输尿管镜取石术

一、适应证与禁忌证

(一)适应证

1.输尿管中、下段结石　输尿管中下段的结石一般不会因为位置靠近肾盂而在碎石或冲水过程中返回肾盂,效果比较理想。尤其对于结石嵌顿时间较长、局部输尿管黏膜包裹,体外冲击波无效的结石,效果尤为理想。随着输尿管软镜技术的不断成熟,愈来愈多的肾盂、肾盏及输尿管上段的结石也能通过输尿管镜得到有效的治疗。

2.体外冲击波碎石术后石街形成且排出困难者　体外冲击波碎石术后形成的石街多在输尿管下段、靠近膀胱壁内段,应用输尿管镜可有效解决。

(二)禁忌证

1.全身出血性疾病。

2.严重的内科疾病如严重的高血压、糖尿病及重要脏器功能不全。

3.泌尿系感染的急性期,感染控制后方可进行输尿管镜治疗。

4.下尿路梗阻者。如尿道狭窄、严重前列腺增生症患者。

5.膀胱挛缩者。

6.输尿管开口狭窄经扩张仍不能通过输尿管镜者。

7.有盆腔外伤、手术史,输尿管可能迂曲、固定或者纤维化,输尿管镜可能插入困难。

8.婴幼儿患者。

二、术前准备

1.实验室检查　常规进行血常规、出凝血时间、生化全项以及尿常规、尿细菌培养、乙型肝炎病毒检测等检查。老年人应检查心、肺功能。

2.影像学检查　常规进行双肾B型超声、泌尿系平片和静脉尿路造影检查,以了解双肾积水程度、结石大小及位置,明确输尿管镜治疗的目的并估测治疗的效果。输尿管上段的结石在治疗时有返回肾盂的可能,如没有输尿管软镜设备,要慎重,必要的时候还可以做肾盂输尿管逆行造影检查,全面了解患者的输尿管立体解剖结构,掌握患者输尿管走行特点和输尿管扭曲、狭窄部位,以及和邻近组织结构的关系,从而减少并发症的发生,提高手术成功率。有条件的还可以选择肾图、腹部CT及MRI检查。肾图可以评估分肾功能,对无功能肾患者无碎石治疗必要,根据情况行肾切除手术。

3.手术前应用抗生素预防感染　已有泌尿系感染者应根据细菌药物敏感试验结果,选择相应抗生素治疗,原则上应在尿培养转阴后接受手术。但部分患者因为结石的存在,感染往往难以完全控制,可在敏感抗生素应用3～5d或以后实施手术,术后继续抗感染治疗。无明显泌尿系感染者,仅需在术前1d应用广谱抗生素。

4.术前6h常规禁食水,应用镇静药物　便秘者术前1～2d应用泻药,效果不著时应在手术当日清晨灌肠。

三、麻醉和体位

(一)麻醉

根据患者性别、年龄、有无脊柱疾病及严重内科疾病等情况,可选择全身麻醉、硬膜外麻醉、腰麻及局部麻醉。临床上广泛采用硬膜外麻醉,较少采用全身麻醉和局部麻醉。但硬膜外麻醉有时患者的呼吸幅度较大,肾脏受呼吸影响上下浮动,给输尿管中、上段结石的治疗带来困难。采用高、低2个不同穿刺部位的硬膜外麻醉方法,根据术中需要选择麻醉范围,较好地解决了一个穿刺点的硬膜外麻醉范围不足的问题。局部麻醉仅适用于部分女性输尿管中、下段的小结石或残留结石的治疗。

(二)体位

一般采用膀胱截石位。将健侧下肢抬高,患侧下肢下垂并充分外展,使骨盆向患侧倾斜。这种体位使输尿管镜进入输尿管口的角度由锐角变为钝角,镜体与输尿管有可能在一条直线上,从而减少插入时造成的输尿管扭曲和损伤。抬高的下肢也方便了术者在其下方的操作,随意调整输尿管镜方向。但这种体位不适合髋关节活动受限的患者采用。对于男性患者,完全截石位可加重尿道成角,不利于插镜,故应将男性患者的两腿稍放低一些为好。另外,在手术操作过程中,可根据具体情况调整体位,比如,在输尿管上段的结石治疗时,为了防止结石上移返回肾盂,可适当抬高头部,呈头高臀低位;而在输尿管纡曲成角,输尿管镜进镜困难时,又可以降低头部,以使肾脏下垂,从而拉直输尿管减少纡曲成角利于进镜。

四、输尿管镜插入术

输尿管镜镜成功插入输尿管是实施镜下碎石的关键。过去由于输尿管镜体较粗,致使输尿管镜插入十分困难。目前临床广泛应用的输尿管镜体直径较细,经验丰富的医师多直接插镜而不用行输尿管开口的扩张。但是,对于输尿管开口狭窄或者初学输尿管镜技术者应首先行输尿管开口扩张,然后再插镜。目前常用的扩张方法是气囊导管扩张法,在膀胱镜窥视下,将气囊导管置入患侧输尿管开口,气囊内注水扩展输尿管壁段持续约30s,然后放出气囊内的水抽出扩展导管。注意导管置入时气囊要达壁内段,不能仅在开口处,否则注水扩张时导管会脱出,延长手术操作时间。同时避免气囊直接压迫结石,以防气囊被刺破,或结石被嵌入输尿管壁,甚至压出壁外。

(一)硬镜插入方法

输尿管开口及壁内段扩张后,尿道置入F8或F10细尿管,以排出膀胱内的水。然后直接经尿道进输尿管镜。由于输尿管镜镜体较细,进镜时要轻柔,以免损伤尿道黏膜,增加尿道狭窄的发生率。进入膀胱后,寻找输尿管开口。由于输尿管镜视野较小,寻找管口有一定难度。应首先找到输尿管间嵴,然后沿间嵴向左或右寻找。找到输尿管开口后,调整输尿管镜方向直至与壁内段输尿管成一条直线。旋转输尿管镜180°,使其斜面朝向12点,镜尖贴近6点。利用液压冲水冲开输尿管口,同时镜体缓慢向管口内推进。进入壁内段后,将镜体旋转恢复回原位。保持输尿管腔在视野中心,直视下边冲水边进镜,一般通过壁内段时视野豁然开朗且有轻微突破感。如果找到输尿管开口但进镜困难,自然液压冲水压力不足时,可让助手利用注射器冲水,增加压力,借以扩张输尿管开口,便于进镜。进入并通过壁内段后再改为自然冲水。避免继续使用注射器冲水将结石冲入肾盂或引起术中腰部胀痛。若仍不能进入管口,则应首先置入金属导丝并保留,导丝经输尿管镜操作孔道穿出,在导丝引导下再进镜,一般可以成功。进入盆段输尿管后,一般黏膜光滑,管腔宽畅。根据输尿管解剖走行方向,镜体应推向外后方,再转向前方。至骨盆缘时可看到管壁传导的髂动脉搏动,这是输尿管第二生理性狭窄的标志。缓慢推进镜体,跨过髂动脉后即进入上段输尿管。这时可看到输尿管随呼吸上下移动。由于输尿管上段固定于后腹膜,而肾盂输尿管连接部随肾脏可上下移动,因此在连接部下方输尿管可纡曲成角,给进镜带来很大困难。此时可让助手按压腹部控制肾脏下移或改变为头低臀高位,使肾脏上移,然后在呼气时进镜,往往可获成功。必要时需置入金属导丝,在导丝引导下进镜,则更为安全。有时候无纡曲及狭窄,但进镜困难,可能系输尿管痉挛,阻力较大。此时不可贸然进镜,应告知麻醉医师,加强麻醉效果,再试进镜。如麻醉仍不满意,可经导管注入2%利多卡因3mg,以增强麻醉效果。进镜全过程应视野清晰,否则容易损伤输尿管,甚至造成穿孔。视野欠清的原因除与输尿管镜本身质量、光源强弱程度外,最常见的是管壁出血或大量絮状物漂浮,再者就是输尿管痉挛,管腔不扩张,镜体紧贴输尿管壁。此时则可反复冲洗出血及絮状物,使视野清晰。输尿管痉挛时需稍等片刻,等麻醉效果满意、管腔扩张后再进镜。

(二)输尿管软镜插入法

一般而言,输尿管软镜插入前均需扩张输尿管开口及壁内段输尿管。常用的扩张方法是气囊导管扩张法。然后在膀胱镜下将导丝插入患侧输尿管内,再退出膀胱镜,将输尿管软镜套在导丝上进入膀胱内,并找到输尿管开口。在液压冲水冲开管口的同时,术者用左手将软镜推入输尿管内,用右手调节操纵杆,保持视野清晰,沿导丝逐步推进。由于输尿管软镜管腔较细,术中冲洗液进入缓慢,当肾盏、输尿管黏膜出血时,往往视野不清,使操作和治疗十分困难。且软镜操作过程复杂,熟练掌握有相当难度。因此,临床上运用软镜常作为检查手段,治疗结石开展的尚不广泛。

五、输尿管镜取石术

体外冲击波的出现使大多数泌尿系结石能在无创下成功地得以治疗。然而,输尿管镜取石对于输尿管中下段结石有着极高的成功率,对于体外冲击波治疗失败、定位困难及石街形成者仍是首选的治疗方式。但是应该严格掌握适应证。目前有的单位为了开展输尿管镜技术,有滥用输尿管镜的趋势。

(一)套石术

对于结石直径<0.8cm,且形状规则、表面光滑,无输尿管黏膜包裹粘连的结石,可试行套石术。首先置入输尿管镜,当镜体接近结石时应减慢冲水速度,防止结石上移。在输尿管镜直视下插入套石篮,使其沿结石旁缝隙越过结石,然后在结石上方张开网篮,慢慢拉回结石旁,再左右轻轻转动网篮,使网篮套住结石,并将网篮拉紧,避免结石脱落。仔细观察,未挂住输尿管黏膜时可将网篮、结石和输尿管镜一起轻轻拉出输尿管及尿道。在套石篮取石遇到阻力时,不能用力牵拉,以免造成输尿管黏膜撕脱,而导致以后造成输尿管狭窄的发生。标准输尿管套石篮有3丝到8丝多种类型。较大结石选用3丝到4丝网篮,而较小结石则选择多丝网篮。小结石亦可用三爪钳夹出。取石顺利者应留置输尿管导管2～3d,引流肾盂尿液。如有输尿管损伤,则应酌情延长导管留置时间。

(二)输尿管镜直视下碎石术

对于结石直径>0.8cm,形状不规则,结石嵌顿或其周围被输尿管息肉样组织包裹者以及体外冲击波碎石后形成较长石街者,均应首先碎石,然后取石或待其自然排出。目前常用的碎石方法有:超声波碎石、液电碎石、激光碎石及气压弹道碎石四种。

1.输尿管内超声碎石　超声碎石的原理是利用电能通过超声波换能器内的压电元件产生的压电效应,其超声波频率可达到23～27kHz。由超声波所产生的机械的振动,通过一个中空的超声探头长轴传输,通过探头顶端的振动而将结石震碎。中空的超声探头与负压泵连接,接连不断的将灌注液和结石的碎屑吸出。由于超声碎石探头持续振动和研磨结石,可导致产热,并造成黏膜的损伤。所以保持灌注液的连续冲洗及负压的吸引,既可以保持视野的清楚,又可以起到降温的作用。碎石时将输尿管镜插至结石处,保持超声探头与输尿管镜维持在同一条直线上,直视下将探头末端与结石接触,通过脚踏开关控制碎石,每次可持续碎石10～15s,间歇时负压吸引开关将碎屑和冲洗液吸出。碎石时不可向上过分用力,否则结石可上移至肾盂内。必要的时候可以用气囊导管或套石篮固定结石。

超声碎石是一种安全、有效的碎石方法。碎石治疗过程中一般不易发生输尿管损伤。但中空型探头口径稍粗,因此需要使用镜体较粗的输尿管镜。因此在经皮肾镜手术中更为常用。

2.输尿管结石液电碎石　液电效应的作用原理是利用水中放电,使电极附近的水迅速气化,压力和温度急剧上升,放电通道内的液体因高温急剧膨胀,突发推动周围液体介质而产生冲击波。液电碎石要求电极必须靠近结石,因为冲击波的压力曲线衰减非常迅速,而且在5min之内可造成软组织的损伤。同时结石周围需要有一定的空间,否则由于瞬间产生的冲击波会直接或间接造成周围软组织的损伤。因此,液电碎石多应用于膀胱和肾盂结石,输尿管结石少用。目前,由于激光和气压弹道的广泛应用,液电碎石在临床已经很少应用。

3.输尿管结石气压弹道碎石　气压弹道碎石的原理是通过压缩空气产生声压波,作用于一金属探头,使之像气锤一样在1mm距离内产生机械冲击,直接将结石击碎。碎石时将输尿管镜插至结石处,经输尿管镜工作通道将金属探杆插至结石,使探杆超过镜端1cm。然后设定碎石次数,选择工作模式为单发还是多发,调整碎石气压。一般气压应从低压开始根据碎石情况逐渐升高压力,一般选用0.3MPa。碎石过程中应利用探杆触及结石,最好稍微用力将之压向一侧输尿管壁。不可用力过度,以免将结石上推移位或意外刺穿输尿管。通过持续液压灌注冲扩保持视野清晰。

气压弹道碎石操作简单,碎石效力高,时间短,对周围组织不造成损伤,是较为理想的碎石方法。但是对嵌顿时间较长,有输尿管黏膜包裹、息肉增生的结石,效果则明显较差。

4.激光碎石　泌尿外科激光手术常用的激光有很多种,根据激光的性能用于不同的治疗。CO2激光主要用于汽化外生殖器尖锐湿疣、皮肤癌前病变和其他皮肤浅表性病变。Nd∶YAG激光为各科常用的激光器,常用来凝固、汽化肿瘤,绿激光主要用来切除前列腺,而Ho∶YAG(钬激光)激光用于泌尿系碎石效果良好。Bagley指出,钬激光具有更好的碎石效果,可以击碎脉冲染料激光不能击碎的胱氨酸结石。由于脉冲染料激光递质为可生物降解的液体染料,即使在不使用时,也得每隔几周更换一次染料,费用昂贵。钬激光则无此缺点。钬激光还可以有效切割气化软组织,对于时间长、炎性反应重、已经形成包裹的结石可以先气化包裹结石的软组织后再粉碎结石。可击碎体外冲击波不能粉碎的结石,对禁忌行体外冲击波碎石治疗的结石患者也安全有效。Devarajan等对265例输尿管患者的269个结石进行了治疗,结果显示:结石被粉碎很细小,一般不需套石篮取石。一次输尿管镜激光碎石,对于输尿管各段的结石总排净率为86%。上段结石的一次排净率最低为77%,主要是因为结石碎片上移及视野不清楚。

激光碎石时首先将输尿管镜按标准方式置入输尿管开口,输尿管镜接上液压泵管,在液压扩张输尿管的同时,缓慢进镜至结石部位,可清楚看见结石。然后将染色激光石英光导纤维从输尿管镜工作通道插入,在直视下将光导纤维触及结石。此时液压冲水不宜过快,否则会将结石冲向肾盂。然后调整能量,进行碎石。脉冲数根据结石大小、硬度决定。一般用15～30W功率开始,将结石粉碎至1～2mm的碎片。

碎石时用红色的氦-氖光束指示照射方向,确认是结石而不是输尿管壁。结石较小时,将光纤抵住结石一侧直接碎石。结石较大严重阻塞输尿管时,宜将光导纤维触及结石中央,在中央打一洞,并逐渐扩大,进而打通,便于液压冲水水流能通过,保持视野的清晰。同时,在停止冲水时,依靠肾盂的压力,也可以将絮状物及结实碎屑向输尿管远端冲出。注意不能损伤输尿管壁。遇有输尿管黏膜息肉增生将结石包裹者,应用激光将息肉切除,再进行碎石。

专家评述　经尿道输尿管镜碎石术并发症及其处理

目前,经尿道输尿管镜技术已经成为临床上治疗输尿管结石、尤其是中下段结石的重要手段,但因术者操作技术熟练程度、器械设备的准备以及患者病情的变化等因素,致使操作过程中,可能发生并发症。最常见的并发症为输尿管损伤,包括穿孔、输尿管黏膜下假道形成、撕裂、腰部胀痛、血尿、发热、输尿管狭窄等。最严重的并发症为输尿管撕脱,但临床少见。

(一)输尿管损伤

1.穿孔　是输尿管镜操作中最为常见的并发症。常见原因为盲目套取嵌顿结石、碎石器使用不当、术者动作粗暴等。早期症状表现为灌注液外渗所致的腹胀。如穿孔较小,镜下可见输尿管穿孔处壁外脂肪和筋膜组织。一旦发现输尿管穿孔,如结石已经取出,应留置双J引流管。如结石较小,或结石大部分已经碎石结束而且穿孔较小时,可继续碎石,然后留置双J内引流管。如果穿孔发生在结石取出前,估计穿孔较大时,应立即终止镜下取石,改行开放手术处理。

目前一般认为,即使在输尿管镜操作中无输尿管损伤,且结石碎石完全,也应该留置双J管,至少应放置普通输尿管导管12　～24h,以利于输尿管黏膜水肿恢复、术后止血及肾绞痛等并发症的及时治疗。预防穿孔的措施主要是操作时保持视野清晰,动作轻柔,在视野不清时不可贸然进镜。

2.输尿管黏膜下假道形成　这是输尿管镜操作中常见但易被忽略的并发症。原因主要是逆行插入输尿管导管或导丝不当。若能及时发现,退回导丝或导管,一般损伤轻微,不会造成严重后果。否则,继续进行扩张或插入输尿管镜,将使原来的轻微损伤不断扩大、切割,最终造成输尿管穿孔。这与视野不清而贸然进镜有关。

3.输尿管撕脱　这是输尿管镜操作中最严重的并发症。发生的原因与输尿管穿孔相似,可在输尿管平滑肌痉挛或麻醉不满意的情况下贸然用力退镜时发生。损伤程度十分严重。一旦发生,要及时中转为开放手术,行输尿管吻合术,并留置双J内支架引流管。

(二)血尿

血尿主要表现为淡红色肉眼血尿。多为输尿管镜操作后输尿管、膀胱、尿道黏膜出血,一般在术后2～3d尿色转清。术后留置双J引流管者出血时间较长,甚至达数周,部分患者在拔除双J引流管后血尿方能消失。轻微肉眼血尿者可予多饮水,早期卧床休息即可。血尿严重者可给予止血药物。

(三)腰部胀痛及肾绞痛

术中很少发生腰部胀痛。多见于快速、大量灌注液冲洗致使肾盂压力过高而造成。可调节进水速度,并间断放水减压。腰部胀痛还可见于双J管刺激引起。肾绞痛发生率较低,多见于输尿管结石患者在拔除支架管后,输尿管内残留的小血凝块或碎石引起。一般予以解痉、镇痛、热敷处理后可很快缓解,较少反复发作。

(四)发热

多数表现为低度发热。术前部分合并尿路感染,手术操作时间较长、术中灌注液压力过高引发反流性感染,出现高热时,应给予足量、强效敏感抗生素。预防措施为术前控制泌尿系感染、灌注压力防止过高、术后引流通畅等。

(五)输尿管狭窄

输尿管狭窄为远期并发症。一般输尿管镜操作较易损伤输尿管黏膜,但损伤轻微时,黏膜修复能力较强,术后不会留下任何痕迹。但如果损伤了输尿管深层组织,则在愈合过程中出现瘢痕收缩狭窄。最易发生狭窄的部位在输尿管壁内段。对于狭窄程度较轻、狭窄长度较短的患者,选择输尿管镜下气囊扩张的方法解决。对于狭窄程度较重、狭窄长度较长者则需要根据不同部位、程度进行输尿管膀胱再植、肠管替代输尿管等手术方法治疗。

由于输尿管狭窄给后期的治疗带来很大的麻烦且患者增加痛苦。因此,输尿管镜操作时宜谨慎,尽可能避免过多损伤输尿管黏膜,如发现输尿管损伤,正确留置内支架引流管,预防术后狭窄。