牙髓根尖周病对牙周组织有哪些影响

患者,女性,45岁。左下后牙夜间痛1d。该患者1d前左下后牙疼痛,夜间疼痛加剧,热痛冷缓解,不能定位牙体。

患者既往健康,否认肝炎、结核及HIV等传染疾病史,否认高血压、心脏病等心血管系统疾病,否认药物及食物过敏史。

口腔科查体:颌面部左右基本对称,开口度、开口型正常,16颊侧牙龈肿胀,有少量脓性分泌物,可探及深牙周袋, PD7～8mm,附着丧失3～4mm,牙体完好,叩痛(+),牙体松动度Ⅰ度,热诊剧痛,X线片示16牙周膜间隙增宽。

病例讨论

1.根据病史、症状和体征,应首先考虑为何种疾病?

根据患者主诉夜间痛、热痛冷缓解、热诊剧痛可以判定疼痛的来源是牙髓的炎症,但检查时牙体完好,检查中可探及深牙周袋,并且有少量脓性分泌物,可以判定感染的最初来源是牙周,可以诊断为牙周-牙髓联合病变。

2.牙周-牙髓联合病变的解剖学基础是什么?

牙髓组织和牙周组织在解剖学方面是相互沟通的,在组织发生学方面均来源于中胚叶或外中胚叶。牙周组织与牙髓组织之间存在着以下的交通途径。

(1)根尖孔:是牙周组织和牙髓的重要通道,血管、神经和淋巴通过根尖孔互相通连,而感染和炎症也易交互扩散。

(2)根管侧支:在牙根发育形成过程中,Hertwing上皮根鞘发生穿孔,使牙囊的结缔组织与牙髓组织相通,形成根管的侧支。这些侧支在牙成熟后,逐渐变窄或封闭,但仍有一部分残存下来,在乳牙和年轻恒牙中较多见,成年后也可由直径10～250μm的侧支,数目不等。

(3)牙本质小管:正常的牙根表面有牙骨质覆盖牙本质,但有10%～18%的牙在牙颈部无牙骨质覆盖,牙本质直接暴露,在前牙更可高达25%。此外,牙颈部的牙骨质通常很薄,仅15～ 60μm,很容易被刮除或当有牙龈退缩时,薄层牙骨质被硬牙刷磨除,使下方的牙本质暴露。在牙骨质-牙本质界处每平方米约有8 000个小管,在髓腔侧每平方米约有57 000个,牙颈部每平方米约有15 000个。菌斑细菌的毒性产物、药物及染料等均可双向渗透而互相影响。

3.较常见的牙周-牙髓联合病变感染类型有哪些?

(1)由原发性牙髓、根尖周病引起的牙周炎症,牙髓必然有病变,而且开髓后牙髓多已坏死。除了患牙外邻近牙的龈沟深度基本属正常范围,牙周组织健康。

(2)由牙周病引起牙髓病变者,均有深牙周袋,牙龈有红肿溢脓情况,X线片检查见牙槽骨有吸收,牙有不同程度的松动。感染的牙髓根据炎症程度的不同,可以有活力或坏死。

(3)牙周、牙髓联合性疾病同时并存的情况较为少见,临床上既可见深龋引起的牙髓坏死及根尖周炎症,同时又可探及深牙周袋,以及牙龈红肿溢脓。一般这种类型很难分清因果。

4.牙髓根尖周病对牙周组织有哪些影响?

(1)牙槽脓肿若得不到及时的根管引流,脓液就会沿着阻力小的途径排出,多数情况下根尖部的脓液穿破根尖附近的骨膜到黏膜下,破溃排脓,形成相应处黏膜的瘘管或窦道,不涉及牙周组织。根尖病变通过牙周膜向龈沟排脓,迅速形成单个的、窄而深达根尖的牙周袋。根尖病变通过骨膜下向龈沟排脓,形成较宽而深的牙周袋,但不能探到根尖。

(2)牙髓治疗过程中或治疗后造成的牙周病变也不少见。根管治疗后的牙有的可发生牙根纵裂,其原因大多是由于过度制备根管、修复体的桩核不适当、过大的颌力、死髓牙的牙体发脆等。这一类型有着共同的特点:①牙髓无活力或者活力异常;②牙周袋和根分叉区病变局限于个别牙或患牙的局限位置;③与根尖病变相连的牙周骨质破坏,常呈烧瓶形,邻牙的牙周基本正常或者病变轻微。

5.牙周病变对牙髓有哪些影响?

(1)逆行性牙髓炎是临床上很常见的,由于深牙周袋内的细菌、毒素通过根尖孔或根尖1/3处的根管侧支进入牙髓,先引起根尖孔附近的牙髓充血和发炎,经过一定的时间后,局限的慢性牙髓炎可急性发作,表现为典型的急性牙髓炎。检查时可见患牙有深达根尖区的牙周袋或严重的牙龈退缩,牙齿松动一般达Ⅱ度以上。牙髓有明显的激发痛等,诊断并不困难。

(2)长期存在的牙周病变,袋内的毒素可对牙髓造成慢性、小量的刺激,轻者引起修复性牙本质形成,重者或持久后可引起牙髓的慢性炎症、变性、钙化甚至坏死。

(3)牙周治疗对牙髓也有一定的影响。刮治和根面平整时将牙根表面的牙骨质刮去,常使牙本质暴露,造成根面敏感和牙髓的反应性改变。牙周袋内或根面的用药均可通过根管侧支或牙本质小管刺激牙髓组织,但这些情况下,牙髓的反应常较局限且慢性,临床上常无明显症状。

6.牙周-牙髓联合病变的检查内容有哪些?

牙周-牙髓联合病变是由牙周和牙髓两方面的共同作用引起的疾病,因而,检查的内容就包括牙体的探诊、叩诊、冷诊、热诊等及牙周的口腔卫生状况、牙龈状况、牙周探诊等多方面的检查,通常还要进行必要的X线检查,通过一系列的综合检查,找到疾病的主因并判断病情及评估预后情况。

7.如何诊断牙周-牙髓联合病变?

通过一系列的牙周、牙髓的检查,可以明确判断牙周和牙髓都已经有病理变化,而非正常的生理状态,而且该两项的临床表现有着明显的因果关系,从而可以诊断为牙周-牙髓联合病变。

8.牙周-牙髓联合病变的治疗原则有哪些?

对牙周-牙髓联合病变,应尽量找出原发病变,积极处理牙周、牙髓两方面的病灶,彻底消除感染源。牙髓根尖周的病损经彻底、正规的根管治疗后大多预后较好;而牙周病损疗效的预测性则不如牙髓病。因此牙周-牙髓联合病变的预后在很大程度上取决于牙周病损的预后。只要牙周破坏不太严重,牙不是太松动,治疗并保留患牙的机会还是不错的。不论用哪种类型名称作诊断,其治疗原则都是综合治疗,即牙周-牙髓联合治疗。治疗的顺序和侧重点视其原发病及因果关系而定,需先后或同时治疗。

9.牙周-牙髓联合病变具体治疗方案有哪些?

(1)临床上诊断为急性牙槽脓肿或急性根尖周脓肿的牙周-牙髓联合病变类型:早期牙周组织破坏轻微,通常只需做完善的根管治疗,牙周病变即可完全愈合;若病程较长或反复发作,牙周组织破坏严重,则需要在牙髓治疗的同时进行牙周系统治疗。由牙髓根尖病变引起牙周病变的患牙,牙髓多已坏死或大部坏死,应尽早进行根管治疗。病程短者,单纯进行根管治疗后,牙周病变即可完全愈合。若病程长久,牙周袋已存在多时,则应在拔髓和根管内封药后,同时或尽快开始常规的牙周治疗,消除牙周袋内的感染,促使牙周组织愈合。较合理的顺序是清除作为感染源的牙髓-清除牙周袋内的感染-完善的根管充填。应强调对此种患牙的牙髓治疗务求彻底消除感染源,并严密封闭根管系统,做完善的根管充填。在上述双重治疗后,可观察数月至半年,以待根尖和牙周骨质修复。若数月后骨质仍无修复或牙周袋仍深且炎症不能控制,可再行进一步的牙周治疗(如翻瓣术等)。本型的预后较好,根尖和牙周病变常能在数月内愈合。

(2)临床上诊断为逆行性牙髓炎的牙周-牙髓联合病变类型:通常需要先后进行牙髓治疗(根管治疗)和牙周系统治疗。早期牙髓只有敏感或充血表现时,一般只需做系统的牙周治疗,消除感染源及刺激物,牙髓可恢复健康;或观察疗效后酌情行牙髓治疗。有的患牙在就诊时已有深的牙周袋,而牙髓尚有较好的活力,则可先行牙周治疗,消除袋内感染,必要时行牙周翻瓣手术和调颌,以待牙周病变愈合。但对一些病程长且反复急性发作、牙周袋很深、根分叉区受累的患牙或虽经彻底的牙周治疗仍效果不佳者,应采用多种手段检测牙髓的活力,以确定是否需进行牙髓治疗。然而,应指出的是,牙髓活力检测的结果仅能作为参考依据,因为“活力检测”的结果实际上只反映牙髓对温度、电流等刺激的反应能力,而不一定反映其生活力。尤其在多根牙,可能某一根髓已坏死,而其他根髓仍生活,此时该牙对活力测验可能仍有反应;有些牙髓存在慢性炎症或变性,甚至局部发生坏死,仍可对温度或电流有反应性。因此,对牙周袋较深而牙髓活力虽尚存但已迟钝的牙,应同时做牙髓治疗,这有利于牙周病变的愈合。然而,这方面的观点有分歧,有的学者认为在前牙有X线片显示垂直吸收达根尖周者,决定治疗方案的惟一依据是牙髓活力检测,若牙髓有活力,则只需做牙周治疗,包括翻瓣手术。

(3)逆行性牙髓炎的患牙是否能够保留,主要取决于该牙牙周病变的程度和牙周治疗的预后。如果牙周袋能消除或变浅,病变能得到控制,则可以先做牙髓治疗,同时开始牙周炎的系统治疗。如果多根牙只有一个牙根有深牙周袋引起的牙髓炎,而且患牙不太松动,则可在根管治疗和牙周炎症控制后将患根截除,保留患牙。如牙周病变已十分严重,不易彻底控制炎症或患牙过于松动,则可直接拔牙镇痛。

10.牙周-牙髓联合病变的预后如何?

由于牙周-牙髓联合病变的病因是双方面的,在判断预后的时候要充分考虑牙周与牙髓相互的关系,与患者交代病情时应实事求是,最好留有余地,避免过于乐观,以免造成不必要的麻烦。一般由牙髓病变引起者,只要牙周破坏不严重,通常预后较好,而且疗程也较短,在进行了系统的根管治疗以后,牙周病变会迅速转归;而由牙周病变引起者,疗程一般都较长,而且两个治疗过程会互相影响,降低了治疗的效果,而且总体疗效取决于牙周病变的愈合情况。

11.如何预防牙周-牙髓联合病变?

从疾病发生发展的过程来看,牙周-牙髓联合病变在本质上来讲是牙髓病变或牙周病变发展的一种机会性结果,在牙周或牙髓病变的早期就进行系统的治疗,可大大地降低牙周-牙髓联合病变发生的概率。每隔一段时间就进行系统的检查,早发现,早治疗,把疾病消灭在萌芽状态,患者的经济成本、时间成本及心理承受成本都会大幅降低,同时也节约了社会的资源。

主要收获

现在你已经了解与掌握了以下问题

●熟悉了牙周-牙髓联合病变的解剖学基础

●熟悉了较常见的牙周-牙髓联合病变感染类型有哪些

●了解了牙髓根尖周病对牙周组织的影响及牙周病变对牙髓的影响

●掌握了牙周-牙髓联合病变的具体治疗方案

(吉林大学口腔医学院　马　宁)