输尿管结石碎石效果如何

经过腰背部皮肤穿刺到达肾脏,再经此通道放入特制器械进行肾和部分上段输尿管疾病的诊断和治疗,即经皮肾镜检查和治疗技术。它是在经皮肾造瘘术的基础上发展起来的一门新兴技术。特别是在治疗上尿路结石与输尿管肾镜取石及体外冲击波碎石共同作为尿石症的现代治疗方法,使绝大多数患者免除了开放手术之苦。

一、器械及设备

(一)医学影像设备

包括X线荧光显像装置(最好是C形臂X线机)和超声波扫描仪,以供穿刺、扩张及操作中监视用。两种方法均可,但以超声波引导更为准确、安全、适用范围大。

(二)肾镜

肾镜与输尿管镜类似,可分为硬性肾镜和可弯性肾镜。

1.硬性肾镜　镜身由金属制成,不可弯曲。肾镜愈细、所需肾瘘的直径愈小,安全性也愈高。肾镜有操作通道、进水及排水通道。通过操作通道可进行切割、碎石、电凝等操作。硬性肾镜视野明亮清晰、有效长度也比软镜短操作性能好,故经皮肾镜取石术多用硬性肾镜。由于功能需要,也有直视镜和旁视镜两种。

(1)直视镜:目镜与物镜在同一轴线上,其末端因不需要经过尿道,故无一侧之唇样结构而为齐头。

(2)旁视镜:目镜与物镜不在同一轴线上,所以可插放不可弯曲的附件,如超声波碎石头、三爪钳等。根据外形又有垂直旁视镜和30°旁视镜。

2.可弯性肾镜　镜身较细,尖端直径4.9～7.0cm,长30～　37cm,有冲水及操作通道,其末端可向上、下转动而扩大视野范围。可弯性肾镜可观察到肾盂全貌和全部肾盏及上段输尿管,常在硬性肾镜不能到达的部位使用。

(三)穿刺针和导丝

用以行肾盂或肾盏穿刺建立通道。一般用长20cm的18号针头,去除针芯后可插入直径为0.89～0.97mm的导丝。

(四)扩张器

1.金属扩张器　有单根及套叠式两种。单根扩张器:有9～　24F,其中9F为较长的一根,其末端呈球形膨出,以阻止其他5根插放时进入过深。扩张器为中空管状,便于套在导丝外面,从12F开始至24F,均可套于9F扩张器外边,即扩张时套于9F外插入,然后取走一根再换一根,逐渐增粗直到24F。缺点是逐根更换时创口会有较多血液渗出。

套叠式扩张器:8～24F,结构与金属扩张器类似,不同点在于扩张时逐根套叠不必取出前一根,形状如同拉杆天线。因此在形成通道时始终呈压迫止血状态,明显减少扩张过程中的渗血。较为常用。

2.塑料扩张器　由Feflon制成,规格为8F到34F,扩张以2F递增,24F以上的扩张器均有外鞘,其用途是扩张至所需要的粗细时则可将该号扩张器外鞘保留取出扩张器,此时由皮肤至肾盏即保留了一个良好的通道,肾镜可经过该通道进行治疗和检查。但是在逐级扩张并更换扩张器时亦有较多渗血。最后保留的鞘管起到了压迫止血的作用。目前该种扩张器亦很常用。

3.气囊扩张器　由气囊和导管两部分构成。导管长度一般为60cm,气囊位于导管的前端,长度为4～10cm。导管内腔可通过0.97mm的导丝。当末端放至肾内时即可充起气囊进行扩张,迅速简便,是目前较理想的扩张器,但价格较昂贵。而且患者体态肥胖时,皮肤至肾脏的距离较长,需要选用长气囊才能达到扩张目的。

(五)碎石设备

碎石设备同输尿管镜下碎石设备,仍为4种碎石器,分别是超声碎石器、液电碎石器、激光碎石器及气压弹道碎石器。另外有取石钳等取石器械。

二、适应证及禁忌证

1.适应证　直径>2cm的肾和输尿管上端结石,尤其是铸形结石;结石远端伴有狭窄,体外冲击波碎石后排石困难或输尿管镜置镜困难者。

2.禁忌证　全身出血性疾病以及肾或肾周急性感染期者禁忌应用。

三、术前准备

1.术前常规化验及辅助检查,与一般开放手术相同。注意是否合并内科疾病,尤其注意有否出血倾向。

2.术前应用抗生素。如存在尿路感染,行尿液细菌培养检查,应用敏感抗生素3～5d,控制感染。如无明显尿路感染,则术前1d及手术当日应用广谱抗生素。

3.术前X线检查,尤其是排泄性静脉肾盂造影检查,对术者立体的了解穿刺部位有重要意义。如排泄性静脉肾盂造影显影不佳时,可行逆行尿路造影检查。

4.术前在膀胱镜下行患侧输尿管逆行留置输尿管导管,气囊导管最佳。一是可以经此管向肾盂注水增加肾盂压力使之扩张便于穿刺。二是防止结石碎粒掉入输尿管,并且经此管注水使结石碎粒经肾镜冲出。

5.因使用肾镜时灌注液流入膀胱,故必须留置导尿管。

6.术前6h禁食水及术前半小时应用镇静药、并根据患者情况适量备血,与一般开放手术相同。

四、麻醉和体位

一般采用连续硬膜外麻醉,可使患者在最佳位置屏住呼吸。如患者难以合作或有心、肺疾病,采用全身麻醉更为安全。由于麻醉后患者体位变动较大,麻醉平面不易控制,一般不应选用腰麻。

实施手术时采用肾区腹侧垫高的完全俯卧位,为了使穿刺针刺入的皮肤与超声波探头保持良好的接触,宜使患侧上臂置于头侧、前臂弯向健侧,充分伸展患侧肾区皮肤。

五、手术步骤

(一)手术方式的选择

1.一期手术　指肾脏造口、通道扩张、肾镜取石等全部操作一次完成。结石一般不是太大。但经验丰富、技术成熟的手术者可一期完成较大的甚至充满铸形结石的处理。其优点是住院时间短,痛苦小、疗程短等。缺点是新鲜通道易出血、影响视野及操作,手术时间可能较长。

2.即刻二期手术　先在放射科或B型超声室进行经皮肾穿刺、扩张并置管,然后在当天晚上或第2天上午于手术室在全身麻醉下完成经皮取石术。虽然住院时间稍长,但取石时出血和血块减少,操作便利。

3.延期(二期)手术　局部麻醉下建立经皮肾通道,留置肾造瘘管。5～7d或以后再进一步扩张通道并插镜施行二期碎石、取石术。优点是皮肾通道已经成熟,尿液已经转清,视野清晰,手术时间短,安全可靠。而且肾镜脱出也可重复放进。适合于刚开始此项工作、技术不够熟练、结石较大、扩张不顺利和出血较多时。缺点是住院时间长,患者需要一直佩戴尿袋,并有造口管脱出及结石移位的可能。肾功能不全或者梗阻伴严重感染的患者也较适合于二期手术,通过肾造口管引流尿液,待肾功能好转及感染控制后施行取石术较为安全。

(二)选择穿刺点及经皮肾通道入路

欲使手术成功,首先必须针对不同的病例制作合适的肾瘘。如果肾瘘制作合适,则手术已经完成一半。而且对于能否清除结石至关重要。原则上通道应该直而短,避免弯曲;多发结石先建立共同通道,需要时可建立第二个通道。

1.通常选在腋后线与十二肋下2cm交点处。针应该穿入后排肾盏的颈部或肾盏颈部与肾盂连接部,避免损伤肾乳头及血管。

2.选择到达结石为最短距离的穿刺径路。由结石所在的位置决定是穿刺上、中还是下盏。若为多发结石,应选择各部位均能兼顾的穿刺径路。

3.经过肾盏穿刺进入肾盂,而不能直接穿刺肾盂。从肾盏中央沿肾盏长轴方向可避免损伤肾盏旁动、静脉,减少出血。

4.肾盏包括前后两组,尽可能在后盏实施穿刺。若在前盏制作肾瘘通道,其后的操作较困难。而经过后盏制作肾瘘通道,不仅可处理前肾盏的结石,对输尿管结石的处理也较容易。

5.注意与邻近器官的关系,应利用实时超声扫描仪确认拟定穿刺径路无胸膜、肺存在后再行穿刺。

(三)手术方法

1.留置气囊输尿管导管。取膀胱截石位,经膀胱镜逆行插入气囊输尿管导管至肾盂输尿管连接部或结石下方,注水使肾呈现肾积水状态,可防止碎石颗粒下移。

2.取俯卧位,于决定穿刺点的皮肤做一5mm的小切口,在超声波引导下,通过使患者控制呼吸将穿刺的目标肾盏调整到穿刺线上,动作轻柔地进针,在进入肾包膜前,可观察到肾包膜被针尖压迫而呈现轻度地凹陷,此时必须再次确认目标肾盏是否在穿刺方向后再继续进针。然后拔出针芯,若有尿液自针鞘流出,证实穿刺针进入集合系统。

3.证实穿刺针准确地刺入目标肾盏后,经穿刺针鞘内送入软性斑马导丝至肾盂或输尿管内,拔除针鞘。

4.扩张通道,插放肾镜。使用医院所配备的扩张器依次扩张。用金属扩张器时,先放入镜鞘,以套于小2号的扩张器外放入更加安全与方便,但是也有人把扩张器全部取出,保留导丝,再取镜鞘(内可安装闭孔器),将导丝由闭孔器通道引出,沿导丝放入肾内。用塑料扩张器时,在将通道扩张至所需要的粗细时,则可将该号扩张器之鞘管保留,取出扩张器。镜体通过鞘管放入,极为方便。为防止以后的镜鞘脱出,在扩张过程中可多放一根导丝,在整个操作过程中均保留之,称为安全导丝,备肾镜一旦脱出,仍可沿导丝再放。此时由皮肤至肾盏即保留了一个良好的通道,

5.插入硬性肾镜。若在肾瘘通道制作时产生较多凝血块或脂肪组织块影响视野,不能很好地观察到结石时,可用超声波碎石吸引器或钳子将其清除,确保视野的清晰。寻找到结石后,若结石可通过硬性肾镜鞘内腔,用取石钳或套石篮捕捉到结石后连同镜身、取石器及结石一并拉出,完整取出结石。当结石的直径超过肾镜的直径时,必须采用碎石器击碎结石后再予以取出。

6.经皮碎石根据碎石方式不同可分为两大类,其一为凭借机械振动来达到碎石目的;其二为凭借冲击波来达到碎石目的。前者包括超声波碎石术及气压弹道碎石术,后者包括液电碎石术、激光碎石术和微小爆破碎石术。不管哪种碎石方法,均是利用以下原理:结石质硬且脆,局部所接受的能量因不能向它处传递,故容易被击碎。而机体组织柔软而有弹性,可迅速分散局部所接受的作用力,故同样施加外力,组织所受的损伤则较轻微。各种具体碎石方式的原理见相关章节。

(1)超声波碎石术:超声波碎石器的振动探头为中空管道,在碎石的同时,由于负压的抽吸作用,既可保持清晰的视野,又可将碎石片吸出体外,有较高的清石率用硬性肾镜找到结石后,将肾镜靠近结石,自肾镜操作孔插入超声波探头,将其伸出操作孔数毫米与结石轻轻的接触,并将结石轻轻地抵在肾盂壁上,启动开关,实施碎石。碎石应从结石周边开始,边碎石边吸出碎片,使结石缩小,直至完全取出。如从中间钻孔,将结石碎为数块,易遗留下结石。碎石过程中应注意使超声探杆稍伸出肾镜鞘,不要伸出过长导致肾盂穿孔。入发现穿孔应立即停止手术,留置肾造瘘管等待二期取石。另外超声探杆应始终保持冲洗液连续通畅流出,以免探杆过热。如发现噪声声调增强,探杆力量减弱,甚至不能吸入碎石,说明探杆或引流管已经被碎石堵塞,超声发生器已过热,必须清理探杆及引流管或更换新的探杆。

(2)液电碎石术:特点是冲击力强,能击碎大多数结石。电极具有可曲性,可用于击碎上盏内结石或远离肾通道的结石。但因电极附近为高温区域,可能造成黏膜的热损伤及穿孔。另外产生的全部结石碎片不能立即排出,有形成石街的可能。术后残石率较高。因此,液电碎石术的应用远少于超声碎石术。

液电碎石时先将电极插入肾镜,窥视下使电极尖端与结石接触,并拨动结石,使结石的不规则面或粗糙面朝向电极。启动开关放电。如结石表面光滑,无不规则面,应将电极对准同一部位,连续放电,使之产生一个小缝直至破裂,再对准碎块的不规则面放电碎石。放电时,电极尖端应距离结石表面<1mm,使两者之间有一液体接触面。距离加大至2mm时,电极功率将下降3/4。电极尖端应伸出肾镜末端至少5mm,以免放电时产生向外扩散的球形冲击波伤及透镜系统。同时注意电极不能直接与尿路内壁接触放电,以免造成出血或穿孔;此外,液电碎石可影响心脏起搏器的功能,戴起搏器的患者不宜使用。

(3)气压弹道碎石术:气压弹道碎石器探头较超声波探头细,碎石效率较高。无热效应,不产生热损伤。只能在硬性肾镜下使用。

经硬性肾镜确认到结石后,插入探头,若结石较大,将探头抵住结石,使其固定于肾盂壁上,启动脚踏开关,采用连发击碎结石。若结石较小,因其不易固定,可将结石抵在肾盂壁上,采用单发碎石。但单发效率较低。因探头尖端较尖,将结石固定于肾盂壁时,要掌握好力度,以免刺穿肾盂。当结石破碎到一定程度时,可采用取石器,取出结石。或与超声波碎石器并用,将碎石片吸出体外。

(4)激光碎石术:现常用的激光有香豆素染料激光和Ho∶YAG激光。激光光纤很纤细,即使细径软性镜,亦可使用。但光纤较硬,必须注意防止穿孔。

用硬性肾镜或软性肾镜观察肾盏、肾盂,若发现结石,则将肾镜靠近结石,自肾镜操作孔插入激光光纤,使其直接接触结石,脚踏开关,开始碎石。一般宜从周边开始碎石,且功率宜高,最好将结石击碎成细小颗粒或粉末状,随水流冲出。

(四)双J支架管及肾造口管的插入

一期手术或即刻二期手术者,均应常规留置双J支架引流管及肾造口管。延迟二期手术者,如取石顺利,输尿管通畅,可不放肾造口管;如术中碎石伴明显出血,应留置肾造口管。一般经过肾镜置入F6～F8双J支架引流管,一端置入膀胱,另一端留在肾盂。然后置入肾造口管。也有的不留置双J支架管,而是保留术前逆行留置的输尿管导管。

1.经塑料工作鞘取出结石者　可直接经工作鞘插入造口管。然后将塑料工作鞘退出至造口管尾端膨大处切开丢弃。充起气囊固定造口管,缝合切口。

2.经肾镜金属鞘取出结石者　需要放入肾镜闭孔器,并经闭孔器的小孔插入工作导丝。拔出肾镜和闭孔器,将造口管套在6.5F血管造影管上,沿工作导丝插入肾内,然后拔掉工作导丝和导管,并将肾造口管固定。

(五)术后处理

1.术后护理　术后多有血尿,故应卧床休息2～3d或直至尿色转清。术中出血较多者,术后肾造口管常被血块堵塞。对此不应急于冲洗肾盂、钳取血块或更换造口管,而应静待6～24h后血块自行溶解。

术后早期出现疼痛、发热,明显血尿,伴消化道症状,常与肾造口管过深,摩擦肾盂壁有关;也可见于夹闭造口管的同时,血块堵塞输尿管。前者应于X线透视下调整造口管的位置,后者重新开放肾造瘘管,等待血块溶解。

2.引流导管的处理

(1)如术后尿中无血:造影证实肾盂内亦无血块,造影剂可顺利注入膀胱,则于术后1～2d时拔除逆行留置的输尿管导管及尿管。双J引流管一般于术后4～6周拔除。拔出双J引流管前宜行泌尿系X线平片检查,如有残石,行体外冲击波碎石后再拔管。

(2)关于肾造瘘管:即使结石全部破碎、取出,也不应立即闭锁肾瘘,这是因为:未能发现的残余结石以及输尿管肾盂连接部的黏膜水肿有可能引起输尿管梗阻,导致肾绞痛的发生。另外,一期经皮肾镜手术,有的需要通过肾造瘘管对肾瘘通道的压迫来达到止血的目的。一期经皮肾镜手术,肾造瘘管一般保留3～4d,拔管前进行夹管试验,次日若无腰部胀痛、发热等症状,才可拔管。二期手术一般在碎石后施行肾造瘘管造影,若无造影剂外溢且无输尿管梗阻,术后即行夹管,至次日若无疼痛、发热等症状,即可拔管。若有极少量造影剂溢出至尿路外,宜开放肾造瘘管引流1d后再予以拔除。若溢出较严重,可适当的延长开放时间,即使有一定程度的尿路黏膜裂伤,数日也可拔除。拔管后的皮肤瘘口可用纱布加压包扎。一般在24h内尿外渗较多,随时予以更换敷料。24h后一般渗出明显减少。

3.药物治疗　术后6h持续给予利尿药,冲出碎石与血块,减少新的血凝块形成。一般肾结石患者多合并泌尿系感染,术前及术后应根据细菌学结果应用敏感抗生素并持续用药直至细菌转阴。然后改为口服抗生素,直至拔除造瘘管后5～7d。另外,根据情况给予镇痛药。

(六)经皮肾镜取石和经尿道输尿管镜碎石治疗上尿路结石的比较

随着泌尿外科新技术的发展,经皮肾镜取石术和经尿道输尿管镜碎石技术等已经逐渐在全国各地普及开来,尤其是大中城市,大多医院已经能成熟开展这两项手术。该两术式各有相应的手术适应证,这里不再赘述。但有些上尿路结石的手术适应证不十分明确时,往往手术医师的意见不一,有一定的治疗分歧。

一般来讲,对于嵌顿性输尿管上段结石,采用经皮肾镜取石和经尿道输尿管镜碎石各有优缺点,但经皮肾镜取石术后3d及术后1个月的结石清除率均明显高于经尿道输尿管镜碎石术,疗效更为确切,但创伤相对较大。另外,有治疗经验显示,经尿道输尿管镜下气压弹道碎石结石清除率相对较低,主要原因是有31%的结石及其碎块在手术中反流到肾脏,而需要辅助体外冲击波碎石。对于体积较大的嵌顿性输尿管上段结石,结石距离肾脏较近,同时近端输尿管扩张,结石和碎石在击打和水流冲击下很容易反回肾脏,失去术中治疗的机会。而且,不能为了能将结石取出,使输尿管镜反复进出输尿管,导致输尿管不必要的损伤以及明显增加输尿管狭窄的发生率。

专家评述　经皮肾镜取石术主要并发症及处理

PCNL术的并发症可分为肾瘘制作过程中伴随穿刺、扩张、肾造瘘管的插入及留置的并发症和碎石、取石所伴发的并发症。其中严重并发症发生率不足5%,但轻微并发症高达70%以上。并发症常见于老年人及有多次肾手术史或有尿路感染的患者。手术死亡率为0.1%～0.2%,多与严重出血有关。

1.出血　是经皮肾镜取石术最主要和最严重的并发症,发生率为0.7%。术中出血主要原因是穿刺针伤及肾后段动脉或肾前段分支动脉,其次是肾实质撕裂及肋间动脉损伤。前者与穿刺部位选择不当,甚至穿透肾盂壁有关。后者则与慢性肾感染或既往的肾手术史有关。一般术中出血量难于正确判断,多在术后次日查血常规时发现。

严重出血的处理:应迅速插入粗的筋膜扩张器或气囊导尿管,对通道压迫止血。如失败应换入血管成型气囊管,并充气压迫通道。可由内向外试探性压迫,直至压住出血点为止。压迫15min后,如不出血,可换入粗而软的气囊导尿管,待两周后通道成熟再取石;如继续大量出血,应重新重盈气囊,改行肾动脉造影及受损伤动脉栓塞术。如栓塞无效,则应急症行肾切除或肾部分切除术。

渗血的处理:取石后插入肾造瘘管,如有静脉渗血缓缓流出,可夹闭肾造瘘管15min,使其形成血凝块。仍渗血可轻轻牵引气囊管,压迫肾实质止血,必要时进行持续牵引。开放造瘘管后,无血液或尿液流出属合理现象,不应冲洗或清理血块,只需等待6～　24h,血块溶解后随尿液排出。需要注意的是膀胱内的血块应及时冲洗干净,以免出现膀胱刺激症状,加重肾出血。

2.感染　是最常见的并发症。约35%以上无菌尿者在术后出现尿路感染,寒战、高热,少数甚至出现肾周脓肿或败血症。其形成的原因主要有逆行输尿管插入导管、结石粉碎后细菌毒素随大量冲洗液的吸收以及手术操作过程中的无菌操作不严格等。

术前给予预防性抗生素十分重要,术后也应该继续使用1～2周。若伴有明显尿路感染或合并结石嵌顿等上尿路梗阻病例,应避免行一期PCNL术,而先行单纯经皮肾造瘘,持续引流5～7d,并应用至少1周的敏感抗生素,待控制感染后二期完成取石术。对合并有尿路感染的患者行PCNL术时必须留置工作鞘,尽可能的维持肾盂内的低压状态,减少冲洗液的反流;术中应严格进行无菌操作;复杂结石应分次取出,以免取石时间过长,冲洗液吸收过量,增加细菌污染的机会。

3.上尿路穿孔　最常见于手术操作误伤。包括穿刺针刺穿或扩张通道时扩张器插入过深,刺穿集合系统;超声振动探头、气压弹道碎石器探头或激光光纤刺穿尿路等。上尿路穿孔可通过顺行造影证实,一旦发现穿孔,决不允许用大量的冲洗液冲洗肾盂,以免大量液体外渗,引发腹膜炎。如患者出现恶心、疼痛,冲洗液出入量相差1L以上,应立即停止手术。保留输尿管导管,开放肾造瘘管,加强引流及抗感染,多数穿孔可于1～2d封闭。

4.邻近脏器的损伤　在超声波引导下的穿刺,一般可确认胸膜是否在穿刺径路上,出现胸膜损伤的可能性较小。经十一肋间穿刺可损伤胸膜或肺叶,造成气、液胸,因此选择入路应尽量在十二肋下。若怀疑损伤胸膜,必要时应终止手术,予以胸腔闭式引流。肠管穿孔经肾造瘘管如果未发现造影剂溢入腹腔,非手术治疗成功的可能性很高。给予足量的抗生素及中心静脉高营养并禁食等治疗,1～2周逐渐拔除肾造瘘管。经造瘘管若发现造影剂溢入腹腔,如不处理,会导致弥漫性腹膜炎等严重的并发症,必须施行开放手术。

5.发热与血尿　20%～70%术后体温升高至38.0～　39.0℃,甚至高达40℃。如果血培养为阴性,发热常在24～48h消退。几乎所有患者术后均会出现某种程度的血尿,但常于24～　48h自然转清。有时候肾造瘘管过深,刺激肾盂壁使血尿持续,调整造瘘管后则可好转。

6.电解质失衡　与手术时间长,持续大量高压冲洗,使机体吸收过多冲洗液有关。常见的为低钠血症。术中统计灌流液的出入量,当预料灌流液吸收过多时,应用利尿药或输入高渗盐水以纠正低钠。

7.腹膜后积液　肾造口管位置不适当时可出现尿外渗,形成肾周及腹膜后积尿。采用B型超声或者CT检查明确积液范围及数量,液体量较小时可观察,待其自然吸收;液体量较大时应经皮穿刺引流。

8.肾造口管的脱落及移位　气囊导管的稳定性较好,加上皮肤缝合固定后很少发生脱落。如不是气囊导管,务必缝合固定妥善。且皮肤的固定点必须是位于顺着肾造口管的插入方向,防止体内的导管与体外的导管成角而易于脱落。如果导管脱落发生于术后1周以内,很难借助导丝进入原来的通道,必须麻醉后重新放置。假若导管脱落发生于术后1周,因通道已经成熟,则可经原有的肾瘘通道重新置管。

9.结石残留　经皮肾镜取石术的结石残留率达3%～5%,故手术结束前应行泌尿系X线平片检查,寻找并取出残石。如残石取出困难,可日后行体外冲击波碎石治疗。如考虑结石质地较硬,体外冲击波碎石效果可能不理想时,应建立第二个合适的通道进行碎石及取石。

10.输尿管狭窄　可因为用于闭塞输尿管的气囊导管的气囊注入液体过多压迫输尿管引起组织坏死造成狭窄,也可因为肾盂输尿管连接部的碎石对黏膜的损伤或者引流肾造瘘管错误地放入肾盂输尿管连接部等原因所致。所以术后常规留置输尿管内双J支架引流管防止狭窄。如发生狭窄,可施行输尿管镜下狭窄部位扩张术或狭窄部位内切开术治疗。