睡眠打鼾伴张口呼吸

患者,男性,52岁。因睡眠打鼾伴张口呼吸5年,加重伴憋气常有夜间憋醒1年入院。既往发现血压增高2年,多在160～170/110～120mm Hg,降压治疗效果不佳。

查体:身高1.70m,体重90kg,血压160/110mm Hg,双侧下鼻甲肥大,慢性充血,鼻中隔左侧偏曲,双侧扁桃体均Ⅱ度肥大,双侧咽腭弓肥厚,腭垂粗长,可见皱褶和色素沉着,口咽腔狭窄。舌体Ⅲ度肥大。多导睡眠监测结果为7h睡眠憋气40次,最长时间为80s,血氧饱和度最低67%,呼吸暂停低通气指数为42.7,所有睡眠障碍均为阻塞性改变。

病例讨论

1.根据该病例特点,应诊断为什么病?

从病情发展上看,该患者主要表现为一种慢性的、长期的睡眠紊乱,初始为睡眠打鼾,继而加重出现憋气,伴有血压增高,查体可见肥胖,鼻腔有鼻甲肥大、中隔偏曲等阻塞性病变,口腔有舌体大及扁桃体、腭垂肥大等病变,睡眠监测有多项指标异常且提示为阻塞性病变,故该患者诊断明确为:阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)和高血压病。高血压是OSAHS病程中常伴发的一种疾病,因为OSAHS常有长期的慢性缺氧过程,因而易继发多种心脑血管疾病,如高血压、肺动脉高压、心律失常、缺血性心脏病和脑卒中等,其中高血压是最常伴发的心血管疾病,药物治疗常疗效不满意,而经过治疗后的OSAHS患者即使不用药或应用较少的药量即可将血压控制在良好的水平。

2.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的定义是什么?如何诊断阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征?

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征是指睡眠时上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足、伴有打鼾、睡眠结构紊乱,频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡等病征。

OSAHS的诊断依据是:患者通常有白天嗜睡、睡眠时严重打鼾和反复的呼吸暂停现象等症状,查体见有上气道狭窄因素,多导睡眠监测法(polysomnography,PSG)检查每夜7h睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作30次以上,或睡眠呼吸暂停和低通气指数(apnea hypopnea index,AHI)每小时≥5次,呼吸暂停以阻塞性为主,影像学检查显示上气道结构异常。睡眠呼吸暂停分为3种类型,即阻塞性呼吸暂停、中枢性呼吸暂停和混合性呼吸暂停。阻塞性呼吸暂停是在口、鼻气流停止过程中胸腹式呼吸运动仍然存在;中枢性呼吸暂停是指鼻和口腔气流与胸腹式呼吸运动同时暂停;混合性呼吸暂停指在1次呼吸暂停过程中,开始表现为中枢性呼吸暂停,继之出现阻塞性呼吸暂停,反之亦然。其中阻塞性睡眠呼吸暂停是临床上最为常见的类型。

3.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的常见病因是什么?

OSAHS的常见病因分为局部因素和全身因素两大类。

(1)局部因素:是OSAHS的常见病因,从鼻腔至下咽部的阻塞性病变皆可致病,具体如下。

①鼻腔及鼻咽部阻塞性病变,如鼻阈区狭窄、慢性鼻炎、过敏性鼻炎、鼻中隔偏曲、鼻腔肿块、鼻咽部肿块、腺样体肥大。

②腭咽平面气道狭窄或阻塞病变,如扁桃体肥大、软腭松弛肥厚、腭垂增大或肥厚、咽侧壁组织松弛肥厚等。由于此平面是上气道惟一缺乏骨性支架的部位,睡眠中最易发生塌陷,因而发生于这一部位的阻塞最为常见。

③舌根及下咽部阻塞性病变,如舌体肥厚、舌根肥厚、舌根扁桃体肥大、舌根肿块、喉肿块、婴儿型会厌等。

(2)全身因素

①肥胖:是较常见的全身因素。肥胖可导致上气道尤其是口咽部的脂肪增加,使软腭、舌体及咽腭弓等处肥厚,造成气道狭窄和阻塞。

②甲状腺功能减退导致的全身黏液性水肿也可在口咽和喉咽部表现出来,可出现舌、咽、喉部水肿,引起上呼吸道阻塞,导致睡眠呼吸暂停。

③垂体瘤的一种类型——生长激素腺瘤,主要表现为肢端肥大,患者出现上呼吸道阻塞的原因是颌骨畸形、咽部软组织增厚、咽腔缩小、舌体肥大、会厌软骨肥大、声门狭窄等。其中舌体异常肥厚是垂体瘤导致OSAHS的最主要原因。

④先天性的小颌致颌后缩、舌后坠也是OSAHS的一个常见原因。

需要指出的,是OSAHS患者通常是多平面的狭窄和阻塞,单纯腭咽平面狭窄仅占OSAHS患者的25%,约有30%的OSAHS患者同时存在软腭平面及舌根平面的气道狭窄。有时全身因素和局部因素共存。

4.对OSAHS患者在问病史和查体、辅助检查时应注意哪些方面?

(1)问病史:除常规询问OSAHS本身伴有的症状,如有无睡眠打鼾、憋气、憋醒、夜尿增多、白天是否困倦嗜睡等,发病是否与体重增加有关。此外,还要注意病程中是否伴有血压增高、心脏功能情况等,以确定心血管系统有无病变。还应注意询问睡眠打鼾是否是短期内出现并迅速加重,近期体重是否迅速增加,是否伴有乏力、呼吸费力,如有以上症状则要高度警惕有甲状腺功能减退的可能,化验检查要增加甲状腺功能的检测。

(2)查体:包括一般检查和局部检查。一般检查主要是针对肥胖的检查,因为在肥胖的中年男性中OSAHS发病率>50%。体重指数(body mass index,BMI)、颈围及腰围是反映肥胖程度的客观指标。体重指数=体重(kg)/身高2(m2),对于亚洲人, BMI在18.5～23为正常水平,>23为超重,>25为肥胖。颈围的测量在环甲膜水平进行。我国成年男性正常颈围约为36.6cm,女性约为32.5cm。男性正常腰围在85cm以内,女性在80cm以内。局部检查主要为颌面部及上气道检查。颌面部检查包括颅颌面的发育情况,是否有上下颌发育不良、颏后缩、牙弓狭窄等;上气道检查要注意鼻腔至喉咽部有无阻塞性病变。此外,还要注意以下方面,如患者是否有眉弓突出、口唇肥厚、手指及足趾肥大、舌体肥厚等垂体瘤肢端肥大体征,如果可疑,要行垂体激素检测及垂体磁共振检查确诊;有无皮肤粗糙、面部水肿、表情呆滞、口咽及喉咽部水肿等甲状腺功能减退体征。

(3)辅助检查

①Muller实验:是最常用的检查方法。患者取仰卧位或坐位,嘱患者平静呼吸,将纤维鼻咽喉镜或电子鼻咽喉镜镜体的远端置于舌根水平,嘱患者捏鼻闭口做深吸气动作,仔细观察咽腔各壁及舌根向中线移位的情况,估算咽腔截面积的变化程度,并以百分比的形式记录下来。然后将镜头回抽略高于软腭水平,嘱患者再次做捏鼻闭口深吸气动作,观察腭垂、软腭、咽侧壁向中线移位的情况和腭咽部横切面积减少的情况,同样以百分比形式记录。Muller实验的应用价值在于可对上气道的解剖形态进行全面的观察,有利于发现阻塞病变,评估上气道的阻塞部位和阻塞程度,从而为临床诊断和治疗方法的选择提供参考依据。但该检查有一定的缺点,即a.内镜的存在对气道的动态改变产生干扰; b.清醒状态下的检查结果不能真实地反映患者睡眠时的气道阻塞情况;c.咽腔塌陷程度估算的准确性受检查者的主观因素影响。

②X线头影测量:使用头颅定位仪固定头位,拍摄X线头颅正、侧位片,然后对牙、颅面各标志点描绘一定的线、角并进行测量分析,以了解各种颅颌畸形和牙颌、颅面软硬组织的结构特征。X线头影测量不仅能够提供反映颌面生长发育情况的骨骼等硬组织信息,同时也可显示软组织结构,反映OSAHS患者上气道骨组织与软组织的变异情况,并用于测量面部轮廓。头影测量分析对于手术方案的设计有非常重要的指导作用。头影测量显示有小下颌、下颌后缩等下咽狭窄情形时,单纯行腭垂腭咽成形术(uvulopal atopharyngoplasty,UPPP)预后差,需行颏舌肌前移术和舌骨悬吊术或下颌骨前移术,使下颌骨与舌骨位置前移,扩大口腔和咽腔容积,改善下咽部狭窄,从而提高疗效。

③CT和MRI检查:可以用来观察OSAHS患者清醒或睡眠状态下整个咽腔的大小和阻塞程度,在不同水平的轴位及正中矢状位上观察上气道各平面截面积大小以及睡眠时软组织塌陷等形态学改变和动态改变。

5.睡眠异常的检测方法有哪些?

(1)多导睡眠监测(PSG):是目前常用的可进行多项睡眠指标检测的手段,也是诊断OSAHS的“金标准”。PSG可连续整夜纪录被监测者睡眠状态下脑电图、心电图、口鼻呼吸气流、胸腹呼吸运动、体位、动脉血氧饱和度等,记录结果可看到呼吸暂停时间、AHI、最低血氧饱和度、睡眠呼吸暂停的类型等,据此结果诊断OSAHS,并判断病情的轻重程度。

(2)食管测压法:又称上气道压力测定,其原理是正常呼吸时胸膜腔内压变化可通过气道上传至呼吸道的入口,如上气道某个部位发生狭窄,其上方的传感器则不能探测到胸膜腔内压的波动,因此可以根据波动消失的情况来判断阻塞的最低水平。该检测方法是在局部麻醉下把与导管连接的数个压力传感器分别置于以下几个平面[鼻咽部(第1)、腭垂最下端(第2)、会厌上缘水平(第3)、食管内(第4)]。第一、二传感器之间代表软腭水平,第二、三传感器之间代表舌根水平,第三、四传感器之间代表下咽水平。

食管测压法用于阻塞定位OSAHS分型具有以下优点:①可与多导睡眠监测仪全晚同步监测呼吸暂停时阻塞部位的动态变化;②患者于自然睡眠状态下进行检查,不需要使用镇静药;③敏感度高,检查结果客观可靠。不足之处是:①呼吸暂停发生时,只能根据波动消失的情况来判断阻塞的最低平面,如该阻塞部位以上也同时存在阻塞则会发生遗漏;②不能显示阻塞部位解剖结构上的变化;③导管系统可能影响患者的睡眠。

6.OSAHS主要需与哪些疾病相鉴别?

(1)上呼吸道阻力综合征:主要有白天疲劳、嗜睡、睡眠打鼾等症状,PSG检查可见反复而短暂的呼吸努力相关性觉醒, AHI<5,最低血氧饱和度>92%。食管压力监测显示有上气道阻力的异常增加。

(2)中枢性睡眠呼吸暂停综合征:指睡眠时口、鼻气流与胸腹式呼吸同时暂停,是呼吸中枢对血液中二氧化碳分压变化的反射性刺激发生障碍,导致各呼吸肌停止运动所引起的呼吸暂停。常见原因为颅脑外伤、脑炎、脑肿瘤等。多见于70岁以上的老年人,特点是无呼吸道狭窄、患者体型并不肥胖。PSG检查可明确睡眠呼吸暂停是中枢型还是阻塞型。

(3)甲状腺功能减退:可表现为舌、咽、喉部水肿,引起上呼吸道阻塞,导致睡眠呼吸暂停。如果患者有声音变粗或嘶哑,近期体重增加、全身或下肢水肿、乏力、怕冷等症状和体征,电子(纤维)鼻咽喉镜下见最狭窄处为下咽部或声门黏膜水肿,应考虑甲状腺功能减退的可能。测定甲状腺功能可以确诊,药物治疗可获得满意效果。

(4)肢端肥大症:是由于腺垂体分泌过多的生长激素所引起的疾病,临床表现主要有皮下组织增生,头颅、面部、手足骨骼和内脏的增大以及多种代谢和内分泌紊乱。患者出现上呼吸道阻塞的原因是颌骨畸形、咽部软组织增厚、咽腔缩小、舌体肥大、会厌软骨肥大、声门狭窄等。

(5)喉痉挛:喉痉挛是因局部受强烈刺激或神经反射引起的喉肌痉挛收缩,常表现为夜间突然发作性呼吸困难,且可连发数次。每次可从睡眠中惊醒,患者自床上跃起,坐卧不安,可有吸气性喘鸣,严重者失去知觉、大小便失禁,甚至呼吸暂停。历时数十秒至1～2min,继一次深吸气后症状消失。

7.OSAHS患者的病情轻重如何判断?

OSAHS患者的病情轻重判断主要依赖PSG检查结果,以AHI和最低血氧饱和度的数值进行分度,轻、中、重度的标准分别为:轻度,AHI为5～20,最低SaO 2为≥85;中度,AHI为21～ 40,最低SaO2为65～84;重度,AHI>40,最低SaO2<65。

8.OSAHS的治疗方法有哪些?

对OSAHS的治疗主要根据导致阻塞的病因进行治疗。有非手术治疗和手术治疗两种方法。

(1)非手术治疗

①持续正压通气(continuous positive airway pressure, CPAP)治疗:即患者于入睡前戴上与正压通气机相连的鼻面罩,在0.490～1.18k Pa压力下给氧,使患者入睡后在整个的呼吸过程中均被施以一定的压力,防止气道塌陷,保持上气道开放。这种治疗方法比较有效,缺点是设备昂贵,使用麻烦,患者必须戴面罩,耐受性差,许多使用CPAP的患者使用时间不足推荐睡眠时间的50%。长期应用可致鼻腔充血或鼻溢、鼻塞,鼻面部常出现湿疹和溃疡。对于那些年老体弱和有严重冠心病、脑血管疾病等不适于手术的患者及上气道软组织明显塌陷而无明显解剖学狭窄因素者可首选CPAP治疗。

②口腔矫治器:根据患者的牙列等个体情况制作出来,夜眠时佩戴,限制下颌后退所造成的舌后坠,从而治疗打鼾。

下颌骨前置复位器:牵拉下颌骨向前,使颏舌肌也拉向前,可使舌根与咽后壁软腭距离扩大,从而治疗由于舌根平面的狭窄所致的OSAHS。优点是安全易行,费用相对低廉。缺点是制作复杂,患者佩戴后常感恶心,难以入睡,晨起后颞下颌关节僵硬,咬合无力,长期使用可造成牙松动甚至牙周疾病。

③其他:减肥治疗适用于所有肥胖所致的OSAHS患者,还有改变睡眠体位为侧卧位,戒烟酒,如为甲状腺功能减退所致者可以药物治疗。

(2)手术治疗

①气管切开术:是开展最早最有效的手术之一,适用于上呼吸道任何部位狭窄或阻塞所致的OSAHS,但由于患者术后需长期佩戴气管套管,给患者的生活带来很大的不便,因而此术式不易被患者选择和接受。

②鼻腔和鼻咽部手术:针对位于鼻腔或鼻咽部为主的阻塞性病变而选择不同的手术方式,如鼻中隔矫正术、鼻息肉切除术、鼻甲切除术、腺样体切除术等。

③腭垂腭咽成形术:适用于口咽平面狭窄的病变,此术式也可在激光辅助下或等离子射频辅助下完成。手术目的是在保护咽腔生理结构的同时切除肥厚阻塞的病变,使重塑后的咽腔扩大,此术式是目前治疗OSAHS最常应用的手术方法。但OSAHS患者常是多部位狭窄和阻塞并存,因而单纯通过腭垂腭咽成形术治疗OSAHS的有效率并不高,仅为50%～60%。

④硬腭截短软腭前移术:对于存在骨性鼻咽腔及腭咽部前后径狭窄且软腭较长的患者,手术截除部分硬腭后缘,使软腭附着处及整个软腭前移,从而使腭咽前后径增加。此术式联合腭垂腭咽成形术可以更大程度地减少手术后咽腔的塌陷。

⑤针对舌体肥大的手术

舌缩小成形术:对舌体肥大的患者舌中部做由前向后的楔形切口后缝合,从而缩小舌体积,抑或因舌根部有瘢痕形成,继而防止舌后突到咽后壁上。但此术式操作复杂,且有伤及舌重要血管、神经的危险。

舌根等离子射频消融术:等离子射频消融术是近年来发展起来的以电化学为基础的新技术。射频使靶组织中的细胞在低温下(40～70℃)打开分子键分解为糖类和氯化物,组织凝固性坏死。由纤维组织修复产生瘢痕收缩,形成组织体积减容的效果。该项技术操作简单,只要避开舌部重要的血管、神经,可以在肥厚的舌体多个部位进行打孔消融,且可多次重复操作,损伤小,出血少,并发症少,安全有效,因而现在已逐渐普及应用。该术式结合腭垂腭咽成形术可以大大提高OSAHS的疗效。

舌骨悬吊术:颈部切开进路将舌骨悬吊骑跨缝合于甲状软骨上,可将舌骨向前下移位,带动舌骨舌肌牵拉舌根,提高下咽部的紧张度并向前牵拉会厌软骨,扩大舌咽平面的舌根后气道间隙,防止舌后坠。

9.该患者应该选择哪种手术治疗方法?

不同的OSAHS患者,根据阻塞部位和导致呼吸暂停的疾病类型不同,治疗方法和手术方式不尽相同。根据该患者的查体所见,阻塞性病变是鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大、舌体肥厚、口咽腔狭窄,故手术的目的应是解除上述部位的疾病。因而该患者宜行鼻中隔黏膜下切除术、下鼻甲部分切除术或下鼻甲等离子射频消融术解除鼻腔阻塞性病变,行腭垂腭咽成形术和舌根手术处理口咽腔平面狭窄,这样因人制宜才能取得良好的治疗效果。

相关知识

1.睡眠的周期如何划分?

根据脑电图的不同,把睡眠周期分为醒觉、非快速眼动期(NREM)和快速眼动期(REM)。正常人在整夜睡眠中,NREM期睡眠和REM期睡眠每隔90～100min交替出现1次,这种周期性变化称为睡眠周期。

2.睡眠如何分期?

NREM期包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期几个阶段,其中Ⅰ、Ⅱ期睡眠属于浅睡眠,Ⅲ、Ⅳ期睡眠为深睡眠。脑电图显示脑电活动逐渐减慢,眼球缓慢运动或静止少动,呼吸平稳、心率减慢,血压及体温下降,肌肉血流量增加,脑血流量减少。REM期被认为是非同步睡眠,脑电图出现电压较低而频率较快的电活动,眼球出现不规则的快速运动,除呼吸肌和眼肌以外,肌张力明显减低,自主神经系统活动不规则,心率、呼吸频率增加,血压变化较快,体温调节处于暂时停顿状态,多数梦境出现在此期,经常被形象地描述为身体处于休眠状态而大脑处于高度活动状态。睡眠分期的判定是人为的,实际上各阶段常重叠交错,很难找到明确的截点。

3.睡眠的生理过程是怎样的?

入睡后先进入NREM期睡眠,按1-2-3-4-3-2-1的顺序,接着进入REM期。一个睡眠周期约持续90min,一夜睡眠中可出现6～7次的周期变化。

4.睡眠呼吸障碍的定义是什么?

睡眠呼吸障碍是一组与睡眠相关的呼吸疾病,指在睡眠时呼吸的节律及幅度的异常改变,它以睡眠中发生异常呼吸事件为特征。睡眠呼吸障碍包括阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、中枢性睡眠呼吸暂停低通气综合征、上呼吸道阻力综合征、潮式呼吸综合征和睡眠低通气综合征等。

5.何为低通气(通气不足)?

低通气是指睡眠过程中呼吸气流强度较基础水平降低50%以上,并伴有动脉血氧饱和度下降≥4%。

6.鼾声是如何产生的?

鼾声是睡眠期间上气道呼吸气流通过时冲击黏膜边缘和黏膜表面分泌物引起震动发出时的声音,其部位起始于鼻咽直至会厌,包括软腭、腭垂、扁桃体及其舌腭弓和咽腭弓、舌根、咽肌及咽黏膜。响度在60dB以下的鼾声往往属于正常现象。若超过60dB,影响同室人休息、导致他人烦恼时成为鼾症。

7.鼾症的特点是什么?

睡眠中出现的上气道响亮的呼吸声音,但没有呼吸暂停和通气不足周期,不引起明显的缺氧症状。在OSAHS确诊之前常有几年无症状的打鼾期,鼾症和OSAHS是上呼吸道塌陷阻塞由轻到重的两种不同阶段,约50%的鼾症有可能发展成为OSAHS。

主要收获

现在你已经了解与掌握了以下问题

●掌握了OSAHS的定义及诊断

●掌握了检测睡眠呼吸异常的常用方法

●掌握了OSAHS的常见病因及鉴别诊断要点

●掌握了通过就诊时患者的症状得出最后诊断的临床思维过程

●掌握了接诊OSAHS患者时在问病史、查体及辅助检查的注意事项

●掌握了OSAHS患者病情轻重的判断标准

●掌握了OSAHS患者的治疗方法及相应的治疗适应证

(大连市中心医院　佘翠萍)

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