前列腺结石

发生在前列腺腺泡内的结石称前列腺结石,常见于50岁以上的老年人,结石小而多发,表面光滑,少数患者前列腺结石较大,直径可达数厘米,有时局部组织因炎症形成溃疡,有部分结石破入前列腺尿道,前列腺结石可能与前列腺的慢性炎症、前列腺液的潴留、代谢紊乱等因素有关,绝大多数前列腺结石伴有前列腺增生或前列腺慢性炎,偶有前列腺癌和结核病变。

一、临床表现

本病表现不一,部分无症状,所以有“静石”之称。前列腺结石如有症状,则常由并发的前列腺增生,尿道狭窄及慢性前列腺炎所引起。如尿道狭窄及前列腺增生可有排尿困难、尿线无力、尿滴沥和尿频等。后尿道炎及尿路感染可有尿频、尿急和尿痛,有时有血尿,或终末血尿。有些患者有尿道分泌物排出或排尿终末时血尿,患者有时自行排出小结石或在前列腺按摩时排出小结石,排出的结石易于和尿路结石混淆。慢性前列腺炎的症状如尿频、尿急、尿痛、排尿不尽感、血尿、尿道滴白。伴腰骶部、阴囊、阴茎、耻骨、股部和肛门部或会阴部疼痛,或伴有性功能障碍、射精时疼痛、血精和阴茎异常勃起,排便时有肛门痛。发生感染而形成急性前列腺炎或前列腺脓肿者出现发热、寒战、白细胞数增多等全身症状与严重的局部症状,如尿潴留,会阴及直肠部疼痛等,前列腺压痛明显。前列腺脓肿如不及时治疗可向会阴、直肠或尿道浸润。

由于前列腺结石内常储存细菌,结石的间断排菌也是慢性前列腺炎反复发作和尿路感染反复发作的根源。另外,前列腺结石中的细菌还可躲藏在盐类和钙质的外壳内,不易被抗生素杀灭,因此结石又是慢性前列腺炎不易治愈和反复发作的原因之一。结石可引起慢性炎性反应,白细胞浸润,腺泡充满碎屑和脱落上皮,腺泡可扩张,腺腔的大小和形状可改变,腺泡间及结石周围的前列腺基质呈纤维化。较大的结石可占据前列腺整个腺腔,仅剩下少量腺体组织。前列腺结石多发生在前列腺腺管远端部分,后叶及前列腺尿道周围区少见。故在增生的前列腺组织中,很少见到结石。结石可黏附于腺瘤表面和变薄的腺组织上,故有时在前列腺增生经耻骨上切除的前列腺标本上可发现结石。

二、诊断与鉴别诊断

(一)诊断

1.病史　有前列腺疾病史,如前列腺增生、炎性反应、结核、肿瘤等。

2.症状　有尿频、尿急、尿痛、排尿困难等泌尿系症状,腰骶部、阴囊、阴茎、耻骨、股部和肛门部或会阴部疼痛。射精时疼痛、血精和阴茎异常勃起,排便时有肛门痛。亦可有性功能紊乱的表现,如性欲减退、阳萎、早泄等。

3.检查

(1)直肠指检:直肠指检时可无异常发现,70%患者前列腺增大、变硬、但较活动,前列腺表面光滑、边缘清楚。18%～22%前列腺表面呈结节状,有的局部可坚硬如石。前列腺结石较大时可触及结石和结节;如有多个结石占据腺腔大部,则触摸时可有结石摩擦音或捻发音。

(2)膀胱尿道镜检查:可见尿道前列腺部肿胀,有时当通过尿道前列腺部时有摩擦感,小结石可凸进尿道,可见到结石自前列腺管口向尿道内突出或见结石阻塞尿道。

(3)X线检查:X线前列腺摄片,通常可见到三种前列腺结石的X线表现。①弥散型:多发性小前列腺结石,前列腺内弥散性致密阴影。结石弥散地分布于前列腺内。②环型:结石圆形,并可清楚地辨认出结石的中心部分。为孤立性结石或整个前列腺被结石所占据。③马蹄型:结石存在于前列腺两侧,形状酷似马蹄。总之,X线平片可观察到结石的存在、数量、大小与部位等全部情况。

(4)膀胱尿道造影:该项检查对诊断前列腺结石有帮助,还对诊断前列腺增生症和尿道梗阻有帮助。

(5)超声检查:三维直肠内超声检查,前列腺结石的声像图具有所有结石的共性,为一致密强回声声像图特征,发生于内腺。前列腺结石的超声像图表现可分:内腺中散在或簇集尿道旁及内腺后缘三型。前列腺腺体内散在强回声,大块结石可有声影,弧形排列的结石可见弧形光带,有或无声影。有报道采用经腹探查前列腺结石(63例)的声像图表现:①具有一般结石的特点,前列腺结石常呈单个或多个小的圆形、类圆形强光点,或强光团、光斑,其后多伴有声影(亦有不伴声影者)。强光团及光点多呈弧形或条形排列。②结石多分布在前列腺中部或两个侧叶,在尿道旁也常有结石回声。③单纯前列腺结石者,前列腺的外形、大小及轮廓包膜常无异常改变。

(6)实验室检查:尿常规可有镜下血尿,伴发感染时可有白细胞及脓球;伴有前列腺增生时PSA可正常或轻度升高;伴有慢性前列腺炎时,显微镜检前列腺按摩液(EPS)见大量白细胞和含有脂肪的巨噬细胞,前列腺分泌物细菌培养可了解致病菌或解脲支原体和衣原体及药敏情况。

(7)CT、MRI检查:对前列腺结石的诊断有一定的意义。

(二)鉴别诊断

1.与前列腺癌的鉴别　直肠指检时可发现前列腺固定,坚硬如石,无噼啪响声,结节间组织硬度异常,酸性磷酸酶、前列腺特异性抗原(PSA)明显升高,X线检查可发现骨性变化或骨质破坏的转移征象,但无结石阴影。三维直肠超声检查及针穿活检可鉴别。前列腺活体组织检查可找到癌细胞。

2.与前列腺结核的鉴别　结核常为青年患者,往往波及一侧或双侧精囊,常伴有附睾结核,当结核钙化时,X线片上亦可出现不透光的阴影。但它常合并有泌尿系结核和附睾结核的症状,如尿频、尿急等膀胱刺激症,附睾肿大变硬,呈不规则结节状,输精管呈串珠状硬结改变,前列腺液或精液做结核杆菌涂片或培养可以阳性,前列腺活体组织检查可发现结核病变。

3.与前列腺增生症的鉴别　本病常合并有前列腺结石,单纯前列腺增生症多发于老年男性。直肠检查可扪及增生的前列腺,表面光滑,质地中等,有韧性,中央沟消失或变浅,X线平片检查无结石阴影,B型超声检查亦可显示增生的前列腺。

4.与前列腺炎的鉴别　前列腺炎有尿频尿急排尿不尽感,尿末流出白色黏液伴腰骶部、会阴部或阴茎根部疼痛不适等,有的伴性功能紊乱。显微镜检前列腺按摩液(EPS)见大量白细胞和含有脂肪的巨噬细胞,前列腺分泌物细菌培养可了解致病菌或解脲支原体和衣原体及药敏情况,直肠指检:部分前列腺有小的硬结,无结石摩擦感。局部X线摄片无结石阴影。但前列腺炎症可出现钙化斑,作骨盆X线平片可鉴别。直肠B型超声检查慢性前列腺声像图上显示前列腺体积增大不明显,包膜增厚或不规则,回声不均匀,呈斑点状强回声。

5.与非特异性肉芽肿性前列腺炎的鉴别　有学者认为非特异性肉芽肿性前列腺炎是一种特殊类型的前列腺炎,其中有两种类型:非嗜酸性类型和嗜酸性类型,后一种很少见,非嗜酸性肉芽肿性前列腺炎的发生系由于前列腺导管和腺泡破裂后,前列腺液进入前列腺间质内而引起的局部异物反应。嗜酸性肉芽肿性前列腺炎则几乎只发生在变态反应的患者中,特别是支气管哮喘或身体其他变态反应性疾病者,所以又称为前列腺变态反应性肉芽肿。两种类型所引起的前列腺组织学变化为前列腺组织内大量淋巴细胞、浆细胞、单核细胞浸润,如系变态反应因素引起,尚可发现大量嗜酸性粒细胞浸润,最终形成肉芽肿性结节,此病起病较为急骤,表现为尿频、尿急、尿痛及排尿困难,严重者可引起急性尿潴留。同时可伴有发热或高热及会阴、直肠部不适、偶有血尿。直肠指检可见前列腺增大,质地变硬,并有硬结形成,尿培养常为阴性。但可能有大肠埃希菌生长,超声波检查,可见前列腺轻度增大,包膜完整对称,内部回声可有小的低回声区或低回声结节,声像图表现与前列腺癌相似。

6.与尿道前列腺段结石的鉴别　有学者认为主要有以下几点:

(1)前列腺结石:绝大部分为中老年人(55岁以上),主要临床表现为尿频、排尿困难、尿后滴沥,夜尿次数增多等。声像图表现大致分三种类型:①小结石型:前列腺内可探及一个或多个小强光点回声,一般直径在0.2～0.5cm,后方多无明显声影,强光点位置可位于腺内或腺周;②半圆弧型:结石在前列腺内,外腺交接处,排列呈半弧形状,后方一般伴声影,一般亦有前列腺轻、中度肿大;③较大结石型:前列腺内可探及较大强光团回声,后方伴声影直径0.5cm以上,前列腺轻、中、重度增生。

(2)尿道前列腺段结石:任何年龄均可发生,一般以中青年为多。主要表现为尿急、尿频、尿痛、排尿困难、血尿、尿闭等,患者一般曾有上尿路结石病史。声像图表现:前列腺一般显示正常大小,包膜光滑、尿道前列腺段可探及较大强光团回声、一般直径0.6cm以上,后方伴声影,位置位于尿道部。

三、治疗原则

1.积极治疗原发病及并发症　对伴有前列腺增生、慢性前列腺炎、上尿路结石、膀胱结石者,应积极治疗上述疾病。前列腺结石可引起腺管阻塞、感染而并发加重慢性前列腺炎。当结石伴有炎症及化脓时,则感染加重,以至前列腺周围反复感染。一旦严重感染时,可形成脓肿,甚至穿破,造成会阴、直肠、膀胱、尿道瘘管。因此在治疗前列腺结石时,控制感染尤其重要,而清热解毒中药对控制感染也有良好的效果。有人对前列腺结石和前列腺组织分别进行培养:将前列腺结石压碎后做培养,发现有大量细菌生长:而将压碎的前列腺组织做培养,却无生长。其原因是结石常作为感染核心,储存细菌,使抑菌的抗生素不易进入核心,于是尿路感染形成,反复发生细菌尿。

2.无症状的前列腺结石　可暂不治疗,对有感染和梗阻等明显临床症状者,可非手术治疗,非手术治疗的主要目的是为手术治疗创造条件。

3.对有严重症状而需做手术治疗者　可依据结石的数目、大小、位置、患者年龄和全身情况及并发症,选择合适病情的手术方法,进行治疗。临床上手术治疗方法有以下几种:

(1)经尿道切除前列腺和结石:前几年很盛行采用经尿道电灼切除前列腺和结石。该方法可缓解症状也可切除较小结石。但很难清除所有结石。经手术后复发率也很高。该方法适用于年轻患者,因可避免造成性功能障碍;它也被推荐于年老体弱难以很好承受手术风险的患者。近年来发展起来的TURP或TUVP也可应用于切除前列腺和结石。

(2)会阴部前列腺切开摘石术:这适用于摘除单个较大结石病例,因并发症较多,采用者甚少。

(3)经会阴行全前列腺连同结石切除术:为最彻底手术方法,适用于结石多及年龄大无需考虑保存性功能和能很好承受手术风险的患者。此术的缺点是易造成性功能障碍、尿失禁,手术危险性较大,因而在手术前应慎重考虑。

(4)耻骨上经膀胱前列腺并结石摘除术:适用于大而多发结石伴前列腺增生者,但有前列腺周围炎者,手术可能遇到困难。对未并发前列腺增生的前列腺结石病例,一般可采用经尿道的前列腺和结石切除术。此术方法简单,危险性小,对年轻需要保存性功能者和老年体弱者尤为适用。合并有轻度前列腺增生的病例亦可采用此方法,将增生的前列腺和结石一并摘除,此种手术方法一般可缓解症状,但难以保证将全部结石摘除。因此在手术后,应行X线复查,看有否结石遗留。若前列腺并发感染和纤维组织增生,使前列腺包膜和腺体牢固粘连,不易分离,则以采用前列腺切除术为宜。一般的前列腺结石,特别是大的单个结石,易采用会阴或耻骨后切口行前列腺切开摘石术,但术后的复发率较高,结石易在腺体的空腔内重新形成,结石合并前列腺增生则可经尿道做前列腺切除,但很难保证将全部的结石取尽,因此,在切除前列腺时尽量同时刮除结石,否则会重新形成新的结石。大多数前列腺结石患者,结石可能位于前列腺包膜的邻近处,故而单纯的前列腺切除术不能将全部结石清除,切除范围要达到真包膜层,才能将结石全部除净。

4.中医中药治疗　有学者使用五苓化石饮(自拟方)治疗前列腺结石35例,有效率达94.3%,五苓化石饮方药组成:猪苓、茯苓、白术、桂枝、乌药、鸡内金、甘草各10g,金钱草、泽泻各30g,海金沙15g,炮山甲6g,每天1剂2次煎服,方药视病情辨证加减。年龄偏大,肾气亏虚腰痛明显者加杜仲、续断;肾阳不足者,加附片;肾阴虚损者,加生地黄;气虚者加黄芪;湿热偏盛,舌苔黄腻者,加苍术、黄柏。五苓化石饮有化石、溶石、排石、促进前列腺液的分泌、加速前列腺液的排出的作用。

5.预防调护

(1)预防:积极治疗有关疾病。①慢性前列腺炎是形成前列腺结石的危险疾病,而高钙尿可加速本病的形成。因此,前列腺的急、慢性炎症及其他部位的尿路感染应做到早发现,早诊断、早治疗、治疗彻底。②前列腺增生、尿潴留均可加速前列腺结石的发生。故对中老年男子应积极诊察有无前列腺增生,并注意预防。

(2)注意饮食。①多饮水:前列腺结石患者平时应多饮水,以增加排尿量,减少结晶体形成条件。②少吃牛羊肉:因牛羊肉中含有嘌呤,会分解成尿酸,而尿酸是形成结石的主要成分之一。③少服维生素C因其在体内代谢过程中产生草酸,易对结石形成起推波助澜作用。④少吃含钙食物:钙是结石形成的主要成分,故应适当少吃,如动物肝脏、排骨等。⑤少吃盐:盐和钙可引起协同作用,对形成结石有利,不利于治疗。⑥少吃含草酸多的蔬菜,如菠菜等。