患者,男性,22岁。右眼被铁锤砸铁钉时的飞溅物崩伤后眼红、眼痛、异物感、视力减退6h。
患者既往健康,无其他系统性疾病。
眼科检查:右眼视力0.02(不能矫正),眼压为指测T-1。眼睑轻度肿胀,球结膜轻度充血,颞上方球结膜下大片状出血。9～12点位角巩膜缘处可见一弧形全层创口,对应处虹膜嵌顿于角巩膜创口,前房内少量积血,液平面约2mm。瞳孔不圆,呈梨形,5mm×4mm大小,直接对光反应、间接对光反应迟钝。晶状体不均匀灰白色混浊,玻璃体及眼底查视不清。
眼眶CT检查示右眼球内可见一高密度影。
病例讨论
1.根据病史、症状和体征,应首先考虑为哪种疾病?
根据患者捶打铁器病史、眼科检查情况及辅助检查,初步考虑为角巩膜穿通伤(右)、外伤性白内障(右)、眼内异物(右)、前房积血(右)、虹膜嵌顿(右)、外伤性葡萄膜炎(右)。
2.眼外伤有哪些临床类型?
临床上通常按致伤原因、轻重程度和致伤性质进行分类。
(1)按致伤原因分类:可分为机械性眼外伤和非机械性眼外伤。机械性眼外伤包括眼钝挫伤、眼球穿通伤和眼异物伤等;非机械性眼外伤有眼部热烧伤、化学伤、辐射伤和毒气伤等。
(2)按损伤程度分类:可分为轻、中、重3级。轻度外伤指眼睑、结膜等表浅部位的擦伤及一度碱烧伤;中度外伤指眼睑、泪器、结膜的撕裂伤、角膜浅层的异物伤及二度碱烧伤;重度外伤包括眼球穿通伤、眼内异物、眼挫伤及三度碱烧伤。
(3)按其致伤性质分类:可分为开放性眼外伤和闭合性眼外伤两类。开放性眼外伤指眼球壁的全层裂开,包括眼球破裂伤、眼球穿通伤及眼球贯通伤等;闭合性眼外伤包括眼挫伤以及由此引起的球壁板层裂伤,非眼球壁的全层裂开。
3.什么是眼球穿通伤及眼球贯通伤?
眼球穿通伤是由锐器造成眼球壁的全层裂开,使眼内容物与外界沟通,可伴有或不伴有眼内损伤或组织脱出。眼球穿通伤以刀、针、剪或高速飞进的细小金属碎片等刺伤较常见。同一致伤物有进入伤口和穿出伤口形成双穿孔者称为眼球贯通伤。
4.眼球穿通伤有几种类型?各有何临床特点?
根据损伤部位,眼球穿通伤可分为角膜穿通伤、角巩膜穿通伤、巩膜穿通伤3类。由于损伤部位和程度的不同,临床表现和预后亦有较大的差异。
(1)角膜穿通伤:在临床上较常见。单纯的角膜创口若较小且规则,无眼内容物脱出,常会自行闭合,无症状或仅出现轻度的角膜刺激症状,若伤口不在瞳孔区,视力也多不受影响。复杂性的创口大且不规则,常有虹膜脱出及嵌顿,前房变浅,可伴有晶状体破裂及白内障或眼后段损伤。临床症状有明显的眼痛、流泪和严重视力减退,可仅存眼前手动或光感。
(2)角巩膜穿通伤:创口波及角巩膜缘,常合并有虹膜睫状体、晶状体和玻璃体的损伤,可有组织脱出或眼内出血。有明显的眼痛和刺激症状,视力严重减退。
(3)巩膜穿通伤:小的伤口多隐蔽,表面仅见结膜下出血。大的创口常伴有玻璃体、色素膜脱出或脉络膜及视网膜出血等,预后差。
5.眼球穿通伤的处理原则是什么?
初期及时清创缝合创口;防治伤后感染和并发症;后期针对并发症选择合适的手术。
(1)<3mm的单纯性角膜伤口,前房存在,可以不缝合,结膜囊内给予抗生素眼膏滴眼后包扎伤眼。
(2)>3mm以上的角膜创口,多需做手术严密缝合,恢复前房。
(3)对角巩膜伤口,应先固定缝合角膜缘1针,再缝合角膜和巩膜。对巩膜伤口,应自前向后边暴露边缝合。术后点散瞳药及抗生素滴眼药。
(4)有虹膜嵌顿时,如在24h以内且污染较轻的伤口,用抗生素溶液冲洗,争取送还眼内;若有污染不能还纳时,可予剪除。脱出的睫状体应予复位。脱出的晶状体和玻璃体予以切除。
(5)眼球贯通伤有入口和出口,对前部入口即行缝合,后部出口不易发现或缝合有困难时可于伤后1～2周做玻璃体手术,清除积血,寻找创口。并在伤口边缘冷冻封闭视网膜裂孔。勉强缝合会使玻璃体脱出。
(6)对复杂病例,多采用两步手术,即初期缝合伤口,恢复前房,控制感染;在2～3周,再行内眼或玻璃体手术,处理外伤性白内障、玻璃体积血、异物或视网膜脱离等。
(7)预防外伤后可能发生的炎症或感染,应常规注射抗破伤风血清,全身应用抗生素及糖皮质激素。局部应用抗生素滴眼药,必要时用散瞳药。
6.眼球内异物有哪些?对眼球主要有哪些损害?
眼球内异物主要分为金属异物和非金属异物。
(1)金属异物:临床最多见,尤其是磁性异物。按其化学特性又可将此类异物分为两种。①化学性质活泼的金属异物。如铁和它的合金、铜和它的合金,铅、锌、镍、铝及它们的合金和汞等。这些金属异物在眼内存留均会产生程度不同的金属沉着症而损害眼内组织。其中临床上以铁质沉着症及铜质沉着症最常见。②惰性的金属异物。如金、银、铂及钽等,这些异物虽不在眼内引起化学性损害,但可引起机械性损伤。
(2)非金属异物:可分为毒性异物及无毒性异物两种。①毒性异物,包括动物性异物(如皮肤碎片、角膜和结膜上皮、睫毛、碎骨、蛋壳、昆虫的毛与刺)和植物性异物。②无毒性的异物,包括沙、石、黏土、瓦块、水泥块、煤块、玻璃、石英、瓷片、某些塑料、橡皮、火药的颗粒、眼药膏和硅油等。动物性异物及植物性异物在眼内可能引起炎症、置入性囊肿,严重的组织增生极易引起眼内感染;无毒性的非金属异物在眼内主要产生机械性损害,但碎石、煤块及水泥较易引起眼内感染。
7.眼球内异物如何诊断?
眼球内异物的诊断必须依据详细和可靠的病史,系统和细致的眼部检查以及必要的辅助检查方法确诊。
(1)病史:首先询问患者有无眼球穿通伤病史,约有50%的病例同时伴有眼球内异物。其中用手锤敲击金属、爆破、采石、机床切削和锻压金属等工种是造成眼球内异物最常见的原因。询问的病史内容应包括受伤的时间、原因、致伤物的种类和性质、受伤的环境、致伤物到达眼的距离及作用方向,伤后的临床经过和处理措施等。
(2)眼部检查:是眼球内异物诊断的重要环节。通过裂隙灯显微镜、前房角镜、三面反射镜、直接检眼镜或间接检眼镜可以直接发现大约20%的眼球内异物和由异物引起的病理变化,可对异物的性质作出初步判断和进一步做磁性试验。异物入口多以角膜最多,其次为巩膜及角膜缘。如果眼前段检查未发现入口而眼睑有穿破口时要注意相应的后巩膜穿破的可能。当眼前段检查发现有穿破口,而X线片提示异物位于眼球后部,更要注意眼球前、后有双重穿破口的可能,手术时应进行必要的探查和处理。当检查已排除虹膜和前房角异物后,应用短效的散瞳药散瞳检查晶状体、玻璃体及眼底,了解异物在其通道上及眼底所产生的各种病理变化、异物的位置及它与眼内组织的关系,以便制订一个合理的手术方案。在寻找异物时,应注意眼球内异物损伤所产生的一切并发症,以便根据病情的轻重缓急,设计一个全面的治疗方案,使得伤眼能最大限度地恢复应有的功能。
(3)放射线检查:最常用的方法有眼眶X线片、眼眶CT扫描及磁共振成像,其中眼眶的正、侧位X线片是首选的检查方法,可以发现大部分的金属异物和含铅量较高的光学玻璃,以及部分密度比眶骨高的非金属异物。对于体积较小的金属异物及非金属异物,如在普通的眼眶正、侧位X线片上未能显影,可进一步做该眼眶的斜位X线片或Vogt位X线片。
(4)超声波检查:目前国内主要使用的超声诊断仪有A型和B型两种。A型超声诊断仪将回声信号转为波峰。可以发现眼球内中、后段的异物。对于漂浮异物可以与电磁铁的磁性试验相结合,能够区别异物是否有磁性。B型超声诊断仪将回声信号转为光点,能直接看出异物和球壁的关系。超声诊断仪可以显示玻璃体混浊、血块、晶状体脱位及视网膜脱离等并发症的回声像,可发现一些X线不能显影的非金属异物,可以作为X线检查诊断的一种补充手段。
(5)金属定位仪(电声定位器)检查:又称电磁定位法。可以确定金属异物为磁性或非磁性,同时还可以明确异物的位置。对较大的异物或眼球前段的金属异物有一定的诊断价值。
(6)透照法:本法使用间接检眼镜及聚光镜的透照法,在有混浊媒质的眼内作为一种辅助的诊断手段。
(7)视觉电生理检查:有良好视力的眼球内异物患者,特别是对产生眼球金属沉着症的眼球内异物做视网膜评价、预测手术预后及决定手术时机中,视觉电生理检查是一种非常敏感的手段。
8.眼内异物如何定位?
(1)裂隙灯显微镜及前房角镜定位法:主要用于前房、虹膜、前房角及晶状体异物的定位。
(2)检眼镜定位法:是一种简单而实用的定位方法。适用于屈光间质清晰,通过检眼镜能看到的异物。伤眼应先充分散瞳,并在屈光间质混浊加剧前进行检查及定位。
(3)X线定位法:是眼内异物定位的基本方法,金属异物均能显影。在局部麻醉后,用一略大于角膜的金属环定位缝于患眼角膜缘上,环上有一小缺口,使缺口位于某一钟点。测量胶片上异物与圆心的距离,并根据定位环的直径与胶片上环影直径的比例,计算出异物与眼球矢状轴实际的垂直距离。
(4)CT定位法:根据眼眶矢状位和冠状位CT和异物在CT片上显影的层数来判断异物与眼球壁的距离和异物的大小及位置。
(5)术中的辅助定位:对眼底能看到的异物,在术中可用有齿镊挟住异物相应的巩膜表层组织顶压巩膜,同时用检眼镜直接观察被顶压处与异物的关系。也可以在异物相应的巩膜表面用电极做两个透热点,用检眼镜观察眼底透热点与异物的关系。
9.角巩膜穿通伤修复手术的一般程序是什么?
(1)缝合角膜和巩膜伤口。
(2)除去如前房积血、白内障、玻璃体积血这样的混浊物。
(3)切除移位或嵌顿的组织,如脱出的晶状体和角膜伤口内的玻璃体或无活力的虹膜。
(4)用凝固疗法预防和控制眼内出血,同时恢复正常的眼内压。
(5)通过切除被穿通伤损害的玻璃体来预防玻璃体的牵引带。
(6)取出眼内异物。
(7)修复或预防视网膜脱离。
(8)预防或治疗眼内感染。
10.该病例的特点是什么?
(1)患者为青年男性,外伤史明确。
(2)角巩膜缘创口,屈光间质较透明,可一期同时行白内障摘除、玻璃体切割、眼球内异物取出术。
(3)根据CT检查结果,可明确眼球内异物的诊断。
11.对于该患者,应采取哪些处理措施?
急诊局部麻醉下行右眼角巩膜创口清创缝合、白内障摘除、玻璃体切割、眼球内异物取出术,术中若发现玻璃体腔内炎症较重,应给予万古霉素玻璃体腔内灌注,术后给予抗生素、激素静脉滴注预防感染及控制炎症反应。密切观察健眼情况。根据患者术后情况,结膜下或玻璃体腔内或球周注射万古霉素。术后2～3周如无明显炎症反应,行右眼彩色超声检查,如无视网膜脱离,矫正视力较好,可考虑行右眼人工晶状体置入术。
相关知识
1.眼球穿通伤后易发生哪些并发症?如何处理?
眼球穿通伤可能引起感染、异物存留及炎症反应等并发症。小的沙石、玻璃等少有或没有反应性,眼组织尚能耐受。金属异物如铁、铜、锌是常见的反应性异物,对眼组织有毒性损害。小的异物多可以被机化组织包裹,反应较轻,大的异物常有刺激性炎症,引起细胞增殖、牵拉性视网膜脱离以至于眼球萎缩等。
(1)外伤性眼内炎:外伤性眼内炎是细菌或其他致病微生物由致伤物带入或从创口侵入眼内引起眼内急性化脓性炎症。常见的感染菌有铜绿假单胞菌、葡萄球菌、真菌等,一般常发生于伤后1～3d,起病急骤,发展迅速,眼痛、头痛、刺激症状明显,视力严重减退,甚至无光感。检查可见眼压较低,球结膜高度水肿、充血,角膜混浊,前房有纤维蛋白炎症渗出或积脓,玻璃体呈雪球样混浊或脓肿形成。应立即散瞳治疗,局部和全身应用大剂量抗生素和糖皮质激素。结膜囊伤口处刮片或细菌培养找病原体。选择敏感的适于眼内注射的抗生素做玻璃体内注射,同时可抽取房水及玻璃体液作为细菌及真菌培养加药物敏感试验。若用药无明显好转应尽早做玻璃体切割手术,同时做玻璃体内药物灌注及玻璃体腔内注射。
(2)外伤性增生性玻璃体视网膜病变:由外伤引起的眼内过度修复反应,纤维组织增生所致,常引起牵拉性视网膜脱离。可行玻璃体手术切开或切除增生组织,解除牵引,以挽救视力。
2.什么是铁质沉着症和铜质沉着症?
(1)铁质沉着症:铁异物可在眼内多种组织沉着并释放出铁离子,铁离子被氧化并向异物周围扩散,引起组织脂质过氧化、细胞膜损伤、酶失活等毒性反应。光感受器和色素上皮对铁质沉着最敏感,损害后的症状为夜盲、向心性视野缺损或失明。体征包括角膜基质有铁锈色沉着,虹膜异色症,瞳孔散大及反应迟钝,晶状体前棕色沉着,白内障,玻璃体混浊,周边视网膜色素增殖,视网膜血管变细,视神经萎缩等。
(2)铜质沉着症:铜质沉着症为铜的毒性反应,纯铜会引起急性铜质沉着症和严重炎症反应。若铜为合金,含量<85%,会引起慢性铜质沉着症。铜离子亲和膜性结构,典型的表现是铜在角膜周边部后弹力层沉着,形成Kayser-Fleischer环外观,房水有绿色颗粒,虹膜呈黄绿色,晶状体皮质及后囊表面有黄绿色细点状沉着物,“向日葵”样白内障,玻璃体呈棕红色混浊,并有条索形成,视网膜血管和黄斑区有金属斑。
3.外伤眼球手术的目的是什么?
(1)恢复眼的完整性。
(2)尽可能重建正常的眼部解剖结构。
(3)清除眼屈光媒质的混浊物。
(4)取出有害的眼内异物。
(5)预防眼内感染、炎症和瘢痕形成。
眼外伤的手术宜根据现有的手术能力,在急诊或设备不完善的条件下首先做伤口的初步缝合,然后才做较广泛的手术。如伤眼病情危重,在条件较好的医疗单位内,急诊手术时可以由有经验的术者做广泛的手术。对于穿通伤或一个破裂的眼球,通常分阶段完成上述的手术目的。
4.角巩膜穿通伤的手术有哪些并发症?如何处理?
(1)术中出血:如虹膜或前房的出血过多,可在出血部位灌注黏弹剂物质使出血范围保持局限化,防止血液流入无晶状体眼的玻璃体腔内并维持术者有良好的术野。如在缝合创口期间发生眼内出血,应尽快完成创口缝合并用平衡盐溶液灌注入前房形成正常眼压。如果角膜创口已被缝合及眼压正常,但出血仍继续,可以经角膜缘注入平衡盐溶液来提高眼压令出血停止。眼内出血也可用药物控制,如局部滴用0.1%盐酸肾上腺素或全身或局部给予止血药物。
(2)角膜组织缺损:星形角膜缺损时,采用补丁植片修补。补丁植片修补的目的是重建眼的完整性。
(3)虹膜撕裂:在晶状体已被摘除及虹膜容易缝合时,才试行做一期的虹膜撕裂缝合。损伤的虹膜可以考虑晚期手术缝合。
(4)角膜或角巩膜的伤口渗漏:检查是否对位缝合创口,如不对位,应重新缝合创口。如因角膜缺损造成的创口对位不良,应行创口植片修补。
(5)外伤后角膜散光:角膜伤口修补后,检测角膜屈光的改变,在术后的最初8周内,角膜的屈光常出现明显改变。待屈光状态稳定后,可行验光配镜治疗。
(6)角膜内皮损害及角膜混浊:内皮损害是由于损伤期间的机械性损害所致,特别是伴有眼内异物的伤眼更可能有内皮损害。在修补角膜创口或眼球前段手术时,用透明质酸钠早期形成前房会有助于防止损害角膜内皮。
(7)外伤性白内障:伴有眼后段出血的损伤,由于早期手术可能促进新鲜出血,除非晶状体破裂,否则晶状体手术在伤后4～6周进行。如晶状体破裂,皮质溢出,应急诊行白内障摘除术。
(8)晶状体脱位:当晶状体脱位形成相对性瞳孔阻滞或晶状体脱入前房时,需行急诊手术摘除。脱入视轴外的玻璃体腔内的晶状体,没有引起炎症、眼压增高及不妨碍视力矫正者,可定期随访,暂不手术。
(9)继发性青光眼:外伤后要定期对有青光眼危险的患者进行检查。对复杂损伤引起的青光眼,药物治疗是首选的方法,无效者才考虑手术治疗。
(10)上皮植入前房。
主要收获
现在你已经了解与掌握了以下问题
●了解了眼球穿通伤的临床特点
●掌握了眼球穿通伤的处理原则
●了解了眼球内异物的类型
●掌握了眼球内异物的诊断及定位
●了解了眼球穿通伤手术修复的程序
●掌握了眼球穿通伤手术的并发症及处理
(吉林大学中日联谊医院 姜玉莹)
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