患者,女性,35岁。因每年秋季反复发作鼻痒、鼻塞、打喷嚏、清水样鼻涕来诊。
该患者于5年前无明显诱因出现打喷嚏,最初以为是感冒,一直未予重视。以后每年秋季出现鼻痒、鼻塞、打喷嚏、清水样鼻涕,自用萘甲唑啉后未见缓解,遇冷空气加重。病程中精神状态尚好,饮食睡眠如常,大小便正常。
患者的职业是图书馆管理员,既往无其他系统疾病史。
耳鼻咽喉科查体:外鼻无畸形,鼻背无塌陷,前鼻镜检查见鼻黏膜苍白、水肿;鼻腔有水样或黏液样分泌物,鼻甲肿大,各鼻道内均见大量水样分泌物。
变应原皮肤试验:蒿草(
),豚草(
)。特异性IgE:蒿草(
),豚草(
)。鼻分泌物涂片示嗜酸性粒细胞检查阳性。
病例讨论
1.根据病史、症状和体征,应首先考虑为哪类疾病?
患者主要表现为鼻痒、鼻塞、打喷嚏、清水样鼻涕,慢性病程,反复季节性发作。首先应考虑为鼻部变应性疾病,因无发热及脓性分泌物,可排除鼻部的感染性炎症。
2.引起鼻溢的常见原因有哪些?
鼻溢是指由于鼻分泌物过多而自前鼻孔或后鼻孔流出。病理情况下鼻溢液大多来自鼻黏膜腺体的分泌和血管渗出,即鼻分泌物(鼻涕)。另有少数情况为鼻部浆液性囊肿破裂流出的内容物以及经鼻-颅交界处先天性或外伤性瘘孔流出的脑脊液,称为鼻溢液。鼻溢的常见原因有鼻部炎症性疾病、鼻部肿瘤、鼻外伤、鼻部先天性疾病等。不同鼻病鼻溢液性质亦不同,常见鼻溢液性质有以下几种。
(1)水样鼻溢:鼻溢液稀薄如水并略有黏性,多为鼻黏膜血管渗出液与腺体分泌物的混合,常见于变应性鼻炎、血管运动性鼻炎和急性鼻炎早期。若颅脑外伤或剧烈活动后出现鼻溢液,清亮、透明呈水样,无黏性,久置后不自行凝结应考虑脑脊液鼻漏。此时应对鼻溢液行葡萄糖定量分析,如在1.7mmol/L以上可定为脑脊液。若液体呈淡黄色透明,呈单侧间歇性流出,见于鼻窦囊肿破裂。
(2)黏液性鼻溢:主要为黏膜腺体分泌物。呈半透明状,因含有多量黏蛋白故较为黏稠,常见于慢性鼻炎、慢性鼻-鼻窦炎,后者常经后鼻孔流下。
(3)黏液脓性鼻溢:为黏液和脓液的混合液,由细菌感染引起。呈白黄色,较浑浊。见于慢性鼻-鼻窦炎或急性鼻炎恢复期。随着病情好转,脓性成分减少,黏液成分增多。若鼻溢液为黄绿色,浑浊且有臭味,常见于牙源性上颌窦炎、鼻腔异物。
(4)血性鼻溢:鼻溢液混有血液,若仅有数日后即消失,常为鼻黏膜的急性炎症。若涕中带血超过2周,可见于鼻腔异物、鼻真菌感染、鼻及鼻窦或鼻咽部肿瘤,此种情况多为单侧。
3.该患者为确定临床诊断应做哪些临床检查?
患者主要表现为鼻塞,慢性病程,应进行以下方面的检查。
(1)一般检查:季节性鼻炎者常可见眼睑肿胀、结膜充血。鼻黏膜水肿,苍白;鼻腔有水样或黏液样分泌物,鼻甲肿大,1%麻黄碱可使其缩小,有时可发现中鼻道小息肉。常年性者在间歇期鼻黏膜呈暗红色。若伴有胸闷,肺部听诊可闻及喘鸣音。发作期的鼻分泌物涂片检查可见较多嗜酸性粒细胞以及活化的嗜酸性粒细胞。
(2)特异性检查
①变应原皮肤试验:是常用的诊断方法。以适宜浓度和低微剂量的各种常见变应原浸液做皮肤激发试验(一般采用点刺法),如患者对某种变应原过敏,则在激发部位出现风团和红晕,视为阳性,根据风团大小判定阳性程度(+、
等)。
②Ig E测定:变应性鼻炎患者血清和鼻分泌物特异性IgE可为阳性,其血清总IgE水平可在正常范围内,但若合并支气管哮喘者则可升高。
4.根据症状、体征及检查结果,该患者可作出临床诊断吗?临床上的诊断标准是什么?
根据症状、体征及检查结果,该患者可诊断为变应性鼻炎,变应原为草类。诊断依据为鼻痒、鼻塞、打喷嚏、清水样鼻涕,慢性病程,反复季节性发作。
(1)前鼻镜检查:见鼻黏膜水肿,苍白;鼻腔有水样或黏液样分泌物,鼻甲肿大,各鼻道内均见大量水样分泌物。
(2)变应原皮肤试验:蒿草
),豚草(
)。
(3)特异性IgE:蒿草(
),豚草(
)。
(4)鼻分泌物涂片:嗜酸性粒细胞检查阳性。
结合我国具体情况,2004年中华医学会耳鼻咽喉科分会对变应性鼻炎诊断制定如下标准:①具有鼻痒、打喷嚏、鼻分泌物和鼻塞4大症状中至少3项,症状持续0.5～1h或以上,每周4d以上;季节性鼻炎或花粉症,每年发病季节基本一致,且与致敏花粉传粉期相符合(至少2年在同一季节发病)。常年性鼻炎则在1年中多数日子里发病。②鼻黏膜形态炎性改变。③变应原皮肤试验呈阳性反应,至少1种为(
)或(
)以上;或变应原特异性Ig E阳性。④症状发作期鼻分泌物涂片嗜酸性粒细胞检查阳性。
主要根据前3项即可作出诊断,其中病史和特异性检查是主要诊断根据。
5.变应性鼻炎的临床表现有哪些?
症状可因与刺激因素接触的时间、数量以及患者的机体反应状况不同而各异。常年性变应性鼻炎随时可发作,时轻时重或每晨起床时发作后而逐渐减轻。一般在冬季容易发病,常同全身其他变应性疾病并存。季节性变应性鼻炎,呈季节发作,多在春、秋季发病,迅速出现症状,发病时间可为数小时、数天至数周不等,发作间歇期完全正常。
典型症状为鼻痒、阵发性打喷嚏连续发作、大量水样鼻涕和鼻塞。具体表现如下。
(1)鼻痒和连续打喷嚏:每天常有数次阵发性发作,随后鼻塞和流涕,尤以晨起和夜晚明显。鼻痒见于多数患者,有时鼻外、软腭、面部和外耳道等处发痒,季节性鼻炎以眼痒较为明显。
(2)大量清水样鼻涕:急性反应趋向减弱或消失时,可减少或变稠厚,若继发感染可变成黏脓样分泌物。
(3)鼻塞:程度轻重不一,单侧或双侧,间歇性或持续性,亦可为交替性。
(4)嗅觉障碍:由黏膜水肿、鼻塞而引起者,多为暂时性。因黏膜持久水肿导致嗅神经萎缩而引起者,多为持久性。
6.变应性鼻炎的病因有哪些?
(1)吸入性变应原:如室内外尘埃、尘螨、真菌、动物皮毛、羽毛、棉花絮等,多引起常年性发作;植物花粉引起者多为季节性发作。
(2)食物性变应原:如鱼虾、鸡蛋、牛奶、面粉、花生、大豆等,特别是某些药品,如磺胺类药物、奎宁、抗生素等均可致病。
(3)接触物如化妆品、汽油、油漆、乙醇等。
其他可能是某些细菌及其毒素、物理因素(如冷热变化、温度不调)、内分泌失调或体液酸碱平衡失调等病因均可致病,也可由于多种因素同时或先后存在。
7.变应性鼻炎应注意与哪些疾病进行鉴别?
(1)血管运动性鼻炎:与自主神经系统功能失调有关。环境温度变化、情绪波动、精神紧张、疲劳、内分泌失调可诱发本病。临床表现与变应性鼻炎极为相似,但变应原皮肤试验和特异性IgE测定为阴性,鼻分泌物涂片无典型改变。
(2)非变应性鼻炎伴嗜酸性粒细胞增多综合征:症状与变应性鼻炎相似,鼻分泌物中有大量嗜酸性粒细胞,但皮肤实验和IgE测定均为阴性,也无明显的诱因使症状发作。该病的病因及发病机制不清,有认为可能是阿司匹林耐受不良三联征早期的鼻部表现。
(3)反射亢进性鼻炎:本病以突发性喷嚏发作为主。发作突然,消失亦快。鼻黏膜高度敏感,稍有不适或感受某种气味,甚至前鼻镜检查时皆可诱发喷嚏发作,继之清涕流出。临床检查均无典型发现。该病可能与鼻黏膜感觉神经C类纤维释放过多神经肽类P物质(SP)有关。
(4)顽固性发作性喷嚏:多由焦虑、压抑等精神障碍引起,此类喷嚏多无明显或无吸气相,因此与“正常”喷嚏相比,多表现为“无力”。可见于年轻患者,且以女性居多。
(5)急性鼻炎:发病早期有打喷嚏、流清涕,但病程短,一般为7～10d。常伴有四肢酸痛、周身不适、发热等症状,早期鼻分泌物可见淋巴细胞,后期变为黏脓性,有大量嗜中性粒细胞。
8.变应性鼻炎还可能有哪些并发症?
由于鼻黏膜与呼吸道其他部位黏膜不仅在解剖组织上连属,且同属免疫系统的黏膜相关淋巴组织,鼻黏膜变态反应炎症时产生的炎性介质和细胞因子通过不同途径作用于相应部位,故可引起下列并发症。
(1)支气管哮喘:支气管哮喘可与变应性鼻炎同时发病,但多在鼻炎之后,此时鼻炎症状多明显减轻。有时仅表现为胸闷、咳嗽,是哮喘的另一种临床类型。大量研究证实,变应性鼻炎与支气管哮喘在流行病学、发病机制、病理改变等方面均有诸多相同之处,因而存在着上、下呼吸道在病理学上的一致性。因此,近年提出,两者是“一个气道,一种疾病”的新概念,以提高对变应性鼻炎是诱发支气管哮喘危害性的认识。
(2)变应性鼻窦炎:鼻窦黏膜有明显水肿,与鼻腔病理改变类似。X线片显示窦腔均匀性雾状模糊。鼻黏膜水肿可使窦口引流不畅或窦内渐变负压,患者多有头部不适或头痛。如继发感染,可有脓涕。
(3)过敏性咽喉炎:咽喉痒、咳嗽或有轻度声哑;严重者可出现会厌、喉黏膜水肿而有呼吸困难。一般多为食物性和化学性变应原。
(4)分泌性中耳炎:耳闷、耳鸣、听力下降,可随鼻部症状的变化有波动性,时轻时重,可能与接触变应原与否有关。
9.变应性鼻炎如何治疗?
治疗原则是尽量避免过敏原,正确使用抗组胺药和糖皮质激素,如有条件可行特异性免疫疗法。对变应性鼻炎采取积极有效的治疗可预防和减轻哮喘的发作。
(1)避免接触过敏原:对已经明确的过敏原,应尽量避免与之接触。花粉症患者在花粉播散季节尽量减少外出。对真菌、室内尘埃过敏者应保持室内通风、干爽等。对动物皮屑、羽毛过敏者应避免接触动物、禽鸟等。
(2)药物治疗:由于服用简便,效果明确,是治疗本病的首选措施。
①抗组胺药:能与炎性介质组胺竞争H1受体而阻断组胺的生物效应,部分抗组胺药还兼具抗感染作用,对治疗鼻痒、喷嚏和鼻分泌物增多有效,但对缓解鼻塞作用较弱。对有明显嗜睡作用的第一代抗组胺药(氯苯那敏、赛更啶、溴苯那敏等),从事驾驶、机械操作、精密设备使用等人员不应服用,而改用无嗜睡作用的第二代抗组胺药(西替利嗪、氯雷他定等),但此类药物中的特非那定和阿司咪唑偶可引起心电图Q-T间期延长、尖端扭转型室性心动过速。应注意不能过量用药,不能与酮康唑、伊曲康唑和红霉素合用。近年已有鼻内局部用的抗组胺药氮
斯汀用于临床。
②减充血药:多采用鼻内局部应用治疗鼻塞。造成鼻黏膜肿胀的容量血管有两种肾上腺能受体α1和α2,前者对儿茶酚胺类敏感,常用药为1%麻黄碱(儿童为0.5%麻黄碱);后者对异吡唑啉类的衍生物敏感,如羟甲唑啉。口服减充血药如伪麻黄碱,药效时间长是其优点,但婴幼儿、60岁以上、青光眼、糖尿病、孕妇以及高血压和心血管疾病患者应慎用。严格按照推荐剂量服用,不能超过7d。
③抗胆碱药:用于治疗鼻溢严重者。0.03%异丙托溴铵喷鼻剂可明显减少鼻水样分泌物。
④肥大细胞稳定剂:色甘酸钠稳定肥大细胞膜,防止该细胞脱颗粒和释放介质。临床上应用2%溶液滴鼻或喷鼻。近有可口服的尼多可罗,效用明显强于色甘酸钠。
⑤糖皮质激素:糖皮质激素全身用药的机会不多,仅用于少数重症患者,疗程一般不超过2周,应注意用药禁忌证。多采用口服泼尼松,每日30mg,连服7d后,每日减少5mg,然后改为鼻内局部应用。
临床上多用鼻内糖皮质激素制剂。这类皮质激素的特点是对鼻黏膜局部作用强,但全身生物利用度低,按推荐剂量使用可将全身不良反应降至最低。但应注意地塞米松配制的滴鼻药,因易吸收,不可久用。
上述各类药物在应用时应根据患者的临床表现选择使用。由于花粉症发作时间明确,故应在每年患者发病前1～2周开始鼻内应用糖皮质激素,至发病期加用抗组胺药,一般可使患者症状明显减轻。
(3)特异性免疫疗法:曾认为此法能使机体产生“封闭抗体”以阻抑变应原与IgE的结合。最近研究发现其机制是抑制Th细胞向Th2细胞转化,从而减少Th2型细胞因子的产生。根据变应原皮肤试验结果,用皮试阳性的变应原浸液制备的标准化变应原疫苗从极低浓度开始皮下注射,每周2～3次,逐渐增加剂量和浓度,数周(快速减敏)或数月注射至一定浓度改为维持量。现已证明这种治疗对花粉、尘螨过敏者有良好的疗效,主要适用于持续性鼻炎和(或)伴有哮喘者,但在哮喘急性发作时不应使用。该法的安全性、变应原的标准化等问题如同其他生物疗法一样仍需完善。为提高安全性,近年已开始对变应原修饰、重组变应原、抗原肽免疫、变应原DNA疫苗以及给药途径等进行了大量研究。
(4)其他疗法:对鼻甲黏膜激光照射、射频以及化学烧灼(三氯醋酸、硝酸银)等可降低鼻黏膜敏感性;对增生肥大的下鼻甲做部分切除可改善通气,但应严格选择适应证。
相关知识
什么是皮肤点刺试验?如何操作?
皮肤点刺试验是将少量高度纯化的致敏原液体滴于患者前臂,再用点刺针轻轻刺入皮肤表层。如患者对该过敏原过敏,则会于15min内在点刺部位出现类似蚊虫叮咬的红肿块,出现痒的反应或颜色上有改变(彩图5)。基本上就能够比较确定过敏性疾病的存在。皮肤点刺试验现为欧洲国家及美国公认最方便、经济、安全、有效的过敏原诊断方法,其优点为安全性及灵敏度均高,患者无痛楚,就如被蚊叮一样,而且患者及医师都可以立刻知道检验结果。
主要收获
现在你已经了解与掌握了以下问题
●掌握了鼻溢的常见病因及鼻溢液的性质
●掌握了如何通过鼻溢液诊断出变应性鼻炎的临床思维方式
●了解了变应性鼻炎的临床表现
●掌握了变应性鼻炎如何进行诊断
●了解了变应性鼻炎应和哪些疾病相鉴别
●了解了变应性鼻炎还可合并哪些疾病
●掌握了变应性鼻炎的药物治疗方法
(吉林大学中日联谊医院 安立峰 李光宇)
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