一、腹腔镜输尿管切开取石术
(一)适应证
结石长期滞留引起输尿管黏膜水肿、梗阻、肾盂输尿管积水者;输尿管结石经非手术治疗仍不能排石者;输尿管结石经ESWL或输尿管镜取石失败者。
(二)禁忌证
严重心肺功能不全不能耐受手术者;严重腹水、重度肝硬化、造血功能障碍有严重出血倾向者;腹腔内严重感染、腹膜炎、肠梗阻;严重肾盂积水继发感染或脓肾者;脊柱畸形下肢功能障碍者。
(三)术前准备与麻醉
1.全身检查包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、心电图、血型、胸部X线透视等。
2.术前1d宜进少渣流食并给予缓泻药,静脉给予抗生素。KUB定位注意结石移动情况;备皮特别要注意脐的卫生,可用汽油或乙醇清洗;胃肠压,留置导尿管以减少术中胃肠道、膀胱膨胀而影响手术进行。
3.术前先行膀胱镜逆行插管或经膀胱镜放入激光透照体于结石处,以便术中定位。
4.手术以气管插管全身麻醉或行连续硬膜外阻滞麻醉。
(四)手术步骤
根据结石部位不同分别采取平卧位、健侧卧位或斜侧卧位。
1.上段输尿管结石患者取平卧位后改为斜侧卧位或健侧卧位
(1)沿脐上缘纵行切开皮肤1cm,切口深至筋膜,术者与助手分别用巾钳将脐部提起,再将Veress针自切口处穿刺,在进入腹腔时有突破感。经过抽吸试验及注水试验均证实在腹腔内,回抽未见血液后,缓慢注入CO2气体1～3L/min,使腹内压增高至1.5kPa。再将10mm穿刺套管放入,插入同样口径的腹腔镜。在腹腔镜直视下插入第二、第三、第四根穿刺套管。第二点位于锁骨中线肋弓下两横指处插入10mm穿刺套管。第三点位于腋前线髂骨翼与十二肋中点处沿皮纹做1cm横切口插入12mm穿刺套管。必要时在脐旁或稍下锁骨中线上再做5mm戳口。以上孔道分别插入抓钳、电钩和牵开器等。
(2)健侧卧位后,腹腔镜直视下,沿升(降)结肠外侧的Toldt线切开。将结肠牵向中线拉开,暴露后腹膜间隙。此时,推动体外输尿管导管或插入输尿管的透照体以识别输尿管结石,再用分离钳分离输尿管结石处,其前方可见精索血管或卵巢血管,应给予结扎切断,以得到足够的活动度。游离输尿管结石所在段,用带子拉向外侧,固定因结石凸起的输尿管,用电钩在结石位置纵行切开输尿管,将结石取出。小的结石可用取石钳取出,若结石较大不能通过10mm孔道者,则可先放入特制标本袋置于旁边待手术结束时将标本取出。
(3)推进双J管通过输尿管切口时根据导管刻度至肾盂处。然后用3-0号可吸收肠线间断缝合输尿管切口2～3针。最后检查腹腔有无活动出血及输尿管漏尿,并在输尿管切口旁放置引流管经腹膜外引出,将结肠复位,缝闭切口。
2.中段输尿管结石取仰卧位 内侧切口位于脐中韧带,外侧切口位于髂血管上方沿着Toldt线处。盆腔输尿管较易显露,与其交叉的膀胱上动脉需结扎或切断,还可见子宫动脉输卵管在前面交叉。有时为了保持充分的视野,需切开子宫韧带、阔韧带及输卵管。切开输尿管壁将结石取出后,经膀胱推移输尿管导管或双J导管通过切口达肾盂内。再将输尿管壁在支架管上面用3-0号可吸收肠线缝合,引流管经外侧戳口置于腹膜后。
手术完毕,腹膜用疝修补钉拉拢固定或缝合。检查腹腔内有无活动出血。输尿管内双J管可保留6周,经膀胱镜直视下取出。
(五)术后处理
1.注意体温、脉搏、血压变化,及时复查血象。应用广谱抗生素预防感染。
2.禁食24h,待排气后进食。
3.注意伤口渗血、腹腔感染、引流液的变化,一般术后2～3d拔除引流管。
(六)并发症及预防措施
1.术中并发症
(1)皮下气肿:由于Veress针误穿入腹膜外间隙或因戳口处反复穿刺导致气体沿套管进入皮下。多数情况下可自行吸收。
(2)气体栓塞:是腹腔镜手术死亡原因之一,患者可出现头面部发绀,心前区可闻及“水车轮样”杂音等。多因在高压气腹下较大静脉损伤致使一定量气体入血。处理方法应立即停止充气,患者头低左卧位,行心肺复苏或高压氧舱治疗。
(3)大血管损伤:使用Veress针或穿刺套管用力过猛刺伤腹主动脉、髂动脉及下腔静脉或分离输尿管过程中损伤上述血管所致,一经诊断,立即施行开腹手术,固定Veress针或套管不动,沿其探查,行血管缝合、修补或移植。
(4)腹腔脏器损伤:是腹腔镜重要并发症之一,分为切割伤和烧灼伤。常见器官有胃肠道、肝、脾、膀胱等。轻度切割伤可非手术治疗,胃肠道减压、留置导尿观察病情变化。若严重损伤和广泛烧灼伤,要剖腹探查,必要时切除失活肠管,伤口留置引流管。术后给予抗生素控制感染。预防措施:术前检查电烧器械绝缘性能是否良好;电灼时一定在直视下进行;操作时应将烧灼区与周围组织分开。
2.术后并发症
(1)切口感染:不常见,戳口红肿有脓性分泌物。预防措施:戳口应止血充分、缝合牢固,必要时应用广谱抗生素。
(2)肩部酸痛:常见于由于CO2气体刺激牵扯膈肌所致。避免方法是术毕尽量排净腹内残存气体。口服镇痛药,一般在2～ 3d消失。
(3)戳口疝:常发生在较大戳口。疝内容物常为网膜。预防措施:拔除套管前排除腹内CO2气体,降低腹内压;直视下拔除所有器械,防止网膜和肠管疝入戳口;对于>10mm戳口可用小指仔细检查是否残留有网膜或肠管,然后关闭戳口。
(4)术后出血:常为套管穿刺部位组织渗血、腹腔内损伤血管止血不彻底或钛夹脱落所致。少量出血可非手术治疗。出血严重时应及时剖腹探查、止血。
二、腹膜后腔镜输尿管切开取石术
1.体位:健侧卧位,甚至呈前倾位,使腹内容物向健侧移位更充分。
2.水囊扩张通常需600～1200ml,产生足够的腔隙。
3.根据结石部位选择穿刺套管位置,一般应用3个套管即可,当结石位于输尿管上段时,主套管位于腋中线髂嵴上3cm,放观察镜,第二套管肋缘下腋前线(10cm)。当结石位于输尿管中段时,主套管位于腋中线12肋尖下2～3cm,第2和第3分别位于腋前线髂嵴与肋缘间距的中点(10cm)及腋后线对应位置。
4.应贴腰大肌表面由外向内游离,通过观察伴行的精索血管和体外抽动输尿管支架管来寻找输尿管及结石。
5.取石及取石后处理步骤与腹膜内操作步骤相同。
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