激光碎石术

一、适应证与禁忌证

(一)适应证

1.钬激光适用于任何成分的泌尿系结石。脉冲染料激光和U-100钕(Nd∶YAG)激光对一水草酸钙结石和胱氨酸结石等较硬的结石效果欠佳。

2.经排泄性或逆行造影无严重输尿管和下尿路狭窄,男性BPH患者无中叶增生。

3.肾结石或输尿管结石经ESWL术后的较大碎石片或形成梗阻于输尿管下段的石街。

(二)禁忌证

1.合并急性泌尿系感染,可于感染控制后择期碎石。

2.输尿管或下尿路狭窄,可经肾造瘘以软镜引导碎石。

3.严重心肺功能障碍不能耐受手术的患者。

二、激光碎石的方法

在硬膜外麻醉、腰椎麻醉或全身麻醉下,经尿道将硬或软性输尿管镜经尿道插入膀胱后直接破碎膀胱结石,或进膀胱后找到患侧输尿管开口,将输尿管镜徐徐上行至输尿管内结石部位,可清楚看见结石。若输尿管镜逆行插入失败,可用经皮肾镜顺行插入软输尿管镜做输尿管碎石术。对肾结石,可行经皮肾穿刺或微创经皮肾穿刺,扩张后插入Peel-away鞘,建立经皮肾取石通道,通道内置入经皮肾镜或输尿管镜,导入激光光纤,行肾盏、肾盂碎石术。激光光纤头必须与结石表面相接触。

(一)脉冲染色激光碎石

将染色激光石英光导纤维(直径200～250μm)从膀胱镜、输尿管镜(或肾镜)工作口插入,光纤尖端能触及结石。开始时以小功率(30mJ)碎石,效果不佳时可增至60mJ功率进行碎石,脉冲数以每秒5～50次脉冲为宜,具体操作按结石大小、硬度决定,至碎片达到1～2mm。

(二)U-100激光碎石

U-100激光碎石机的光纤直径为0.78mm,有很好的柔韧度,弯曲直径可达10mm,可以很好地和腔镜相配合。钕激光的脉冲宽度仅为1.2μs,在同类激光产品中是最短的,而获得的脉冲峰值功率却是最高的,达到100KW。U-100激光碎石是一种非灼热性的手术方式,使用时平均输出功率仅为1.2W,它只对结石起作用,对周围软组织不产生热效应,极少有穿孔的危险。据文献报道,将FREDDY(双频双脉冲Nd∶YAG)激光光纤直接对准兔膀胱黏膜采用90mJ、连续2000个脉冲冲击,仅引起轻度充血性黏膜水肿,光镜下也仅发现轻到中度的黏膜下出血及上皮层点状凝固坏死,无肌层损伤和穿孔。当结石几乎充满输尿管腔时,碎石时尽量先将光纤对准结石中央从大块开始粉碎(如果将光纤对准结石的边缘碎石,瞬间崩裂的碎石片可能造成输尿管机械性损伤穿孔),而且在碎石过程中连续脉冲间断发射碎石,频率不宜太快,脉冲发射时间不宜太长,避免盲目发射脉冲,从而有效地将结石粉碎成碎石屑状。U-100对结石推动力小,对输尿管壁损伤极小,可减少输尿管结石上移以及并发症发生的机会,并可在特殊情况下采用盲目碎石的方法,所以对输尿管上段结石或特殊情况下无法看到结石者可使用U-100激光碎石。

(三)钬激光碎石

钬激光以脉冲式发射,发射时间为0.25s,瞬时功率可达到10kW,足以粉碎各种成分和密度的结石,其组织穿透深度<　0.5mm,组织损伤轻微,术后不会因瘢痕形成导致尿路狭窄,因而钬激光结合内镜对泌尿系结石具有独特的碎石效果。碎石过程中,结石表面的水和结石中的水吸收钬激光的能量后汽化形成小球,汽化小球随后裂解所形成的冲击波产生二次压力,使结石粉碎。目前可选用的钬激光的光纤有直径200μm、365μm、550μm等。

临床研究显示,在输尿管结石的治疗中,钬激光碎石是一种行之有效的治疗方法,且适用于软镜。365μm钬激光偏斜性最小,常用于输尿管碎石。碎石成功与否的最终决定因素并不仅仅是激光本身,而还有其他因素:如结石大小和位置,是否因解剖变异或输尿管狭窄而存在结石通过困难等。被炎性息肉包绕的结石为其他腔内碎石手术禁忌,多通过开放手术处理。而钬激光具有精确的汽化切割组织功能,处理这类结石时,可先将息肉去除,然后碎石。碎石过程中石英光纤对结石推动力小,不必用套石篮预先固定。脉冲数根据结石大小、硬度决定,一般用15～30W功率开始,碎石后形成的碎片直径在0.5mm以下,小于脉冲染料激光碎石和气压弹道碎石的1mm,易于排出,术后复发率低。钬激光还具有凝固止血功能,可以有效处理术中出血。钬激光可击碎各种成分的结石,包括胱氨酸结石、草酸钙结石、毛糙结石等。钬激光碎石的并发症很少,且主要是由输尿管镜所致,并非激光本身引起。病程较长,输尿管结石较大,ESWL治疗失败和梗阻时间长合并有息肉或狭窄等,最好选择钬激光的体内碎石方法。

对肾结石,钬激光可作为经皮肾镜碎石的手段,也可作为逆行输尿管镜进行体内碎石的工具。200μm光纤虽然花费更高,但因为其具有损伤率低、偏斜率大等特点,对于肾内结石,首选200μm光纤。近几年的临床实践证明,建立F16肾微造瘘通道后,用输尿管镜替代经皮肾镜,以大功率钬激光碎石是治疗包括铸状结石在内的各种肾结石的安全、高效的方法,术中可应用365μm光纤。它既优于开放手术和传统的经皮肾镜取石术,又优于小功率激光或气压弹道、超声、液电等碎石法,可迅速将结石击碎成粉末状,从通道冲出,仅有少量碎块需用异物钳夹出,效率很高。钬激光碎石产生的冲击力较微弱,与弹道碎石相比,可明显减少结石(特别是已部分击碎的有锐利边角的结石)对肾收集系统黏膜的损伤。即使未击中结石,激光能量也被水迅速吸收,对组织损伤很小。

膀胱结石也可用钬激光治疗,但治疗大膀胱结石该方法时间较长。不过Teichman等发现,应用70°侧火花光纤,可使碎石过程加快且更加有效。

钬激光尚可安全地应用于孕妇、小儿及出血性体质等特殊人群的碎石治疗。

三、并发症与注意事项

(一)并发症

1.尿道损伤及泌尿系感染。

2.膀胱及肾盂、输尿管穿孔致尿外渗。

3.输尿管黏膜损伤致水肿或术后狭窄。

4.残石或结石复发。

(二)注意事项

1.光纤的控制:激光碎石可能损伤输尿管壁甚至引起穿孔,因此要更好地控制光纤,避免其直接接触管壁,激光能量亦须调节适当,持续冲洗在术中有至关重要的作用。

2.异位碎石:如结石与输尿管壁有粘连或包裹,最好将其向上推移1～2cm再碎石,以减少损伤输尿管的可能性。

3.如发生输尿管穿孔,应立即结束手术,一般留置双J管引流即可,一般不需开放手术。