患者,男性,26岁。持续性鼻塞5年来诊。
该患者于5年前因鼻外伤后出现持续性鼻塞,一直未予重视。后自行用萘甲唑啉后未见缓解,少量鼻涕,无黄涕,无鼻痒、打喷嚏,偶有头痛。病程中精神状态良好,饮食睡眠尚可,大小便正常。
患者的职业是篮球运动员,既往无其他系统疾病史。
耳鼻咽喉科查体:外鼻无畸形,鼻背无塌陷,前鼻镜检查见鼻中隔明显偏曲,右侧鼻腔狭窄已无法窥及中鼻甲,鼻中隔棘突刺入右侧下鼻甲。左侧下鼻甲肥大,双侧下鼻道及总鼻道内可见少量黏性分泌物。
病例讨论
1.根据病史、症状和体征,应首先考虑为哪类疾病?
患者主要表现为鼻塞,慢性病程,后自行用萘甲唑啉后症状未见缓解,少量鼻涕,无黄涕,无鼻痒、打喷嚏,偶有头痛。首先应考虑为鼻部疾病,因无发热及分泌物,可排除鼻部的感染性炎症。
2.引起鼻塞的常见原因有哪些?
鼻塞是耳鼻咽喉科常见的症状之一,最常见的原因包括鼻炎、鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻窦炎、鼻及鼻窦肿瘤、鼻咽部肿瘤等。从理论上来说,不同疾病引起的鼻塞都可通过不同的治疗方法进行解决。
(1)急性鼻炎:鼻塞发展很快,通常在数日内即达到高潮,1周左右可自行消退,可伴有发热、头晕等全身症状。
(2)慢性单纯性鼻炎:多呈阵发性或交替性,日轻夜重,常受体位影响,卧位时,居下方的鼻腔鼻塞较重。滴萘甲唑啉、麻黄碱药水后鼻塞可好转较长一段时间。
(3)慢性肥厚性鼻炎:多为持续性鼻塞,对麻黄碱、萘甲唑啉不敏感,或者使用后鼻塞好转仅数分钟后,又很快出现。肥厚性鼻炎必要时可考虑手术治疗或使用微波、激光等来缩小鼻甲。
(4)药物性鼻炎:为一般鼻炎经常滴用麻黄碱引起,表现为对滴鼻药物的不敏感或鼻塞好转的持续时间较短。此时应尽快停止使用此类药物。
(5)过敏性鼻炎:多伴有打喷嚏、流清水涕、鼻痒感,可常年发作,也可季节性发作。过敏性鼻炎的患者可伴有哮喘,尤其是小儿。
(6)萎缩性鼻炎:可以伴有鼻黏膜干燥,鼻涕带血,鼻腔内堆积大量黄绿色恶臭结痂。
(7)慢性鼻窦炎:鼻塞可以出现鼻腔流黄脓鼻涕,可伴有头痛、头晕、记忆力下降等,可以在感冒后出现长时间鼻腔流脓涕不好转。鼻窦炎可以和鼻息肉并存。
(8)鼻息肉:鼻塞多为持续性进行性加重,可单侧也可双侧,可有过敏性鼻炎的症状出现。
(9)鼻窦囊肿:引起的鼻塞多为进行性加重,可出现鼻腔流黄水样分泌物的症状,也可以出现头晕等。
(10)鼻窦肿瘤:鼻塞多为进行性,单侧或者双侧,可以出现其他并发症状,如同时有鼻出血需要警惕恶性肿瘤的可能,如同时有耳闷、颈部包块、后缩涕中带血,还要注意鼻咽癌的可能,但要到医院检查后才能确定。
(11)鼻中隔偏曲:鼻塞多为单侧,也可为双侧,年轻人多见。多表现为持续性鼻塞,可有鼻窦炎的症状,也可与过敏性鼻炎等其他鼻病伴随出现。
(12)鼻瓣区狭窄:有的患者鼻塞还可能为鼻瓣区狭窄、鼻翼下塌引起。
(13)先天性鼻塞:考虑为后鼻孔闭锁。小儿张口呼吸,睡眠打鼾可能为腺样体肥大;单侧鼻塞或者伴有流脓涕需要注意是否为鼻腔内有异物存在。
3.为确定临床诊断,该患者应做哪些辅助检查?
患者主要表现为鼻塞,慢性病程,应给予提检鼻内镜检查及鼻窦CT检查。
4.患者接受鼻内镜检查前应做哪些准备?如何行鼻内镜检查?
鼻内镜检查在表面麻醉下进行,检查时一般无明显的痛苦,患者在检查前要告知医师药物过敏史,以免产生麻醉药物过敏,检查时精神要放松,用嘴呼吸,配合医师,注意头部不要移动,以免检查操作时损伤鼻黏膜。
检查时患者一般取坐位,头部固定,正视前方。检查前医师会先检查前鼻孔及鼻前庭有无异常,然后按照一定的顺序来观察鼻腔、鼻咽及鼻道等部位。一般鼻内镜先从总鼻道沿鼻底向后缓缓推进,同时观察下鼻甲的色泽、大小以及总鼻道、下鼻道有无异常;穿过后鼻孔后,进入鼻咽部,分别观察鼻咽顶后壁、侧壁、咽隐窝、咽鼓管圆枕是否有新生物、局部是否隆起、表面是否粗糙以及咽鼓管开口是否受堵等,然后将鼻内镜慢慢向外退出,镜头稍向上抬,观察蝶窦口、嗅裂、中鼻道、上颌窦及筛窦等开口处有无新生物、脓性分泌物及出血等异常,最后退出时观察鼻中隔前端。
5.患者在什么情况下需考虑做鼻内镜检查?
一般来说,当鼻腔部有鼻塞、流涕、涕血、嗅觉等异常情况而常规检查难以窥清病变时,需行鼻内镜检查,以确诊是否是单纯的炎症性病变、肿瘤(良性、恶性)、畸形、脑脊液鼻漏、异物及特异或非特异性炎症(如结核、麻风等)。
另外,颈部的肿块、不明原因的复视、耳闷等,往往与鼻咽部肿瘤淋巴结转移、侵犯神经、咽鼓管堵塞有关。此时,也可行鼻内镜检查加以排除。有鼻咽癌疾病家族史的正常成年人也应定期进行鼻内镜检查。
6.该患者鼻内镜检查及鼻窦CT的检查结果如何?
该患者鼻内镜检查结果见彩图4,CT的检查结果见图3-2。
图3-2 鼻中隔偏曲(CT)
7.根据症状、体征及检查结果,可作出临床诊断吗?支持点有哪些?
根据症状、体征及检查结果,该患者可诊断为鼻中隔偏曲。诊断依据为:持续性鼻塞5年,自行用萘甲唑啉后症状未见缓解,少量鼻涕,无黄涕,无鼻痒、打喷嚏,偶有头痛。前鼻镜检查见鼻中隔明显偏曲,右侧鼻腔已无法窥及中鼻甲,鼻中隔棘突刺入右侧下鼻甲。左侧下鼻甲肥大,双侧下鼻道及总鼻道内可见少量黏性分泌物。
鼻内镜检查示鼻中隔棘突刺入右侧下鼻甲,左侧下鼻甲肥大,各鼻道内见少量白色黏性分泌物,双侧鼻咽部未见新生物。患者有过鼻外伤史。鼻部CT检查明确为鼻中隔偏曲。根据以上症状、体征及辅助检查结果,可确定临床诊断为鼻中隔偏曲。
8.鼻中隔偏曲的临床表现有哪些?
(1)鼻塞:这是鼻中隔偏曲最常见的症状,多呈持续性鼻塞,如一侧偏曲为单侧鼻塞,若中隔呈“S”形偏曲则为双侧鼻塞。
(2)鼻出血:偏曲的突起处黏膜薄脆,受吸入的气流刺激,日久可发生刺激性炎症而致鼻出血。此类出血多为少量,偏曲的位置多在鼻中隔的前部。
(3)反射性头痛:如偏曲部分正位于中鼻甲或下鼻甲,且与鼻甲接触甚至相抵,常引起同侧头痛,也可成为鼻部神经痛原因之一。鼻内滴用血管收缩药或鼻黏膜表面麻醉后,头痛可减轻或消失。
(4)邻近结构受累症状:若鼻中隔偏曲部分位于中鼻道、中鼻甲相对应处,压迫并造成中鼻甲外移或使中鼻甲骨气化过度、黏膜肥厚,皆可妨碍开口于中鼻道的鼻窦引流,日久可诱发鼻窦炎并产生各种症状。
(5)血管运动性鼻炎症状加重:若将鼻中隔偏曲部分矫正,则鼻炎症状明显减轻。有人将此鼻炎称“结构性鼻炎”。
前鼻镜检查一般皆可发现鼻中隔偏曲的类型和程度,但对鼻中隔后部偏曲常需仔细检查方能发现。鼻中隔偏曲依其偏曲方向有偏向一侧的“C”形,也有偏向两侧的“S”形;依其形态有棘突(半圆形突出)和矩状突(尖锐突起)两种。外伤造成的鼻中隔软骨脱位,有时可突于鼻前庭。
鼻中隔高位偏曲时的偏曲部常与中鼻甲紧密接触,可致中鼻道狭窄。鼻中隔偏曲明显者,两侧鼻腔大小相差明显。一侧鼻腔明显狭窄者,对侧鼻甲常有代偿性肥大。
9.鼻中隔偏曲是怎样发生的?
(1)外伤:外伤是引起鼻中隔偏曲最常见的原因。当外伤发生鼻骨骨折时,常并发鼻中隔软骨脱位、变形,甚至软骨骨折,如不及时复位,可遗留鼻中隔偏曲。婴儿出生时产道狭窄,或因产钳挟持不当,也可致鼻中隔软骨偏曲、脱位。正常分娩中发现鼻中隔偏曲者占4%,但在分娩最后阶段时间延续15min以上,鼻中隔偏曲损伤率可达13%,并认为1/3的鼻中隔脱位发生于胎头在骨盆内旋转时。
(2)小儿腺样体肿大:腺样体肿大可影响鼻通气。患儿张口呼吸代偿,日久可致颌面骨发育畸形,硬腭高拱,结果使鼻腔的底部上抬,渐使鼻中隔呈偏曲状态。
(3)鼻中隔畸形:鼻中隔各部发育生长速度不一致,以至鼻中隔畸形,畸形易于发生在各部接合处。
10.鼻中隔偏曲应注意与哪些疾病进行鉴别?
鼻中隔偏曲应与鼻中隔结节相鉴别。后者发生于鼻中隔离位近中鼻甲处,系鼻中隔黏膜局限性肥厚形成的突起,以探针触及,质地柔软。鼻中隔结节的形成与脓性鼻涕的慢性刺激有关。
另一罕见者为鼻中隔梅毒瘤,其质地中等亦较硬,但该处黏膜明显充血。
11.鼻中隔偏曲如何治疗?
手术是治疗鼻中隔偏曲的惟一方法,可分为两种手术方式。
(1)鼻中隔黏膜下切除术:这是治疗鼻中隔偏曲最常用的方法。患者取半坐位,以1%丁卡因(含少许0.1%肾上腺素)棉片分别置于两侧嗅裂,总鼻道内行鼻黏膜表面麻醉,然后用含有0.1%肾上腺素的1%普鲁卡因或0.5%利多卡因于鼻中隔前端切口外浸润麻醉,可有利于该处黏膜-骨膜分离。如经此处同时向鼻中隔黏膜-软骨膜下注射少许生理盐水使其隆起,则有利于黏膜软骨膜的分离,尤其是尖锐的矩状突处。
①切口:在左侧鼻前庭皮肤与鼻中隔黏膜交界处,上自鼻中隔前端顶部,下至鼻中隔底部,切口向鼻腔底部适当延长,以便于手术操作。应注意不可切透软骨,以免损伤对侧黏膜-软骨膜。切开软骨表面的软组织,露出瓷白色的软骨。
②将鼻中隔剥离子从切口处置于该处软骨膜下,紧贴软骨表面分离软骨膜和骨膜。分离时由上而下并与鼻梁平行,应主要依靠剥离子侧缘分离。分离范围前上达鼻中隔软骨前上缘,下达鼻中隔底部。鼻腔底的黏骨膜也须分离一部分,向上向后均须超过偏曲部分至少1cm。
③分离到鼻中隔偏曲突起处时,应先从突起四周仔细分离,以减轻突起处黏膜张力,最后再分离突起处黏骨膜。
④在原切口后约2mm处,以鼻中隔黏膜刀切开中隔软骨,但不能将对侧黏骨膜切透。切开时刀刃应与软骨平面斜交。
⑤将剥离子从软骨切口伸至对侧黏软骨膜下,紧贴对侧软骨,于骨表面分离对侧黏骨膜和骨膜,分离范围与切口侧相同。当分离至软骨偏曲之凹陷处时,应格外小心,该处黏膜-软骨膜可能与凹陷之软骨粘连较紧,应注意防止软组织破裂。为使最凹处黏膜易于剥离,也可在剥离该侧软组织前,于黏骨膜下注入少许生理盐水,以使凹陷处黏骨膜隆起,有利于分离。
⑥鼻中隔软骨及骨部两侧组织分离后,由切口处置入鼻中隔张开器,将鼻中隔两侧软组织撑开,充分暴露鼻中隔软骨骨面和剥离出的骨面,用鼻中隔旋转刀先由软骨切口上端与鼻梁平行向后推出筛骨垂直板,然后将其向下至梨骨处再向前沿梨骨前上缘及上颌骨鼻嵴上缘拉回,即将鼻中隔软骨大部切除。取出的软骨片暂时保留,以备两侧软组织剥离破裂时,可将其平整置于破裂处两侧软组织之间,以避免鼻中隔日后穿孔。使用旋转刀时应注意鼻中隔前上缘不可去除过多,至少应保留6mm宽的软骨,以防止日后鼻梁下塌。
⑦用鼻中隔咬骨钳咬除鼻中隔骨部的偏曲部分,对于底部的骨质嵴突,可用鼻中隔骨凿去除。对于筛骨垂直板,不宜去除过多,更不能用暴力扭转的方式使骨片折断,以免损伤筛板而引起并发症。
⑧将术中的血液、血块及凿骨时的碎骨屑清除干净,取出鼻中隔张开器,将两则软组织贴合,从两侧鼻腔观察鼻中隔偏曲是否矫正,如仍有部分偏曲存留,应重新放入张开器将其去除。
⑨两侧软组织贴合后,将切口缝合2～3针或不缝合。两侧鼻腔以灭菌凡士林纱条填塞。填塞时宜先将纱条铺于切口处或软组织破裂处加以保护,然后再填入剩余纱条。
⑩4h后抽出鼻腔纱条。为防止抽出纱条后喷嚏发作,可嘱患者以手指轻掐双侧鼻骨下缘,术后1周鼻内滴用1%麻黄碱滴鼻液,并隔日以麻黄碱棉片收缩和清理鼻腔。术中如有黏骨膜或骨膜破裂,术后清理鼻腔时应特别注意,及时去除该处多余分泌物,防止感染。切口如有缝线,术后5d即可拆除。
(2)鼻中隔成形术:鼻中隔成形术的特点是既能矫正畸形,使鼻中隔正直,又可保留中隔软骨支架,且极少有术后鼻中隔穿孔。该术式适用于鼻中隔软骨部偏曲。
①麻醉及患者体位同鼻中隔黏膜下切除术。
②切口:于鼻中隔偏曲凹面一侧,将鼻小柱向对侧牵拉,在鼻中隔软骨游离缘的鼻前庭皮肤处自上而下切开,上自鼻背,下至前鼻棘,使鼻中隔前缘和鼻前棘完全暴露。
③自切口向后分离鼻中隔凹面侧的软组织和底部黏骨膜,充分暴露切口侧的鼻中隔支架。
④将鼻中隔软骨在鼻背缘与鼻侧软骨离断,自鼻中隔软骨后上及后下底部与骨质交界处分别切除一窄条(3～4mm宽)鼻中隔软骨,使整个鼻中隔软骨只附着于对侧未被剥离的软组织上。
⑤如果鼻中隔骨部支架也有偏曲,可经鼻中隔软骨离断的后缘伸入中隔剥离子,分离对侧鼻中隔骨部的黏膜,然后以中隔咬骨钳切除筛骨垂直板、犁骨等处的偏曲部分。
⑥于鼻中隔软骨凹陷最显著部分,在凹面侧软骨表面做数条深切口,但不得切透对侧黏软骨膜,切口长度应几乎达到整个软骨凹陷边缘,也可在切口之间切除1mm宽的软骨条。经此处理后的鼻中隔软骨所具有的弹力将允许软骨处于平直,将其推回中线即可。
⑦检查双侧鼻腔,看是否还有偏曲部分,如还有剩余偏曲部分,应重新撑开切口进行处理。
⑧切口缝合,双侧鼻腔用凡士林纱条等填塞,24h后抽出纱条,其他处理同鼻中隔黏膜下切除。
12.诊断为鼻中隔偏曲的患者都需要手术吗?
因为大多数人的鼻中隔都有或多或少的偏曲,所以不一定每位患者都要手术,但有以下情形之一者即应予以手术。
(1)鼻中隔偏曲引起长期持续性鼻塞者。
(2)鼻中隔高位偏曲影响鼻窦引流者。
(3)因鼻中隔偏曲致反复鼻出血者。
(4)因鼻中隔偏曲而引起反射性头痛者。
(5)有鼻中隔明显偏曲的血管运动性鼻炎(结构性鼻炎)者。
相关知识
鼻中隔手术穿孔的预防及处置
鼻中隔偏曲患者在行鼻中隔矫正手术时,预防鼻中隔穿孔及穿孔后的处置方法如下:①术前明确鼻中隔偏曲的程度并充分评估手术穿孔的风险。②手术切口部位的选择,多选择中隔偏曲突出侧做切口,因为这侧的黏膜容易发生撕裂。③一旦一侧黏膜损伤,对侧相应黏膜一定要保持完整,即不能在同一位置发生两侧黏膜破裂。④若双侧黏膜相同部位损伤,尽量将已切除的较大、较完整的整块中隔软骨附于穿孔处,并用黏合剂等将之固定,以防移位。⑤穿孔较大无法同期修补时行二期手术修补。
主要收获
现在你已经了解与掌握了以下问题
●掌握了鼻塞的常见病因及其鉴别诊断
●掌握了由鼻中隔偏曲引起鼻塞的临床诊疗过程
●了解了如何行鼻内镜检查
●了解了鼻中隔偏曲的临床表现
●掌握了鼻中隔偏曲如何进行诊断
●了解了鼻中隔偏曲是如何发生的
●掌握了鼻中隔偏曲应和哪些疾病相鉴别
●掌握了鼻中隔偏曲的治疗方法及其手术的适应证
(吉林大学中日联谊医院 安立峰 李光宇)
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