患者,女性,35岁,发现颈前右下方肿块无痛性、渐进性增大1年。
查体:甲状腺右叶下极处可触及一类圆形肿块,直径约2.5cm,边界清楚,表面光滑,可随吞咽上下运动。彩色超声检查见甲状腺左右叶有多个大小不等的实质性肿块,界限清楚,最小者直径0.5 cm,最大者位于右叶下极,直径2.5cm。甲状腺功能检查无异常。
病例讨论
1.以甲状腺肿块为临床表现的疾病有哪些?
根据查体及彩色超声检查所见,该病是发生于甲状腺右叶的肿块。以甲状腺的肿块为临床表现的常见疾病有结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、甲状腺癌、慢性淋巴细胞性甲状腺炎。
2.这些疾病的鉴别要点是什么?
每种疾病都有其各自的特点。
(1)结节性甲状腺肿与甲状腺腺瘤:两者都是甲状腺常见的良性肿瘤,在查体上很相似,不同的是结节性甲状腺肿常为甲状腺多发性肿块,无完整包膜;而甲状腺腺瘤常单发,有完整包膜。
(2)甲状腺癌:甲状腺癌的特点是肿块质地较硬,边界不清,常合并颈前或下颈部淋巴结肿大,向周围组织浸润可有声音嘶哑及呼吸困难等,彩色超声及CT见肿块边界不清,有沙砾样钙化等。
(3)慢性淋巴细胞性甲状腺炎:又称为桥本病,是发生于甲状腺的自身免疫性疾病,病程早期可有疼痛,甲状腺功能亢进,后期出现甲状腺功能低下,可出现结节。查体见甲状腺质地偏硬,超声检查见甲状腺弥漫性肿大,特征性的表现是甲状腺功能检查时见甲状腺球蛋白抗体和过氧化物酶抗体显著增高。
3.甲状腺肿块确诊的辅助手段有哪些?考虑本病最大可能是什么病?
确诊以上疾病需在触诊的基础上结合彩色超声、CT、甲状腺功能检查、细针穿刺细胞学检查及最后的病理学检查。
本病例根据病史长、生长慢、多发、边界清等特点,考虑应为结节性甲状腺肿的可能大。
相关知识
1.颈部淋巴结如何分区?
新的分类法对颈部淋巴结群的定位描述如下:LevelⅠ,颏下淋巴结群和颌下淋巴结群;LevelⅡ,颈内静脉淋巴结上群;LevelⅢ,颈内静脉淋巴结中群;LevelⅣ,颈内静脉淋巴结下群;LevelⅤ,颈后三角淋巴结群;LevelⅥ,颈前隙淋巴结群。了解颈部淋巴结的分区,将有利于描述病变部位和制订手术治疗方案。
2.颈清扫术如何分类?
(1)全颈清扫术:清扫Ⅰ～Ⅴ区所有的淋巴结,而对喉和下咽癌,一般不清扫Ⅰ区淋巴结,对甲状腺癌,应同时清扫Ⅵ区淋巴结。全颈清扫分为如下几种术式。
①经典(传统)的颈清扫术:切除胸锁乳突肌、颈内静脉、副神经及所有的淋巴脂肪组织。
②扩大的颈清扫术:切除除传统的颈清扫术切除范围以外的组织结构,如皮肤、颈总动脉、深层肌肉及脑神经等结构。
③功能性颈清扫术:与传统的颈清扫术相比,清扫范围不变,保留部分结构。包括a.功能性颈清扫术Ⅰ型,保留副神经;b.功能性颈清扫术Ⅱ型,保留副神经和胸锁乳突肌,但切除颈内静脉; c.功能性颈清扫术Ⅲ型,保留副神经、胸锁乳突肌和颈内静脉。
(2)择区性颈清扫术:对临床分期为N0的患者,根据原发肿瘤部位的不同,选择性地切除高危转移的淋巴结群。择区性颈清扫分为如下几种术式。
①肩胛舌骨肌上清扫术:切除Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区淋巴结,主要治疗原发于口腔的肿瘤。
②扩大的肩胛舌骨肌上清扫术:切除Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区淋巴结,主要治疗原发于舌体边缘的肿瘤。
③前侧颈清扫术:手术清除Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区淋巴结群,主要治疗原发于喉和下咽的肿瘤。
④中央区颈清扫术:手术清除Ⅵ区淋巴结群,主要治疗甲状腺癌。
⑤后侧颈清扫术:手术清除Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区淋巴结群,主要治疗头皮后部的黑色素瘤和鳞状细胞癌。
3.颈清扫术的适应证是什么?
对原发头颈部的恶性肿瘤,其原发灶已控制或能同时手术切除干净,且无远处转移和手术禁忌证时,在以下情况可考虑行根治性颈清扫术。①颈部淋巴结出现转移,尤其分级较晚的患者。②颈部转移淋巴结根治性放射治疗后未控制或复发的患者。
4.颈清扫术的切除范围是什么?
区域性淋巴结剜除或清扫并不是真正意义上的清扫。颈清扫术是除清除颈部所有三角内的淋巴脂肪组织外,还应将胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、颈内静脉、副神经、颈丛2～4神经、颌下腺及部分腮腺尾部同时切除,保留颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉、迷走神经及舌下神经。上界为下颌骨下缘、二腹肌后腹深面及乳突尖;下界为锁骨水平;后界为斜方肌前缘;前界为对侧二腹肌前腹、舌骨及胸骨舌骨肌外侧缘;前面界限为颈阔肌深面;深层为椎前筋膜。
主要收获
现在你已经了解与掌握了以下问题
●掌握了颈部肿块的临床诊疗思路
●掌握了鼻咽癌的发病因素和临床表现
●掌握了如何诊断鼻咽癌和鼻咽癌的治疗方法
●掌握了颈动脉三角区的位置及颈淋巴结分区
●掌握了颈动脉三角区固定包块、多发包块及良性包块的鉴别诊断要点
●掌握了颈清扫术的分类、适应证及切除范围
●掌握了颈前上方包块的诊疗思路
●掌握了颈前下方甲状腺肿块的鉴别诊断要点
(大连市中心医院 佘翠萍)
(吉林大学中日联谊医院 李光宇 姚 远 姜晓丹)
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