视网膜静脉栓塞

患者,男性,58岁。左眼突然视力减退2d。

患者既往有高血压病病史5年,未经内科系统治疗。家族中无类似疾病患者。

眼科检查:右眼视力1.0,左眼视力0.6,不能矫正;双眼角膜透明,前房深度正常;瞳孔直径右眼3mm,左眼3mm;眼底检查见左眼视盘水肿<3D,视网膜广泛出血,沿视网膜静脉走行为火焰状、片状出血,并见棉絮斑,视网膜静脉高度纡曲、扩张,部分被出血掩盖。

眼底荧光血管造影示静脉充盈时间延迟,静脉管壁渗漏,大片荧光遮蔽。

病例讨论

1.根据病史、症状和体征,应首先考虑为哪类疾病?

根据患者为老年男性,视力突然减退的症状及眼底改变,应考虑可能为视网膜中央静脉栓塞。

2.为作出确切的临床诊断,可采用什么检查方法?

眼底荧光血管造影。

3.本病例辅助检查结果如何?

本患者眼底荧光血管造影检查示静脉充盈时间延迟,静脉管壁渗漏,大片荧光遮蔽。

4.根据症状、体征及检查结果,结合病史可作出临床诊断吗?支持点有哪些?

本患者根据症状、体征及检查结果,可诊断为视网膜中央静脉栓塞。

诊断依据:①患者为老年人,有高血压病病史。②视力突然减退,为中等视力减退,不伴眼痛、头痛症状。③眼底改变。左眼视盘水肿<3D,视网膜广泛出血,沿视网膜静脉走行为火焰状、片状出血,并见棉絮斑,视网膜静脉高度纡曲、扩张,部分被出血掩盖。④眼底荧光血管造影检查示静脉充盈时间延迟,静脉管壁渗漏,大片荧光遮蔽。

5.本病应和哪些疾病相鉴别?

(1)视网膜静脉周围炎:本病的出血及血管白鞘或血管白线多位于周边部,且本病多发生于青年男性,常双眼患病。

(2)糖尿病视网膜病变:本病双眼眼底均有改变,多以深层出血为主,常有硬性渗出。

(3)眼缺血综合征:是颈内动脉狭窄或栓塞所致的眼前后节缺血综合征。平均发病年龄65岁,很少见于55岁以下者。在颈内动脉狭窄或栓塞中5%的患者有此并发症。

①脑部症状:常见表现为反复发作性、暂时性或永久性对侧偏瘫,也有一些患者表现为爆发脑血管意外而导致死亡。

②眼部症状:90%的患者主诉视力减退,10%的患者无视力症状。典型的早期眼部症状为暂时性同侧黑矇,可合并暂时性对侧偏瘫。可突然发作,持续1min或更短时间即恢复视力。本病发病时视力不一,约35%的患者视力为0.5～1.0,30%为0.05～ 0.5,35%为指数或光感。

③疼痛症状:40%的患者主诉眼部痛或眉部钝痛,可放射至颞部。

④眼前节表现:约2/3的患者初诊时虹膜上有新生血管。

⑤眼底表现:视网膜动脉狭窄平直,视网膜静脉扩张但不纡曲,视网膜出血,多为小点状,位于中周及周边眼底。

⑥眼底荧光血管造影:循环时间延长,脉络膜循环时间及动静脉时间均延长,视网膜血管着染,为动脉着染。

6.如何治疗视网膜静脉栓塞?

首先应查找病因,针对病因进行治疗。药物治疗可给予尿激酶或组织纤维蛋白溶酶原激活剂等。年轻患者可能为血管炎症,可给予糖皮质激素治疗。如眼底荧光血管造影显示较大面积缺血区,应行广泛视网膜光凝治疗。已发生玻璃体积血者,3个月仍不吸收或已发生牵拉性视网膜脱离者,应行玻璃体切割术治疗。

相关知识

1.视网膜中央静脉栓塞的病因有哪些?

引起本病的病因,老年人与青壮年有很大差异,前者绝大多数继发于视网膜动脉硬化,后者则多为静脉本身的炎症。视网膜动脉硬化常见于慢性进行性高血压病或动脉硬化;静脉炎症可由静脉周围炎(Eales病)、葡萄膜炎症、Behcet综合征、结节病、Coats病、脓毒性栓子等引起。本病的发病机制复杂,目前尚不完全清楚。多数学者认为由动脉供血不足、静脉管壁损害、血流变改变及血流动力学改变等多种因素相互影响而成,其中静脉管壁损害可能是主要的。

2.试述视网膜中央静脉栓塞的分型及表现。

视网膜中央静脉栓塞分缺血型和非缺血型两类。①缺血型:多数患者视力减退严重,视网膜大量火焰状或片状浓厚出血,后极部较多,大血管旁有多少不等的棉绒斑,视盘水肿,边界不清,视网膜静脉高度纡曲扩张,视网膜出血可达视网膜前或进入玻璃体腔。②非缺血型:与缺血型相比病变较轻,未累及黄斑时可无或轻度视力减退,如黄斑受累可致黄斑囊样水肿及星芒状硬性渗出,视力受影响。眼底仅有沿血管散在分布的浅层出血,出血可在数月吸收。

主要收获

现在你已经了解与掌握了以下问题

●了解了可导致视力突然减退的疾病主要有哪些

●掌握了视网膜静脉栓塞的原因、临床表现及治疗

●掌握了视网膜静脉栓塞的鉴别诊断

●掌握了视网膜静脉栓塞的辅助检查手段

(吉林大学中日联谊医院　李　云)