患者,男性,65岁。右眼视力突然减退20余天,无头痛、眼痛、恶心、呕吐等症状,高血压病史15年。无家族史,无眼病病史。
眼部检查:右眼视力0.25,左眼视力0.8。眼压正常。双眼球结膜无充血,角膜透明,前房深度正常,虹膜纹理清,无震颤,瞳孔双眼等大同圆,直径3mm,直接对光反应、间接对光反应良好。眼底可见动脉略细,视盘轻度水肿,上方颜色淡,视盘颞上方视网膜可见小出血点,黄斑区中心凹反射存在。视野检查示右眼下半视野缺损,左眼大致正常。眼底荧光血管造影检查示早期上方视盘血管及脉络膜荧光充盈不良。
病例讨论
1.根据该病例的描述,应考虑为哪类疾病?
患者,男性,65岁,高血压病史15年。右眼视力突然减退20余天,无头痛、眼痛等病史。眼部检查:双眼瞳孔等大、正圆,直接对光反应、间接对光反应良好。眼底可见眼底动脉略细,视盘轻度水肿,上方颜色淡,视盘颞上方视网膜可见小出血点,黄斑区中心凹反射存在。视野检查示右眼下半视野缺损,左眼大致正常。眼底荧光血管造影检查示上方视盘血管及脉络膜荧光充盈不良。考虑诊断为右眼缺血性视盘病变。
视野检查及眼底荧光血管造影检查是本病的诊断依据。
2.缺血性视盘病变如何诊断?
缺血性视盘病变的眼底表现虽然有一定特征,但无较高的特异性。单从眼底改变来看,本病与视神经乳头炎、视盘水肿不易区分。视野改变对于缺血性视盘病变有较高的特异性,是本病重要的诊断手段之一。
3.缺血性视盘病变如何与急性视神经炎相鉴别?
急性视神经炎的起病较急,患者通常有明显的视力急剧减退,甚至减退至眼前手动、光感或无光感,视野呈巨大的中心暗点,且有周边视野向心性缩小。视盘水肿程度不高,但多数充血。
缺血性视盘病变视力多为轻中度减退,中心视力减退不明显,视野有典型的改变,无中心暗点。视盘水肿,但充血不明显。
4.缺血性视盘病变如何与Foster-Kennedy综合征相鉴别?
Foster-Kennedy综合征的典型表现为一眼视神经原发性萎缩,另一眼视盘水肿,是一种神经系统疾病。发病机制为视神经萎缩一侧的颅前凹附近的额叶下方有一占位性病变,直接压迫患侧视神经,使之产生萎缩;同时,颅内压增高,导致对侧发生视盘水肿。有时与缺血性视盘病变相似。但Foster-Kennedy综合征具有颅内压增高的症状及体征,表现为剧烈的头痛、恶心、呕吐以及其他神经系统损伤的典型体征。视盘水肿、充血程度明显,视网膜静脉纡曲扩张。视野检查萎缩侧有中心暗点,水肿侧生理盲点扩大。以上特点明显区别于缺血性视盘病变。
5.缺血性视盘病变怎样治疗?
(1)全身疾病的治疗:由于高血压、动脉硬化、糖尿病、血管炎症以及贫血等全身疾病和缺血性视盘病变关系密切,所以针对全身疾病的治疗,对缺血性视盘病变的恢复有重要的意义。
(2)糖皮质激素的治疗:糖皮质激素能缓解因循环障碍所造成的水肿和渗出,同时对血管炎性改变有治疗作用。大剂量应用有助于保护第2只眼的发作。
(3)扩血管治疗:有助于改善微循环,增加血容量,防止视神经萎缩。
(4)降眼压治疗:有助于相对提高眼的灌注压,增加眼供血量。
相关知识
1.什么是缺血性视盘病变?
缺血性视盘病变又称血管性假性视乳头炎。它是以视力突然减退、视盘水肿,视野出现与生理盲点相连的象限性缺损为特点的一组综合征,主要由于供应视盘的血液循环发生障碍所致。
2.缺血性视盘病变的发病机制和病因是什么?
(1)发病机制:根据近年来的研究,缺血性视盘病变发病机制是由于提供视盘血液供应的小血管发生缺血性病变,从而导致视盘局部供血不足而产生梗死所致。视盘主要由后短睫状动脉的小分支供血,每一小分支供应视盘的一小部分。因此,如果其中某一或多支小分支发生缺血性改变,该分支供应的神经纤维即会因供血不足而产生梗死等病理变化,从而发生缺血性视盘病变。糖尿病、高血压、动脉硬化以及小视盘者多易患此病。
(2)病因:导致缺血性视盘病变的病因有以下几种。
①眼或全身低血压:如颈动脉或眼动脉狭窄或闭塞,使视盘供血减少,可导致视盘缺血;急性大出血或其他任何原因引起的休克,使全身血压降低,以致视盘灌注压降低,造成缺血。
②高血压、动脉硬化、糖尿病、血管炎症等引起视盘局部血管病变,使血管壁发生变化,血管狭窄或闭塞,引起局部缺血;或细菌性心内膜炎的小栓子脱落栓塞后短睫状动脉,使视盘血液供应减少。
③严重贫血或血液黏稠度增加:严重的贫血使血液带氧量减少;血液黏稠度增加如红细胞增多症、白血病等均能使血液循环变慢,使视盘缺氧。
④眼压增高:青光眼导致眼压增高,打破了眼灌注压与眼压之间的平衡,造成相对灌注压的降低,从而造成视盘缺血。
3.缺血性视盘病变有哪些临床表现?
本病多发生在中年之后,40-70岁多见,多伴有全身血管疾病。通常双眼发病,但不一定双眼同时发作,两眼之间可间隔数周至数年。
(1)主观症状:视力突然减退,一般为轻度或中度减退,发病前多有一过性视力减退,有时伴有下半视野缺损,很少有眼球胀痛、眼球转动时疼痛等感觉。
(2)眼部检查
①瞳孔:通常双侧瞳孔等大,光反射存在,部分患者因眼前部缺血可使瞳孔括约肌麻痹,而出现瞳孔扩大、光反射消失。
②眼底:轻度视盘水肿,边界较模糊,视盘隆起一般不超过3D,视盘水肿可呈扇形或节段形,视盘正常部位可表现为表面毛细血管扩张使视盘轻度充血。视盘周围及其附近视网膜上可见线状或火焰状出血。部分患者视网膜动脉较细,静脉轻度扩张。1～2周后视盘水肿消退视盘边界清楚,视盘的一部分或全部可能色淡或苍白。有时表现为一眼视盘水肿,另一眼视神经萎缩。
③视野:视野改变有以下特点。a.周边视野改变表现为水平偏盲或垂直偏盲,可以占据1个象限或1/2以上视野,常位于下方,不以正中线为界。这一点明显有别于视路损伤(以正中线为界的偏盲或象限性偏盲)。b.上述缺损与生理盲点经一弧形缺损相连。c.病变很少影响乳斑束纤维。所以,视野改变通常无中心暗点。视野缺损多绕过中央注视区。故本病中心视力一般无明显减退。这一点亦有别于一般的视神经炎。
④眼底荧光血管造影:根据病程早、晚和部分缺血或全部缺血等表现可有不同。a.部分性早期缺血性视盘病变表现为缺血区弱荧光,非缺血区正常荧光。但在缺血区有代偿性表层毛细血管扩张渗漏强荧光。b.当病变发展,视盘水肿时,缺血区有代偿扩张的毛细血管,此时,缺血区也有荧光,但不如非缺血区明显。c.当缺血区已萎缩,眼底荧光血管造影早期呈弱荧光,晚期不变或增强。
4.缺血性视盘病变的预后如何?
缺血性视盘病变若治疗及时,通常会在半个月至数月内视盘水肿减轻至消退,视神经留下局限性的苍白区,视觉功能预后较好。若治疗不及时,可留下不同程度的视神经萎缩。
主要收获
现在你已经了解与掌握了以下问题
●了解了缺血性视盘病变的概念、病因及发病机制
●了解了缺血性视盘病变的临床表现
●了解了缺血性视盘病变的诊断及与几种疾病的鉴别诊断要点
(吉林大学中日联谊医院 周鸿雁)
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
