患者,男性,45岁。牙松动2年。2年前患者自觉牙松动,不敢进食硬质食物,食物嵌塞,有时刷牙出血,口腔异味明显,曾自行口服抗生素,未见明显疗效,但未进行系统治疗,最近6个月症状进行性加重,来院诊治。
患者既往健康,否认肝炎、结核及HIV等传染疾病史,否认高血压、心脏病等心血管系统疾病史,否认药物及食物过敏史,吸烟史25年,平均每天吸烟20颗。
口腔科查体:颌面部左右基本对称,开口度、开口型正常,牙龈及口腔黏膜有深灰色色素沉着。口腔卫生状况较差,菌斑指数3,牙石指数3,口臭指数3,牙龈颜色呈暗红色,牙龈肿胀肥大,边缘圆钝且不与牙面贴附,质地松软,点彩消失。BOP(+),探诊深度5～8mm,附着丧失3～4mm,牙Ⅱ度松动,全颌曲面断层X线片示牙槽骨呈水平型吸收,吸收高度至约牙根长的1/2处。
病例讨论
1.根据病史、症状和体征,应首先考虑为何种疾病?
根据该患者的牙龈炎症和已经有附着丧失,可以确定为牙周炎,根据患者的病史及病变分布类型,可明确诊断为慢性牙周炎。
2.慢性牙周炎最常见的主诉有哪些?
(1)刷牙时牙龈出血,进食硬质水果时牙龈出血。
(2)口腔异味甚至是口臭。
(3)进食纤维性食物时塞牙。
(4)牙松动,不敢进食硬质食物。
3.慢性牙周炎的病因有哪些?
微生物是引发慢性牙周炎的始动因子,堆积在龈缘和龈沟内的菌斑微生物及其产物引发牙龈的炎症和肿胀,使局部的微生态环境更加有利于一些在厌氧条件下生长的革兰阴性牙周致病菌的滋生,它们所引起的炎症反应范围扩大到深部组织,导致牙周组织的破坏。
凡是可以加重菌斑滞留的因素都可以成为牙周炎的局部促进因素,加重和加速牙周炎的进展,如牙石、食物嵌塞、不良修复体、牙排列不齐、解剖形态异常等。
牙周炎是一个多因素共同作用的疾病,宿主对细菌的应答反应是决定牙周炎发生与否,以及病情轻重、范围大小、发展速度等的必要因素。某些全身性疾病如糖尿病等也会对牙周炎有负面影响,目前认为没有哪种全身性疾病或功能紊乱会直接导致慢性牙周炎的发生,患者一般也没有免疫功能方面的缺陷。
4.牙龈的炎症表现在哪些方面?
(1)牙龈的颜色:由于牙龈表面的角化,健康的牙龈从游离龈缘到膜龈联合应该是粉红色的,有的人由于黑色素沉着的缘故,粉红色的程度也不完全相同。当牙龈有炎症时,由于慢性炎症时血管增生,静脉血流停滞,上皮角化程度减少或消失,牙龈常表现为深红色或发绀。
(2)牙龈的形态:由于结缔组织的水肿或纤维组织增生,牙龈肿胀肥大,边缘圆钝。
(3)牙龈的质地:正常的牙龈组织质地坚韧,尤其是附着龈,无黏膜下层,由固有层紧附于牙槽骨的骨膜上,所以不能移动。长期的炎症使牙龈质地变软或进而纤维化而使牙龈组织变坚韧。附着龈的点彩消失是牙龈炎的早期症状,但健康牙龈并非都有点彩。
5.反应牙龈炎症的指标有哪些?
(1)牙龈指数:0=牙龈正常;1=牙龈轻度炎症,牙龈轻度颜色改变,轻度水肿,探诊不出血;2=牙龈中度炎症,牙龈颜色发红、水肿、光亮,探诊出血;3=牙龈重度炎症,牙龈明显发红和水肿或有溃疡,有自发出血倾向。
(2)改良出血指数:0=沿龈缘探诊无出血;1=孤立的点状出血;2=出血在龈沟内呈线状;3=重度或自发出血;
(3)Mazza出血指数:0=牙龈健康,无炎症及出血;1=牙龈颜色有炎症性改变,探诊不出血;2=探诊后有点状出血;3=出血沿牙龈缘扩散;4=出血流满并溢出龈沟;5=自动出血。
(4)龈沟出血指数:0=牙龈健康,探诊无出血;1=探诊出血,龈乳头和边缘龈无水肿及颜色改变;2=探诊出血,龈乳头和边缘龈有颜色改变,无水肿;3=探诊出血,龈乳头和边缘龈颜色改变、轻度水肿;4=探诊后出血,龈乳头和边缘龈颜色改变,明显水肿; 5=探诊出血,有自发出血和牙龈颜色改变及水肿
(5)探诊后出血。
6.探诊的方法有哪些?应该注意哪些问题?
(1)用改良握笔式握持探针。
(2)以口内相邻牙的
面或近切缘处的唇面作手指支点,也可采用口外支点。
(3)探针力量要轻,为20～25g。
(4)探入时探针应与牙体长轴平行,探针应紧贴牙面,避免进入软组织,避开牙石达袋底,直到在龈沟底感到轻微的阻力。
(5)以提插方式移动探针,探查每颗牙的各个牙面的龈沟或牙周袋的情况,以了解牙周袋的位置、范围、深度及形状。
(6)探查牙邻面牙周袋时,探针要紧贴牙邻面接触点探入,并将探针向龈谷方向稍倾斜,以探测到邻面牙周袋的最深处。
(7)探诊应有顺序:如从颊侧到腭侧,首先从最后一颗牙的颊侧开始,如右上颌第二磨牙的远中颊、颊面及近中颊位点,再到右上颌第一磨牙的远中颊,依次移动直到左上颌第二磨牙的远中颊位点,再从此牙的远中腭位点到右上第二磨牙的远中腭位点。再以同样过程测下颌牙。
(8)影响探诊结果准确性的因素:有探诊力量、探入角度、探针的粗细及其形状、探针刻度的精确性、牙石的阻挡以及炎症程度的影响等,探诊检查时应注意这些影响因素。
(9)由于使用普通牙周探针时,探诊的力量难以控制,再加上探诊角度的误差,使探诊深度欠准确,重复性差,尤其当纵向观察同一部位的探诊深度变化时,可靠性受影响。为了控制探诊力量,并且使误差能最小,现在已经有多种电子控压探针,设有可调节的探诊压力的装置以及相对固定的标志,以保证每次探诊均使用恒定的压力和位置,并有与计算机连接的记录系统,有的还能帮助定位釉牙骨质界,使同一部位多次检查的结果具有可比性,以准确显示病情变化、探诊深度和附着水平的变化。
7.慢性牙周炎是如何分型的?
慢性牙周炎根据附着丧失和骨吸收的范围及其严重程度可进一步分型,范围是指根据患病的牙数将其分为局限型和广泛型。全口牙中有附着丧失和骨吸收的位点数占总位点数≤30%者为局限型,若>30%的位点受累,则为广泛型。
8.慢性牙周炎是如何分类的?
根据牙周袋深度、结缔组织附着丧失和骨吸收的程度,将慢性牙周炎分为轻度、中度和重度。
(1)轻度:牙龈有炎症和探诊出血,牙周袋深度≤4mm,附着丧失1～2mm,X线片显示牙槽骨吸收不超过根长的1/3。可有口臭。
(2)中度:牙龈有炎症和探诊出血,也可有脓。牙周袋深度≤6mm,附着丧失3～5mm,X线片显示牙槽骨水平型或角型吸收超过根长的1/3,但不超过根长的1/2。牙可能有轻度松动,多根牙的根分叉区可能有轻度病变。
(3)重度:炎症较明显或发生牙周脓肿。牙周袋>6mm,附着丧失≥5mm,X线片显示牙槽骨吸收超过根长的1/2,多根牙有根分叉病变,牙多有松动。
9.慢性牙周炎晚期有何种伴发病变?
(1)由于牙松动、移位和龈乳头退缩,造成食物嵌塞。
(2)由于牙周支持组织减少,造成继发性颌创伤。
(3)牙龈退缩使牙根暴露,对温度敏感,并容易发生根面龋,在前牙还会影响美观。
(4)深牙周袋内脓液引流不畅或身体抵抗力降低时,可发生急性牙周脓肿。
(5)深牙周袋接近根尖时,可引起逆行性牙髓炎。
(6)牙周袋溢脓和牙间隙内食物嵌塞,可引起口臭。
10.牙周袋的形成机制是什么?
牙周炎必须有牙龈炎作为先驱条件,但并不是所有的牙龈炎都必然发展为牙周炎。从牙龈炎转化为牙周炎的真正机制尚不十分明了,有关的因素可能涉及微生物成分的改变、牙龈中T细胞浸润转变为B细胞浸润为主、浆细胞大量浸润以及其他宿主反应的变化等。
当前主要认为牙周袋的形成始于炎症过程使牙龈结缔组织中的胶原纤维破坏。其破坏机制为:①炎症细胞所释放的基质金属蛋白酶(如胶原酶)等,以及细菌所产生的胶原酶及透明质酸酶等,均可使龈沟底附近结缔组织中的胶原纤维溶解破坏;②成纤维细胞也可伸出胞质突起,吞噬和降解胶原纤维,并到达牙周膜—牙骨质界面,吸收和破坏埋入牙骨质中的胶原原纤维和基质原纤维。
11.慢性牙周炎的诊断特征是什么?
(1)患者多为成年人,也可见于儿童或青少年。
(2)有明显的菌斑、牙石及局部刺激因素,且与牙周组织的炎症和破坏程度较为一致。
(3)根据累及的牙位数,可进一步分为局限型和广泛型;根据牙周附着丧失的程度,可分为轻度、中度和重度。
(4)患病率和病情随年龄增长而加重,病情一般缓慢进展而加重,也可间有快速进展的活动期。
(5)全身健康状态一般,也可有某些危险因素,如吸烟、精神压力、骨质疏松等。
12.牙龈炎和早期慢性牙周炎如何鉴别?
牙龈炎时有牙龈的炎症和假性牙周袋,没有附着丧失及牙槽骨的吸收,经过系统治疗,病变可逆,牙龈组织恢复正常。而早期的慢性牙周炎也具有牙龈的炎症,但可探查到真性牙周袋,有一定的附着丧失,能探到釉牙骨质界甚至可见牙根暴露,X线片可见嵴顶吸收或骨硬板消失,经过系统治疗,虽然炎症可消退,病变亦静止,但已经破坏的支持组织难以完全恢复正常。
13.慢性牙周炎有哪些拔牙适应证及优点?
(1)消除微生物聚集部位。
(2)有利于邻牙的彻底治疗。
(3)避免牙槽骨的继续吸收,保留牙槽嵴的高度和宽度,以利义齿修复。
(4)避免反复发作牙周脓肿。
(5)避免因患牙松动或疼痛而使患者偏侧咀嚼。
14.什么是牙周维持治疗?
牙周治疗应该建立在对患者的牙周和全身健康状态进行系统评估的基础上,然后按一定步骤采取治疗措施,包括除去病因及有关因素,有些患者还需要手术、正畸、修复等综合治疗过程。治疗结束后应进入维护阶段,也称“牙周支持治疗(supporti Ve periodontal therapy,SPT)”。牙周维护治疗是基于对患者个体以往的病情、各种牙周病危险因素、临床状况的评估、口腔卫生以及菌斑控制水平,因人而异地做出相应的决定。
15.牙周维护治疗的目的是什么?
牙周维护治疗主要目的包括:①通过定期复查,对其进行诊断性监测,并及时采取必要的恰当治疗,旨在预防和减少牙周再感染和牙周炎的复发;②预防或减少牙和种植体的缺失,以维持其长期稳定;③及时发现和处理口腔中其他疾病和不良状况。
16.为什么要强调牙周维护治疗的重要性?
(1)牙菌斑是逐渐形成的,牙周炎患者单纯的自我口腔保健并不足以维持牙周健康。牙周炎患牙的某些部位的菌斑不易清除,如根分叉区、因牙间乳头退缩而暴露的较大牙间隙、暴露的根面等,而且相当一部分患者难以坚持每天用牙线等工具仔细地清除菌斑,因此有必要定时地由专业人员为其进行彻底的清洁。
(2)在积极治疗阶段可能遗留少量的龈下菌斑或入侵到牙周组织内的细菌可再定植于牙面,使龈下菌斑再度具有较强的致病力。有学者报道这个反弹的过程为9～11周,也有学者报道需3～6个月。
(3)有些深牙周袋或根分叉区在经过治疗后,虽然龈上菌斑控制得较好,牙龈表面和袋口附近的牙龈无炎症的表现,但袋深处或根分叉病变处仍存在慢性炎症,附着丧失仍在继续发展。
(4)有些治疗的缺陷或遗漏部分在维护期会逐渐暴露出来。因此有必要在一定间隔期内进行复查和监控,并予以及时而必要的治疗。
(5)虽然,并非所有牙龈炎都会发展成为牙周炎,但目前并没有可靠的指标和诊断方法将那些能发展成牙周炎的牙龈炎加以预先识别。牙龈炎患者在治愈后也应每隔6～12个月进行一次洁治,以防复发或进一步发展成牙周炎。
主要收获
现在你已经了解与掌握了以下问题
●掌握了慢性牙周炎的病因和牙龈的炎症表现
●掌握了反应牙龈炎症的指标和慢性牙周炎的分类
●掌握了牙龈炎与早期慢性牙周炎的鉴别
●掌握了慢性牙周炎的诊断要点
●了解了牙周维护治疗的重要性
●了解了牙周袋的形成机制
(吉林大学口腔医学院 马 宁 徐文洲)
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