慢性根尖周炎

患者,男性,25岁。上前牙牙冠变色,牙龈反复出现脓包3个月,无其他明显不适。

患者曾于3年前上前牙受过外伤,当时上前牙松动,牙龈有少量出血,在当地医院行结扎固定术,术后牙偶有冷热敏感,后来逐渐变色,近3个月来牙龈处出现窦道。

辅助检查:X线片显示尖区牙周膜间隙不连续,根尖部有0.3cm×0.4 cm椭圆形透光区,边界清晰。

病例讨论

1.根据病史、症状和辅助检查,应首先考虑为哪类疾病?

根据病史、症状和辅助检查,考虑患者最有可能的是慢性根尖周炎。

2.什么是慢性根尖周炎?

慢性根尖周炎是指牙根尖部及其周围的组织,包括牙骨质、牙周膜和牙槽骨由于各种原因导致的慢性感染性病变的总称。

3.患者的病史典型吗?

此病大多数由牙髓坏死而来,一部分因急性根尖周炎未经彻底治疗而转成的。慢性根尖周炎多无症状,在机体抵抗力下降时,可转化为急性根尖周炎或称慢性根尖周炎急性发作,因此,慢性根尖周炎常有反复疼痛、肿胀病史。

患者前牙有过外伤史,出现过冷热敏感,后来牙冠变色。考虑此病是由牙髓坏死而来。属于典型病例。

4.此病发生都会有窦道出现吗?

慢性根尖周炎是由于根管内长期有感染及病原刺激存在,根尖周围组织呈现慢性炎症反应,表现为炎性肉芽组织形成和牙槽骨破坏。病变类型包括根尖周肉芽肿、慢性根尖周脓肿、根尖周囊肿和根尖周致密性骨炎。不是所有的病例都会出现窦道。

5.慢性根尖周炎病变类型如何鉴别?

慢性根尖周炎的病变类型主要是通过X线表现。

(1)根尖周肉芽肿的根尖部有圆形的透射影像,边界清晰,周围骨质正常或稍显致密。透影区范围较小,直径一般不超过1cm。

(2)慢性根尖周脓肿的透影区边界不清楚,开关也不规则,周围骨质较疏松而呈云雾状。

(3)根尖周囊肿可见较大的圆形透影区,边界清楚,并有一圈由致密骨组成的阻射白线围绕。

(4)根尖周致密性骨炎表现为根尖部局限性的骨质致密阻射影像。

6.慢性根尖周炎除了窦道和牙冠变色外还有哪些临床表现?

(1)一般无明显的自觉症状,有的患牙咀嚼时有不适感。患牙有牙髓病史、反复肿痛史或牙髓治疗史。

(2)患牙可查及深龋洞或充填体,以及其他牙体硬组织疾病。

(3)牙冠变色,探诊及牙髓活力测验无反应。

(4)叩诊反应无明显异常或仅有不适感,一般不松动。

(5)窦型慢性根尖周炎患者,可查及位于患牙根尖部的唇、颊侧牙龈表面的窦管开口。

(6)根尖周囊肿可由豌豆大到鸡蛋大。较大的囊肿,可在患牙根尖部的牙龈处呈半球状隆起,有乒乓感,富有弹性,并可造成邻牙移位或使邻牙牙根吸收。

7.慢性根尖周炎如何治疗?

慢性根尖周炎需进行根管治疗。

8.慢性根尖周炎用消炎药能治愈吗?

不能,根管治疗是治愈慢性根尖周炎的惟一方法。慢性根尖周炎的刺激主要是在髓腔内的感染坏死的牙髓组织,只有通过根管治疗,去除这些坏死感染物质和感染的牙本质,给根尖周组织提供一个良好的环境才能使其恢复。

9.什么是根管治疗术?

根管治疗术是通过清除根管内的坏死物质,进行适当的消毒,充填根管,以去除根管内容物对根尖周围组织的不良刺激,防止发生根尖周病变或促进根尖周病变愈合的一种治疗方法。

10.根管治疗术的过程是怎样的?

根管治疗术通常包括3个基本步骤:根管预备、根管消毒、根管充填(图5-1)。

图5-1 根管治疗术基本步骤

在根管治疗过程中,医师常要求患牙在根管治疗术前、术中和术后分别拍X线片,以帮助诊断,了解髓室的位置和根管数目及形态,测量根管工作长度及日后随访和评价疗效提供对比的依据。

11.根管治疗需要治疗几次?

根管治疗有一步法和多步法。

(1)常规的根管治疗分根管预备、根管消毒和根管充填3个步骤,称为多步法根管治疗,国内临床上较常采用此法。完成一颗患牙的治疗,患者需就诊3～4次,其优点是因操作步骤分次完成,患者每次就诊的时间相对较短,临床医师操作时间相对较短,患者不易在诊疗过程中出现疲劳感,疗效相对稳定。缺点是患者就诊次数多,如发生治疗期间急症,则患者就诊的次数增加。多步法适用于慢性无瘘性根尖周炎的治疗。

(2)一次法根管治疗,即将根管预备、根管消毒、根管充填一次完成(图5-2),其优点是患者就诊次数少,可以避免患者因对治疗产生恐惧和焦虑而发生逃避复诊的情况,可降低复诊间期由于暂封物脱落导致的微生物感染和病情突发的概率。其缺点是较长的治疗时间可能使患者感到疲劳和不适,操作过程中,如根尖周组织受到附加的刺激,则治疗后易出现炎症的急性发作(如为多根管牙),则可因遗漏根管未治而致治疗效果不佳或失败。一步法适用于慢性有瘘性根尖周炎的治疗。

图5-2 一次法根管治疗过程

12.根管治疗适用于哪些疾病和情况?

(1)不可复性牙髓炎,牙髓坏死、坏疽:此类疾病通过根管治疗可以彻底去除根管内及根管壁的感染物质,经由冲洗、消毒、充填,消灭感染源,治愈患牙。

(2)各种类型的根尖周炎(包括根尖周囊肿):根管治疗可以去除根尖周病的感染源,从而达到治愈的目的。现在研究认为,根尖周病的范围已经不能作为衡量能否采用根管治疗的重要标准,即使其范围大于根长1/2也仍可采用根管治疗。对于根尖周病形成的牙龈及皮肤漏道,其组成主要是肉芽组织而非上皮组织,采用根管治疗术,必要时辅以切开引流术,完全可以达到治疗目的。

(3)根尖尚未发育完全的恒牙:此类病例需采用根尖成形术。根管预备时需尽量减少对根尖的物理、化学刺激,准确量取工作长度,器械预备时避免超出根尖和损伤根尖周组织。首次冲洗可用3%过氧化氢或5.25%次氯酸钠,再次复诊时应以生理盐水为好。首次根管充填使用氢氧化钙糊剂,1～1.5年后换氧化锌牙胶尖。

(4)残冠、残根:此类疾病应综合考虑。如牙根松动度不大,经根管治疗后可行树脂冠、桩冠、覆盖义齿等修复。患者应坚决行根管治疗术,以保持牙弓形态和防止颌骨过度吸收。

(5)牙髓牙周联合病变:需同时采用根管治疗术和牙周治疗术。只要患牙松动度不大,即使根尖周漏道与龈沟相通,仍可采用联合治疗术进行治疗。对于松动度较大的患牙可尝试根管治疗+牙周治疗+松动牙固定的方法,一般来说都能取得一定的疗效。

(6)根管壁或髓室底穿通:一般来说,该类病例尽量采用根管治疗术,必要时加以半切术或截根术。

(7)过细及阻塞、弯曲根管:由于根管治疗器械及治疗方法的改进,大多数此类根管均可成功预备并充填,个别根尖无法到达的根管可行根尖倒充填术。

(8)有全身系统性疾病无法拔牙而需暂时保留患牙者。

13.根管治疗的成功率有多少?

临床上根管治疗术的总成功率为66%～94%,不同方法的成功率见表5-1。

表5-1　根管治疗情况

14.什么原因可造成根管治疗失败?

根管治疗包括牙体准备、开髓、拔髓、确定工作长度、根管预备、冲洗、管内用药、根管充填、完成牙体修复、术后回访等步骤,其中任何一个步骤发生问题都可能导致根管治疗的失败(表5-2)。

表5-2　根管治疗失败病例

15.根管治疗失败的标准有哪些?

(1)患者感受:有持续的不适症状,患牙不能承受咀嚼,对医疗过程和结果不满意,对患牙功能及外形不满意。

(2)临床表现:窦道或肿胀反复发作,有叩痛或触痛,有不可修复的牙折裂。

(3)X线片:牙周膜间隙增宽;原有根尖病变无缩小或增大;无新骨质形成,根尖未继续发育;根管充填后有明显的根管腔隙,不吸收充填材料的超填。

16.怎样提高根管治疗的成功率?

要想提高根管治疗的成功率,应把握以下要点:①得到准确的工作长度。②根管预备达到一定的形态标准。③使用有效的工具和方法,选择适当的药物,彻底清洁根管系统。④选择适当的根管充填方法和材料,尽可能达到严密的封闭。⑤根管治疗后及时制作优良修复体进行牙体修复。⑥使用橡皮障有助于提高治疗成功率。⑦注意与诊疗工作相关的一切细节(涉及医师和患者、设备和材料等方面),这些都会直接或间接地影响到临床治疗的质量。

17.根管治疗容易出现哪些并发症?如何处理?

根管治疗常见并发症有以下6种。

(1)急性炎症反应:10%的牙在根管治疗术过程中或充填后,会出现局部肿胀、咬合痛、自发痛等症状。一次法的术后反应比二次法或多次法高,这些有反应的病例,与治疗的成败无明显关系。治疗时严格执行手术规程和无菌操作,注意合理用药,急性炎症反应可避免或少发生。

处理:①轻微肿痛者暂不处理,可适当给予镇痛药,观察1～ 3d。②如果3d后持续肿痛,X线片显示有超填,去除封药和根管充填物,引流、抗感染后重行根管治疗术。③如果前庭沟处肿胀,脓肿形成或蜂窝织炎甚至出现全身症状时,需进行局部切开引流,并给予抗生素或全身支持疗法。④如果有咬合高点,一定要及时消除,没有高点也可考虑适当降,患牙休息,有利于愈合。

(2)器械分离于根管内:发生率为2.09%。

注意事项:①使用前检查器械有无损害,避免反复使用。②不要对根管中的器械盲目施力,特别是器械在根管中遇到阻力时,旋转幅度不要超过180°。③不要跳号使用器械。④可用乙二胺四乙酸(EDTA)辅助预备根管。

器械分离处理方法:超声波振动、Masseran kit器械、Micro File器械、金属腐蚀作用、旁路形成。

(3)髓腔穿孔

原因:操作者不熟悉髓腔解剖,未掌握好开髓和根管扩大的方法而致,但更重要的是操作者思想麻痹大意,责任心不强。

部位:易发生于髓腔的狭窄部分和根管弯曲处。

处理:①确定根管壁是否穿孔,插入器械后拍X线片;②根管壁穿孔<1mm给予修补;③根管壁穿孔较大应实施手术或拔除。

(4)器械落入消化道及呼吸道

原因:①未使用橡皮障,患者的体位。②术者手指未握紧器械柄而滑脱或用镊子夹持器械而弹落,引起患者吞咽或恶心所致。

预防:①首先要加强医德意识,操作者工作中应全神贯注,不能粗心大意。②操作者手指必须捏紧器械柄,如因唾液而致润滑,应擦净再用。③如器械已滑脱在患者口腔内,禁止用镊子夹取器械,应让患者低头,让其张口并禁做吞咽动作。在治疗上颌后牙时,不能让患者头部后仰过甚。④上橡皮障是最好的预防方法。

处理:①落入消化道。应立即做X线透视检查,以明确器械所在位置;请消化科医师会诊,争取通过纤维胃镜取出,否则应住院观察。观察期间让患者多食韭菜、芹菜等富含粗纤维和具有润滑作用的食物。嘱患者多休息,少剧烈运动,直到从排出的大便中找到吞咽的器械为止。如遇患者有肠道狭窄、憩室而不能排除甚至穿孔时,则需要开腹取出。②落入呼吸道。患者可产生剧烈的呛咳、憋气等临床症状,应立即调平治疗椅使患者平卧,并请耳鼻喉科和呼吸科医师会诊,摄X线片明确部位,争取用纤维气管镜取出误入的器械,不能取出者开胸手术,以免造成严重后果。

(5)皮下气肿

原因:压缩空气吹干根管或使用过氧化氢液时因氧气分解逸出根尖孔,进入面颈部皮下疏松结缔组织内,而发生皮下气肿。

症状:发病急骤,数分钟内即明显肿胀,患区触诊时有捻发音,患者不感疼痛,但感运动不自如。

处理:皮下气肿一般不需特殊治疗,可给予抗生素以预防感染,若扩展至纵隔障,应住院观察。

(6)牙折

类型:冠折、根折、冠根折、根纵裂。

原因:①开髓制洞、预备根管过度切削牙本质,降低了牙的抗力;②根管充填时侧向或垂直向压力过大,放置根管螺纹钉和桩时过多去除牙本质且施加了较大的扭力;③术后未降低咬合,牙术后困无牙髓的营养供给,脆性增大,弹性减小,如果保持正常牙的高度及力,折裂的可能性很大;④牙冠有隐裂存在或牙冠、牙根有先天性的发育缺陷。

处理:①治疗时,注意磨改调整咬合。②防止切割牙体组织过多。③必要时需用全冠保护,并嘱患者不要咬过硬的东西。④根据牙齿折断情况,可进行修复或拔除。

18.根管治疗术后需注意哪些问题?

根管治疗术后的牙尽量不要咀嚼过硬的食物以免牙折裂。对于牙冠破坏较大或已有隐裂的患者建议术后2周内冠修复,以免牙冠折裂。

19.如何判断根管治疗术是否成功?

根管治疗后1年,应该对治疗后的牙有无根管治疗后疾病作出判断,并分成以下3类。

(1)没有根管治疗后疾病:无症状,X线片提示根尖周无透射影。

(2)确诊的根管治疗后疾病:有症状或根尖X线透射影范围扩大。

(3)潜在的根管治疗后疾病:无症状,根尖X线透射影范围不变或变小。可继续观察1年,如仍然存在根尖周病变,则诊断为根管治疗后疾病。

20.为什么会出现根管治疗后疾病?

(1)微生物感染:微生物感染是导致根管治疗后疾病的主要病因。根据感染源存在的位置不同,微生物感染可分为根管内感染或根管外感染。感染持续存在的原因主要与微生物的种类、存在形式以及定植位置有关。

(2)根尖周囊肿:根尖周囊肿分为根尖周袋形囊肿和真性根尖周囊肿两类。

①根尖周袋形囊肿:有上皮性衬里,其囊腔与根管相通。根管治疗后,根尖周袋形囊肿可以愈合。

②真性根尖周囊肿:其囊腔完全包被在上皮衬里内。由于囊肿独立于根管之外,且囊腔内常含有胆固醇结晶,根管治疗后愈合的可能性较小,需手术治疗。

(3)异物反应:当根尖周组织中有根管充填材料、胆固醇晶体以及食物残渣等异物时可产生异物反应,导致持续性根尖周炎。

(4)相关治疗因素:治疗过程中不慎将外源性微生物带入根管或出现髓腔暴露不足、髓室侧壁和髓室底穿孔、根管遗漏、根管偏移、根管壁穿孔、根管欠充和超充。根管治疗后未及时进行严密的冠修复或修复不良,冠方微渗漏,导致根管再感染;修复后如存在早接触或患牙根折。

21.如何诊断根管治疗后疾病?

根管治疗后疾病的检查:①一般检查。②X线检查,偏移投照见图5-3、图5-4,示踪片见彩图6、图5-5、图5-6。③组织学检查。

图5-3 偏移投照确定根管数目和走行

图5-4 偏移投照确定根管走行

图5-5 X线片确定窦道来源

图5-6 根管治疗后疾病的CT片

22.一旦出现根管治疗后疾病如何处理?

(1)根管再治疗(确诊为根管治疗后疾病)。

(2)根尖手术治疗,针对以下情况时采用:①根管再治疗失败;②持续性根管外感染、异物反应,真性囊肿;③不能从冠方建立进入根管的通路;④根管充填严密且没有冠部微渗漏;⑤台阶或无法取出的根管内折断器械。

(3)拔除患牙(没有保留价值的患牙)

主要收获

现在你已经了解与掌握了以下问题

●知道并不是所有慢性根尖周炎的患者临床症状都典型

●知道慢性根尖周炎的诊断要结合病史、临床表现和辅助检查

●知道慢性根尖周炎的治疗必须采取根管治疗术

●知道根管治疗术的基本步骤和方法

●知道根管治疗术需要注意的问题及如何提高其成功率

●知道根管治疗术后并发症及处理

(吉林大学口腔医学院　张志民　洪丽华　王成坤)