患者,女性,22岁。口腔黏膜反复溃烂、伴烧灼样疼痛6年。6年前,因考试精神紧张,出现口腔黏膜溃烂,黄豆粒大小,伴有烧灼样疼痛,1周左右愈合,以后反复发作,每次出现2～3处溃烂,每次发作的部位不固定于一处,但没有在硬腭和牙龈上出现过溃烂,开始时每2～3个月发作一次,而后逐渐缩短至1个月左右发作一次,经常在月经前1周或考试期间发病,曾在多家医院按口腔溃疡给予维生素B2治疗,疗效不佳,仍经常反复发作。
患者既往无其他系统性疾病,未出现过生殖器溃疡,但其母亲有口腔溃疡史多年。否认有过敏史。
口腔科检查:在左侧舌缘黏膜,可见两个约0.5cm× 0.5cm大小的溃疡,表面可见黄白色的假膜,中央凹陷,溃疡周围黏膜呈晕状充血,溃疡形态规整,边缘整齐,触之基底部柔软(彩图7)。右下唇内侧黏膜可见一个形状相似的溃疡。颌下淋巴结略肿大。
病例讨论
1.根据病史、症状和体征,应首先考虑为哪类疾病?
患者口腔黏膜溃疡、疼痛伴淋巴结肿大,首先应考虑为溃疡性疾病。
2.溃疡性疾病都有哪些?
溃疡是口腔黏膜上皮全层的完整性受到破坏,表现出明显的凹陷。溃疡性疾病包括复发性阿弗他溃疡、贝赫切特综合征、创伤性溃疡等。另外,口腔黏膜结核、癌溃疡也可表现为口腔黏膜溃疡。
3.阿弗他是什么意思?
阿弗他一词来自希腊文,是灼痛之意。复发性阿弗他溃疡是指溃疡具有复发性、烧灼样疼痛,具有明显凹陷的一种溃疡性疾病。阿弗他溃疡的特点是溃疡表面可见黄白色的假膜,溃疡周围黏膜呈晕状充血,溃疡中央凹陷,患者有烧灼样疼痛。
4.复发性阿弗他溃疡分几型?各型的特点是什么?
根据溃疡的数目多少、溃疡的大小,将复发性阿弗他溃疡分为3型,即轻型阿弗他溃疡、疱疹样阿弗他溃疡、重型阿弗他溃疡。
(1)轻型阿弗他溃疡:表现为溃疡数目较少,一般在5个以下,并且溃疡的直径也较小,一般不超过5mm。
(2)疱疹样阿弗他溃疡:表现为溃疡数目较多,一般在5个以上,常为十几个或数十个,呈满天星样分布,并且溃疡的直径较小,一般不超过2mm。
(3)重型阿弗他溃疡:表现为溃疡深大,呈弹坑状,直径可达10～30mm或更大,溃疡较深可达到黏液腺周围的黏膜下层,因溃疡较深,破坏较大,愈合后常留有瘢痕,溃疡数目一般为1～ 2个。
各型阿弗他溃疡每次复发时,发作的部位并不固定在一处,但一般发生在黏膜角化较薄的部位,而在黏膜角化较厚的部位,如硬腭和附着龈就很少发生。复发性阿弗他溃疡具有自限性,即溃疡即使不治疗,经过一定时间也可以愈合。轻型阿弗他溃疡和疱疹样阿弗他溃疡一般7～10d就可愈合,重型阿弗他溃疡需1个多月余,甚至数个月才能愈合。
5.根据症状、体征及检查结果,结合病史可作出临床诊断吗?支持点有哪些?
根据症状、体征及检查结果,结合病史可诊断为复发性阿弗他溃疡。
诊断依据为:①病损表现为溃疡;②患者的溃疡具有反复发作的特点;③溃疡表面可见黄白色的假膜;④溃疡周围黏膜呈晕状充血;⑤溃疡中央凹陷;⑥患者有烧灼样疼痛,即溃疡具有“黄、红、凹、痛”的特点;⑦发作的部位并不固定在一处;⑧在黏膜角化较厚的部位,如硬腭和附着龈就很少发生;⑨具有自限性。
6.复发性阿弗他溃疡应和哪些疾病相鉴别?
(1)贝赫切特综合征:除口腔溃疡之外,还可出现外生殖器溃疡;眼部病变如虹膜睫状体炎、角膜溃疡、结膜溃疡、前房积脓、眼底病变等;皮肤出现结节性红斑、皮肤针刺反应、毛囊炎、痤疮样皮炎等。
(2)创伤性溃疡:表现为溃疡位置固定,与溃疡相对应处可查到创伤因子,去除创伤因子后溃疡迅速缩小或愈合,溃疡的大小、形态和创伤因子的刺激状况相契合,没有自限性,但不反复复发。
(3)口腔黏膜结核:溃疡经久不愈、位置固定、可逐渐扩大、溃疡呈潜掘状、溃疡边缘不整齐呈鼠噬状,溃疡底部可见桑椹状肉芽肿。病理可见郎汉斯巨噬细胞。
(4)癌溃疡:溃疡经久不愈、位置固定、可逐渐扩大,溃疡边缘不整齐,底部呈菜花状,溃疡基底部较硬。病理可见细胞癌变。
7.复发性阿弗他溃疡发生的病因是什么?
复发性阿弗他溃疡的病因目前尚不完全清楚,可能与以下因素有关。
(1)免疫学异常:①细胞免疫。国内外学者证明复发性阿弗他溃疡患者细胞免疫功能异常,主要是细胞免疫功能低下。②体液免疫和补体。关于免疫球蛋白的报道不一,多数报道Ig A、IgG、Ig M正常,也有报道Ig A、IgG有轻度升高。补体C3、C4浓度正常或低于正常对照。免疫复合物有1/4阳性或更高。③自身抗体。有报道70%～80%的复发性阿弗他溃疡和贝赫切特综合征患者的口腔黏膜有自身抗体。
(2)心理、社会因素:临床上常见精神紧张、情绪波动、社会或家庭的急剧变动、严峻的考试期等常有阿弗他溃疡的发生。
(3)遗传因素:复发性阿弗他溃疡的发病有明显的遗传倾向。中国沈阳市的调查结果是60.4%的患者有遗传史。从家族系谱中可以看出,父母双方都患病,其子女的患病率为62.1%;父母一方患病者,其子女的患病率为43.2%;父母双方均无患病者,其子女的患病率为22.8%。由此看来,有明显的遗传倾向。另外,复发性阿弗他溃疡患者A2/B12的HLA抗原增加,而贝赫切特综合征患者B5有75%为阳性,而正常对照仅为31%。
(4)感染因素:病毒与L型链球菌可能与本病有关,但无定论。
(5)营养缺乏:如锌、铁、维生素缺乏患者在给予上述成分后症状有明显好转。
(6)超氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)活性下降:正常人体内经常产生超氧自由基,但由于细胞内存在着高效清除剂SOD,因此,当超氧自由基的生成和清除不平衡时,就发生疾病。近年国内研究测得复发性阿弗他溃疡患者血液SOD活性水平明显低于对照组,即使在溃疡缓解时也低于正常人。SOD活性下降,不能清除超氧自由基,而大量的超氧自由基则损伤细胞膜,对蛋白质和酶也起破坏作用,组成酶的氨基酸也破坏。此外,还可使血管透性增加,局部组织细胞炎症性坏死,导致溃疡发生。
(7)微循环障碍:可查出阿弗他溃疡患者存在着微循环障碍。
(8)其他:①消化系统因素,如消化不良、腹泻、便秘、胃溃疡。②内分泌系统,与月经周期有关。③感冒、发热、睡眠不足、劳累均与之有关。
8.复发性阿弗他溃疡如何治疗?
治疗可分为局部治疗和全身治疗。
(1)局部治疗:其主要作用是抗感染、镇痛并促进愈合。
①消炎药:a.药膜,如氯己定药膜等。其中除主药外,加有表面麻醉药、皮质激素等。b.皮质激素软膏。c.抗生素软膏,如新霉素甘油等。d.中药散剂,如冰硼散等。e.含漱剂,如0.02%～ 0.2%氯己定含漱液。
②镇痛药:0.5%达可罗宁液、1%普鲁卡因、2%利多卡因局部涂布。
③腐蚀剂:用50%～100%三氯醋酸或5%～10%硝酸银或浓苔液涂于溃疡局部。本法适用于溃疡数目少(5个以内)、直径小(5mm以内)的患者。
④溶菌酶:具有抗菌、抗病毒、消炎止血、消肿等作用。
⑤物理疗法:口内紫外线灯、激光等照射,可以镇痛并促进溃疡愈合。
⑥皮质激素局部封闭:适用于溃疡较大、经久不愈、数量较少的患者。
(2)全身治疗
①肾上腺皮质激素:如泼尼松,该药有抗感染、抗过敏作用,能降低毛细血管壁和细胞膜的通透性,减少炎症渗出,并能抑制组胺及其他毒性物质的形成与释放。
②免疫增强药
转移因子(transfer factor,TF):可将细胞免疫活性转移给受体细胞,从而提高细胞免疫功能。其无抗原性。上臂内侧皮下注射,每次3U,每周1～2次。
左旋咪唑(levamisolum):原为驱虫药。它可使免疫缺陷或免疫抑制的宿主恢复其功能,故其作用是调节免疫功能。每次50mg,每天3次,连服2d,停药5d。4～8周为1个疗程。不良反应有头晕、恶心,少数患者有白细胞计数下降。
胸腺素(thymosin):胸腺素可使骨髓产生的干细胞转化成T淋巴细胞,因而有增强细胞免疫功能的作用,对细胞免疫功能低下的患者疗效满意。每次1～10mg,每天1次。
胎盘脂多糖:有抗感染、抗变态反应作用,并可增加体液免疫能力。可扩张血管,改善血液循环。每次0.5～1.0mg,每日1次,20次为1个疗程。
③免疫抑制药:各种免疫抑制药均可致毒性反应,长期应用时应特别注意。严重的口疮患者为控制症状,应首选皮质激素,在疗效不理想或不耐受的少数病例,可考虑合用免疫抑制药。
环磷酰胺(cyclophosphamidum):其免疫抑制作用是由于抑制细胞的增殖,非特异性地杀伤抗原敏感性小细胞,限制其转化为免疫母细胞,且具有抗感染作用。
硫唑嘌呤(azathioprinum):抑制淋巴细胞增殖,即阻止抗原敏感淋巴细胞转化为免疫母细胞,产生免疫抑制作用,对T淋巴细胞的抑制作用较强。
昆明山海棠:在具有明显免疫抑制效应的剂量下并不引起胸腺、脾等免疫器官的萎缩,其作用机制尚不清楚。该药也具有良好的抗感染作用,能抑制炎症时毛细血管的通透性增高,减少渗出,抑制增生。应注意其毒性反应,不可过量。每次2～3片,每天3次。每片剂量为250mg。
④中医中药:根据辨证施治。虚证中阴火旺者用知柏地黄汤加减,脾肾阳虚者用参术肾气丸加减,实证者可用中成药口炎清冲剂,虚实夹杂型可用甘露饮加味。
主要收获
现在你已经了解与掌握了以下问题
●掌握了常见的口腔溃疡性疾病
●了解了阿弗他溃疡的定义、特点和发生的病因
●掌握了复发性阿弗他溃疡的分型及各型的特点
●掌握了复发性阿弗他溃疡的诊断依据和疾病鉴别
●了解了复发性阿弗他溃疡的治疗方法
(吉林大学口腔医学院 魏秀峰)
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