患者,女性,34岁。手持一瓶冰水进入诊室。主诉右后牙疼痛一夜,不能入睡。
该患者昨日下午3时左右自觉右后牙疼痛,尚可忍受,未予治疗。但昨夜睡觉前无明显诱因疼痛突然加剧,自觉右侧上下牙均发生疼痛,并放射至同侧耳颞部,导致无法入睡;不能指出疼痛的牙,口服芬必得无明显缓解,但口含冷水可以减轻疼痛。2年前,患者曾经因自觉牙有洞,多次于外院治疗(史不详)。
患者既往无高血压、心脏病、糖尿病、血液病等全身系统性疾病史以及药物等过敏性疾病史,但自述喜食甜食;每天早、晚刷牙两次,竖刷法。无吸烟饮酒史。
口腔科查体:46近中邻
面可见大面积白色树脂样充填物,周围有墨色浸润,充填物边缘可以探入探针;热诊疼痛加剧,冷诊疼痛稍缓解;牙髓电活力测试敏感;叩痛(+-);去除原充填物后,见大量腐质,质地松软;去净腐质后,可见一针尖大小穿髓孔,有少量脓血渗出;探痛(
)。16
面可见大面积银汞样充填物;温度测试反应同正常牙;牙髓电活力测试正常;叩痛(-)。全口卫生状况不佳,软垢大量,下前牙处牙龈红肿。X线片示:46近中邻
面可见大面积高密度影像,周围环绕低密度影像,已近髓腔;牙周膜影像稍增宽,根管内低密度影像;根尖周影像未见明显异常。
病例讨论
1.根据查体所见,该患者主诉疼痛的最有可能为哪颗牙?
最有可能为46(右下颌第一磨牙)。
2.根据该患者的病史以及临床表现,应首先考虑为哪种疾病?
牙痛有很多原因,但根据该患者的病史以及症状和体征,应首先考虑为急性牙髓炎,最有可能为急性化脓性牙髓炎。
3.什么是急性牙髓炎?
急性牙髓炎是不可复性牙髓炎中的一种,所谓不可复性牙髓炎是一类病变比较严重的牙髓感染性疾病,可波及部分或者全部牙髓,甚至牙髓已经出现不同程度的化脓或者坏死。而急性牙髓炎是不可复性牙髓炎中发病急、病程进展迅速的一类牙髓炎。
4.什么是急性化脓性牙髓炎?
急性牙髓炎病变早期以渗出为主,主要表现为牙髓血管扩张、充血。由于牙髓血管壁较薄以及牙髓内皮细胞受到损伤,使血管壁的通透性增加,出现炎性渗出,导致组织水肿。以中性粒细胞为主的多种炎细胞也由扩张的血管壁游出并聚集于炎症反应区。白细胞在吞噬细胞的同时也受到各种损伤因子的作用而发生变性坏死,释放溶酶体酶,使自身和坏死组织溶解液化,并形成局限性脓肿。若此时得不到及时治疗,龋洞本身又无明显地露髓孔,牙髓局限性的炎症和脓肿可迅速扩展到全部牙髓,中性粒细胞充满整个牙髓腔,形成急性化脓性牙髓炎。
5.急性牙髓炎的病因有哪些?
(1)细菌感染:这种致病方式占绝大多数,通常为多种细菌的混合感染,此类型急性牙髓炎在临床上大部分是由慢性牙髓炎急性发作而来。
(2)化学刺激:如充填材料、高浓度酸蚀剂对牙髓的刺激、充填材料与洞壁之间的微渗漏作用等都导致了牙髓病的发生。
(3)医源性损伤:①备牙时损伤;②正畸治疗;③深龋备洞方法不当;④其他。
(4)创伤性因素:①牙外伤;②
创伤;③其他。
6.细菌通常通过哪些途径感染急性牙髓炎?
感染途径是牙髓炎的病因基础,也是诊断的重要依据。临床上,寻找并确定患牙必须要明确其感染途径。急性牙髓炎和其他类型牙髓炎的细菌感染途径基本一致。
(1)通过暴露于口腔中的露髓孔感染:①龋病是最常见的途径;②牙隐裂多发生在上下第一、二磨牙;③前磨牙和尖牙多发楔状缺损;④牙根折裂,多见于磨牙或前磨牙,多为
创伤所致;⑤外伤牙折,除牙体硬组织缺损外,还可能出现外伤性隐裂或牙脱位;⑥烤瓷冠修复、深龋备洞方法不当等可造成医源性露髓。
(2)通过牙本质小管感染:龋病、磨损、畸形中央尖、畸形舌侧窝等原因使牙本质暴露,细菌通过牙本质小管感染牙髓。
(3)通过根尖孔或侧支根管逆行感染:细菌可以通过根尖孔或侧副根管进入牙髓,导致牙髓组织发生炎症改变。对牙周病引起的牙髓炎称为逆行性牙髓炎;由拔牙、牙周洁治或邻牙根尖周炎导致细菌通过血液循环从根尖孔或侧支根管逆行感染称为血源性感染,但后者在临床上较为罕见。
7.临床上诊断为急性牙髓炎的依据有哪些?
临床上,诊断急性牙髓炎的依据主要有以下3点:①典型的疼痛症状;②可查及引起牙髓炎的牙体硬组织疾患、牙周袋或其他病因(感染途径);③牙髓活力测验,尤其是温度测验结果有助于定位患牙。
对患牙的明确定位是临床诊断的关键。
8.该患者的急性牙髓炎的疼痛症状典型吗?
急性牙髓炎的典型症状为疼痛,有5大特点:①自发性阵发性痛;②夜间痛;③放射痛;④温度刺激加剧疼痛;⑤疼痛常不能定位。
该患者起病急,仅数小时(昨天下午3时左右到晚上睡觉前)就已经达到疼痛无法入睡的严重程度;该患者在夜间疼痛比白天加剧,难以入眠;其疼痛放射到同侧耳颞部;存在明显的热痛冷缓解症状,说明其牙髓已经出现化脓病灶;该患者自觉右侧上下牙都有疼痛症状,不能明确具体是哪一颗牙疼痛。由此可见,该患者的急性牙髓炎疼痛症状还是非常典型的。
9.为什么该患者会出现热痛冷缓解症状?
“热痛冷缓解”是急性化脓性牙髓炎的特有症状,这可能是因为牙髓的病变产物中有气体出现,受热膨胀后使髓腔内的压力进一步增高,产生剧痛。反之,冷空气或凉水可使气体体积收缩,压力减少故而疼痛缓解。
10.是否所有的急性牙髓炎患者都会出现上述疼痛症状?
并不是所有的急性牙髓炎患者都会出现自发性阵发性痛、夜间痛、放散痛、温度刺激加剧疼痛,因患者的个体差异、痛域的高低,以及对镇痛药或者麻醉药敏感程度不同、就诊时间等因素,可能疼痛症状并不明显或者并不全部具备以上几种疼痛特点。
11.叩诊(+-)是什么意思?
叩诊(+-)的含义为在临床叩诊过程中,患者有不适感或微痛感;或者检查者用较重的力度叩诊患者才有痛感,但无痛苦的表情反应。但因为叩诊观察的是患者自身的反应,有时因为其对治疗的恐惧等原因可能并不符合客观实际,这就需要检查者采用适当的方法缓解患者的心理压力,以避免偏差。
12.该患者患的并不是根尖周炎,为什么会出现叩诊(+-)?
临床上很大一部分急性牙髓炎患者因为牙髓的炎性充血波及牙周膜,造成牙周膜血管扩张、水肿,因此会出现叩诊时有不同程度的疼痛或不适症状。
13.是否出现自发性牙痛症状的疾病都可以诊断为急性牙髓炎?
不能一概而论,很多其他口腔科疾病也可能出现牙痛症状,如三叉神经痛、龈乳头炎、干槽症、急性上颌窦炎、急性根尖周炎、急性牙周脓肿等都可能出现自发性牙痛。
14.如何鉴别三叉神经痛、龈乳头炎、干槽症、急性上颌窦炎、急性根尖周炎和急性牙周脓肿?
(1)三叉神经痛:①沿三叉神经分布区域的阵发性电击样或撕裂样疼痛,可放射到一侧上下牙及颌面部皮肤与黏膜,疼痛通常持续数秒钟或者几分钟,但很少在夜间发作。②疼痛通常有“扳机点”,该点对于机械摩擦等刺激反应敏感,触及该点会引起剧烈的难以忍受的疼痛,刺激去除后疼痛消失,而温度刺激则很少引起疼痛。③服用卡马西平等镇痛药物有效。
(2)龈乳头炎:疼痛为持续性胀痛,对温度反应较为敏感,一般没有激发痛,而且疼痛多可定位。查体能发现龈乳头充血水肿、触痛明显等体征,患处相邻两牙间有食物嵌塞的痕迹或者有食物嵌塞史,一般很少发现引起牙髓炎的牙体硬组织疾病及其他疾患。
(3)干槽症:疼痛多出现在拔牙术后3～7d,且呈持续性疼痛,检查可见拔牙创空虚。干槽症有腐败型和非腐败型两种,腐败型用棉球擦拭牙槽窝有恶臭,冷热诊无反应。
(4)急性上颌窦炎:疼痛通常是累及2～3颗上颌后牙的持续性胀痛、扣痛,一般没有引起牙髓炎的牙体疾病;而患侧的上颌窦前壁可有压痛,或者患者曾有感冒史(伴有头痛、鼻塞、流脓涕等上呼吸道感染症状)。
(5)急性根尖周炎:也可出现自发性痛的情况,但最主要的是持续性钝痛、跳痛、咬合痛,患牙有浮出感和伸长感;患者一般能指出患牙;查体时患牙牙髓无活力,叩痛明显,有时可有牙冠变色或牙松动。
(6)急性牙周脓肿:为持续性胀痛、跳痛;检查时可见一颗或数颗牙深牙周袋,牙周溢脓;牙松动但一般无牙体硬组织疾病,患者多伴有长期牙周病史。
(7)心源性牙痛:个别冠心病患者发生心绞痛时会自觉牙痛或颌骨疼痛,但冠心病多发生在40岁以上的患者,发作时可伴有呼吸困难或窒息感;发作前多有体力劳动、情绪激动、饱餐或寒冷等诱因。
15.急性牙髓炎有什么典型的X线表现吗?
通常情况下急性牙髓炎没有特征性的X线表现,部分病例会有牙周膜增宽改变,但根尖周骨质没有改变。
16.该患者为什么还要做X线检查?
对于急性牙髓炎患者通过X线检查可以了解以下几个方面:①了解临床冠以外牙体硬组织的情况;②了解髓腔与根管的形态;③了解牙周情况;④观察修复体与牙体、髓腔的关系;⑤观察患牙与邻牙的关系。
医师在为急性牙髓炎患者治疗过程中也需要X线辅助检查:①帮助确定牙根工作长度;②协助医师判断是否发生了髓室底穿或根管侧穿;③协助了解根管内异物情况;④评判牙髓病治疗的质量及效果。
17.哪些情况会影响医师作出明确诊断?
(1)感染途径隐蔽。
(2)多颗牙多种感染途径并存。
(3)主诉症状与检查结果不一致。
(4)检查结果不明确或处于临界状态。
(5)患者主观反应敏感。
(6)罹患精神性疾病或言语功能有障碍的患者。
(7)未摘掉全冠或者修复体者。
(8)检查者经验不足或工作粗疏。
18.已明确诊断为急性牙髓炎的患者,应做什么处理?
已明确诊断为急性牙髓炎的患者,首先进行应急处理,主要为开髓引流,从而达到引流出炎性渗出物、减轻髓腔内压力、缓解剧痛的目的。
19.怎样进行开髓引流?
首先在局部麻醉下开髓,直接拔除感染牙髓,然后用樟脑酚(CP)棉球暂封窝洞。待疼痛减轻或消失后复诊。通常在开髓之后患者会感觉疼痛立刻缓解。不同意局部麻醉或者对局部麻醉的患者可以开髓后不拔除牙髓,直接用CP棉球暂封窝洞,待疼痛缓解后,氧化锌丁香油粘固粉(ZOE)暂封失活剂,嘱患者3d后务必复诊,进行下一步治疗。
20.该患者下一步需要做什么治疗?
该患者下一步需要进行牙髓治疗。牙髓治疗分为根管治疗和塑化治疗两种方法,它们都有各自的适应证,治疗中采用哪种方法需要视具体情况而定。
21.急性牙髓炎可发生哪些并发症?
急性牙髓炎的并发症有急性根尖周炎、残髓炎、慢性根尖周炎、牙折、牙内吸收。
22.怎样预防急性牙髓炎并发症的发生?
医师在为患者进行检查和治疗的每一个步骤都要认真仔细。进行系统完善的牙髓治疗后应建议患者进行全冠修复以预防牙折或者劈裂。
23.除46外,依据查体所见,该患者还有哪些口腔科疾病?
16(右上颌第一磨牙)充填治疗后;下前牙区牙龈炎或牙周炎(需要进一步做牙周检查以便确诊)。
主要收获
现在你已经了解与掌握了以下问题
●了解了急性牙髓炎的定义、主要病因和细菌感染途径
●掌握了急性牙髓炎的临床表现和X线检查的意义
●掌握了急性牙髓炎的诊断依据和鉴别诊断
●掌握了急性牙髓炎的应急处理和治疗方法
●了解了急性牙髓炎的预后
(哈尔滨医科大学口腔医学院 仪 虹)
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