第三磨牙冠周炎

患者,男性,19岁。因左下后牙肿胀、疼痛3d前来就诊。

自述:3d前左下后牙出现肿胀,进食咀嚼、开口运动时疼痛加重。后疼痛继续加重,有自发性跳痛,未经治疗现来诊。全身健康状况良好,无全身系统性疾病。

口腔科检查:患者面部左侧肿胀,压痛,轻度开口受限。口腔卫生状况差类低位近中阻生,牙冠远中被龈瓣覆盖,冠周软组织及牙龈红肿,龈瓣边缘糜烂,触痛,龈袋有脓液溢出。冷水反应(-),叩诊(+-),无松动。

病例讨论

1.最常见的伴有自发性疼痛的口腔疾病有哪些?

临床常见可能伴有自发性疼痛的口腔疾病包括:①急性牙髓炎;②急性根尖周炎;③第三磨牙冠周炎;④颌面部间隙感染。除此之外,像颌骨骨髓炎以及颌面部肿瘤压迫也可出现自发性疼痛。

2.根据症状以及临床检查,患者最有可能患有哪种疾病?

根据患者主诉及临床检查,应诊断为第三磨牙冠周炎。

3.主要的诊断依据有哪些?

(1)患者的年龄。

低位阻生及周围软组织与牙龈的状况。

(3)牙髓活力正常,可排除牙髓炎及根尖周炎情况。

4.该病常发的年龄是多少?

多在18-30岁第三磨牙萌出期的青年人和伴有萌出不全阻生第三磨牙的患者。

5.除了本患者所述症状外,第三磨牙冠周炎还有其他的临床症状吗?

第三磨牙冠周炎多以急性炎症形式出现,初期多自觉患侧磨牙后区肿胀不适,咀嚼等开口活动时疼痛加重。如继续发展,局部可呈自发性跳痛或沿耳颞神经分布区产生放射性痛。若炎症侵及咀嚼肌可引起肌的反射性痉挛而出现不同程度的张口受限,甚至出现牙关紧闭。当炎症继续发展,可伴发不同程度的全身症状,如畏寒、发热、头痛、全身不适、食欲减退及大便秘结、白细胞总数稍有升高,中性粒细胞比例上升。慢性者症状不明显,仅局部有轻度压痛、不适。

6.第三磨牙冠周炎的主要病因是什么?

随人类种系发生和演化过程中,逐渐形成颌骨长度与牙列所需长度的不协调。下颌第三磨牙是牙列中最后萌出的牙,因萌出位置不足,可导致不同程度的阻生。阻生第三磨牙及第三磨牙萌出过程中,牙冠可部分或全部被龈瓣覆盖,龈瓣与牙冠之间形成较深的盲袋,食物与细菌极易嵌塞于其中。此外,还常因咀嚼形成溃疡。当全身抵抗力下降、局部细菌毒力增强时可引起冠周炎的急性发作。

7.不同第三磨牙有什么分类方法?

第三磨牙主要有3种分类方法。

(1)根据第三磨牙与下颌支及第二磨牙的关系分为3类。

第Ⅰ类:在下颌支前缘和第二磨牙远中面之间,有足够的间隙容纳阻生第三磨牙牙冠的近远中径。

第Ⅱ类:下颌支前缘和第二磨牙远中面之间的间隙不大,不能容纳阻生第三磨牙牙冠的近远中径。

第Ⅲ类:阻生第三磨牙的全部或大部分位于下颌之内。

(2)根据牙在骨内的深度,分为高位、中位和低位3种位置。

高位:牙的最高部位平行或高于第二磨牙平面。

中位:牙的最高部位低于第二磨牙平面,但高于第二磨牙的牙颈部。

低位:牙的最高部位低于第二磨牙的牙颈部。骨埋伏也属于此类。

(3)根据阻生第三磨牙的长轴与第二磨牙长轴的关系,可分为垂直阻生、水平组生、近中阻生、远中阻生、颊向阻生、舌向阻生、倒置阻生。

(4)根据第三磨牙在牙列中的位置,分为颊侧移位、舌侧移位和正中位。

8.第三磨牙冠周炎会波及其他部位吗?

第三磨牙冠周炎可直接蔓延或由淋巴管扩散,引起邻近组织器官或筋膜间隙的感染。

(1)第三磨牙冠周炎常向磨牙后区扩散,形成骨膜下脓肿,脓肿向外穿破,在咬肌前缘与颊肌后缘间的薄弱处发生皮下脓肿,当穿破皮肤后形成经久不愈的面颊瘘。

(2)炎症沿下颌骨外斜线向前,可相当于下颌第一磨牙颊侧黏膜转折处的骨膜下形成脓肿或破溃成瘘。

(3)炎症沿下颌支外侧或内侧向后扩散,可分别引起咬肌间隙、翼下颌间隙感染。此外,亦可导致颊间隙、下颌下间隙、口底间隙、咽旁间隙感染或扁桃体周脓肿的发生。

还应注意的是,下颌第三磨牙冠周炎是边缘性颌骨骨髓炎的主要感染来源。

9.第三磨牙冠周炎的主要治疗方法有哪些?

为防止严重并发症的出现,早期诊断、及时治疗是非常重要的。

治疗原则:在急性期以抗感染、镇痛、切开引流、增强全身抵抗力的治疗为主。当炎症转入慢性期后,若为不可能萌出的阻生牙引起者则应尽早将阻生牙拔出,以防感染再发。

(1)局部冲洗:局部处理是治疗的重点,局部处理以清除龈袋内食物碎屑、坏死组织、脓液为主。常用生理盐水、1%～3%过氧化氢、1∶50 000高锰酸钾液、0.1%氯己定液等反复冲洗龈袋,至溢出液清澈为止。擦干局部,用探针蘸(或用注射器吸取)2%碘酊、碘甘油或少量碘酚液入龈袋内,每日1～3次,并用温热水等漱剂漱口。

(2)根据局部炎症及全身反应程度和有无并发症,选择抗菌药物及全身支持治疗。

(3)切开引流:如龈瓣附近形成脓肿,应及时切开并置引流条。

(4)冠周龈瓣切除术:当急性炎症消退,对有足够萌出位置且牙位正常的第三磨牙,可在局部麻醉下切除第三磨牙冠周龈瓣,以消除盲袋。

(5)下颌第三磨牙拔除。

10.现在第三磨牙智齿萌出间隙不足的情况比较多见,拔除的最好时机是什么时候?

一般是在16-18岁拔除。因为此时牙根已形成1/3左右,拔除较易;患者的耐受力较好,愈合较为迅速,且其骨的再生及上皮的再附着均较佳,对邻牙造成的牙周破坏的恢复有利。

11.第三磨牙拔除的适应证有哪些?

第三磨牙拔除的适应证包括:①预防第二磨牙牙周破坏;②预防龋病;③预防牙周炎;④预防邻牙牙根吸收;⑤预防牙源性囊肿及肿瘤发生;⑥预防发生疼痛;⑦预防牙列拥挤。

除此之外,还包括颞下颌关节紊乱病的阻生第三磨牙,引起关系紊乱的阻生第三磨牙等。阻生第三磨牙拔除的禁忌证与拔牙禁忌证相同。

12.哪些情况下可以保留第三磨牙?

(1)第三磨牙与下颌支前缘之间的间隙足够牙的正常萌出,对颌亦有正常第三磨牙,可建立关系。

(2)已正位萌出,有正常对颌牙,牙表面被软组织覆盖但切除后牙冠表面能全部露出并与对颌建立关系。

(3)牙位前倾的角度不大,如根尖未完全形成,用牙挺稍将牙挺出即可达到正常牙位并与对颌牙建立关系。

(4)第二磨牙不能保留时,如第三磨牙牙根尚未形成可以做移植牙代替缺失牙。

(5)邻牙不能保留而第三磨牙前倾不超过45°时,可保留其作为桥基牙。

(6)第三磨牙完全埋伏于骨内,与邻牙牙周不相通,又不压迫神经引起疼痛者,可保留,但应定期检查。

主要收获

现在你已经了解与掌握了以下问题

●掌握了第三磨牙冠周炎的病因、临床表现和诊断方法

●掌握了第三磨牙阻生的分类方法

●掌握了第三磨牙冠周炎的并发症

●掌握了第三磨牙冠周炎的治疗方法

●掌握了第三磨牙拔除的时机与适应证和并发症

●掌握了保留第三磨牙的情况

(吉林大学口腔医学院　张　莉　郑　义)