黏膜,这样减少碎石能量,也易造成出血。

3.在启动超声发生器以前握好超声探杆在结石下极位置,并把增生黏膜压向一旁,再启动超声发生器。

4.由于超声波的作用,腔内水分汽化、结石粉末等影响视野,冲击一段时间后重新观察,放好位置再启动。这样可以减小并发症和提高碎石效果。

5.注意操作期间保持连续灌洗,使超声探头得到充分冷却,可以有效地防止输尿管的热损伤。

6.负压管道进出端应有明显标记,不能接错。否则会变成正压,很快向腔内注入大量空气,引起不适,甚至膀胱破裂。