毛氏Ⅰ类分类

病例1

患者,女性,11岁。兜齿并牙排列不齐,要求矫正。

既往史:曾患有过敏性哮喘,有不良吞咽习惯。

家族史:无前牙反类似遗传病史。

检查:恒牙列,左侧第一磨牙基本中性关系,右侧第一磨牙开始近中关系。前牙反覆合,反覆盖。上牙列拥挤度Ⅲ度,下牙列拥挤度Ⅰ度。12,22腭向;32,37,47舌向;25颊向;33,34外翻;33,35斜轴;上牙弓狭窄,15与46处小开合。唇系带正常,舌系带过短。

颜面部左右不对称,颏点偏左,面中1/3明显凹陷,面下1/3过突。开口度三横指,开口型“↘”。全颌X线片显示4个第一磨牙牙胚存在。

X线头影测量:见表5-5。

表5-5　X线头影测量分析结果

(续 表)

病例2

患者,男性,11岁。牙排列不齐,要求矫正。

检查:替牙列,口腔卫生较好。双侧第一磨牙开始远中关系,前牙覆合、覆盖正常。上牙列拥挤Ⅱ度,下牙列拥挤Ⅰ度;13.23唇向低位,间隙不足。双侧下颌第一乳磨牙滞留。上颌第二磨牙尚未萌出。上、下牙列中线正常。颜面部左右对称,开口度三横指,开口型“↓”。双侧颞下颌关节无弹响无疼痛。全颌X线片显示15.25牙胚存在,牙根形成2/3。

X线头影测量:见表5-6。

表5-6　X线头影测量分析结果

(续 表)

病例讨论

1.根据口腔检查,两例患者存在的主要错表现是什么?

病例1主要表现为上牙列的Ⅲ度拥挤和下牙列的Ⅰ度拥挤;病例2主要表现为上牙列的Ⅱ度拥挤与下牙列的Ⅰ度拥挤。如伴有牙的唇、颊与舌向错位,内、外翻与斜轴等。

两例患者都存在牙列拥挤,这也显示牙列拥挤是最常见的错,60%～70%的错畸形患者中都可见到拥挤的存在。

2.牙列拥挤如何分度?

牙的拥挤度为牙冠宽度的总和与牙弓现有弧形的长度之差,通常分为3度。Ⅰ度拥挤为牙弓中存在2～4mm的拥挤;Ⅱ度拥挤为牙弓中存在4～8mm的拥挤;Ⅲ度拥挤为牙弓中存在8mm以上的拥挤。牙列拥挤程度的确定依赖于对模型的测量,牙列拥挤的分度对矫治的设计起重要的参考作用。

3.牙列拥挤患者临床症状有哪些差异性?

两例患者都主要表现为牙的拥挤,但错的临床表现还是存在很大的不同,如病例1属于Ⅲ类骨面型,病例2属于Ⅰ类骨面型,因此各类骨面型的患者均可存在牙列拥挤的临床症状。

对牙列拥挤要区分单纯拥挤还是复杂拥挤的差异。单纯拥挤表现为牙因间隙不足而排列错乱,并因此影响到牙弓形态与咬合关系,单纯拥挤可视为牙性错,一般不伴颌骨及牙弓间关系不调,也少有口颌系统功能异常,磨牙关系多为中性,面型基本正常。病例2属于单纯拥挤型。而复杂拥挤除存在牙量骨量不调造成的拥挤之外,还存在颌骨、牙弓间关系的不调,并影响到患者的面形,有时还伴有口颌系统功能异常。病例1除牙列拥挤外还伴有牙弓狭窄、面型异常的临床症状,属复杂拥挤类型。

4.对牙列拥挤的患者如何进行诊断?

根据安氏分类法和毛氏分类法进行诊断,对牙列拥挤的患者进行安氏分类主要依据磨牙的关系。对磨牙中性关系时存在的牙列拥挤诊断为安氏Ⅰ类;对磨牙远中关系时存在的牙列拥挤诊断为安氏Ⅱ类;对磨牙近中关系时存在的牙列拥挤诊断为安氏Ⅲ类。毛氏分类法的Ⅰ类1分类为牙量与骨量的不调,因此对有牙列拥挤的临床症状可诊断为毛氏分类的Ⅰ类1分类,如含有其他错症状,根据其牙颌面存在的长、宽、高方面的问题等,在诊断中再加上其他的分类。因此,以上两例患者的错诊断是有区别的。

5.牙列拥挤有哪些治疗原则?

由于牙列拥挤的病理机制是牙量与骨量的不调,在多数情况下表现为牙量相对较大而骨量相对较小。因此牙列拥挤总的矫治原则是通过正畸手段减少牙量或增加骨量,使牙量与骨量之间趋于协调。

6.减少牙量有哪些方法?

减少牙量的途径主要有3条,即减少牙的体积(邻面去釉)、减少牙的数量(拔牙)、减少牙所占方位(扭转牙、舌倾牙的纠正)。

7.增加骨量有哪些方法?

增加骨量的途径主要有4条,即扩展牙弓宽度与长度(如腭中缝扩展)、外力刺激颌骨及齿槽骨生长(如上颌前牵引)、功能性刺激颌骨及齿槽骨生长(如唇挡、颊屏)、外科手段刺激齿槽骨生长(如骨膜牵张成骨术)等。

8.对牙列拥挤的患者如何进行矫治设计?

牙列拥挤患者的临床症状有差异性,在制订矫治计划时要对病例资料做全面分析,决定是采取减少牙量还是增加骨量或两者皆有的治疗方案。

在决定矫治方案时要考虑以下因素。①牙量、骨量不调的具体表现:比如通过分析确定牙量过大而骨量相对正常时,此时应先考虑拔牙。②错的类型:由于同样的牙列拥挤量,因不同的错可能采取不同的矫治方案。比如同样上颌前牙拥挤,在安氏Ⅰ类错可能采取减数治疗,而在安氏Ⅱ类2分类往往用上前牙唇向开展的方法解除拥挤,再配合上、下颌骨关系的调整。③牙的性状:如有多生牙、畸形牙或严重龋坏牙时,则先考虑拔牙。④颌面部生长发育阶段:快速扩弓、齿槽、颌骨的生长刺激都必须在生长发育阶段实施,因此即使患者的牙列拥挤机制是骨量过小引起,如果生长发育高峰已过,也可能采取减少牙量的方案。

9.决定正畸拔牙的因素有哪些?

在决定正畸拔牙时还要慎重地全面考虑如下因素。

(1)拥挤度:通过直接测量模型得出,每毫米的拥挤需要1mm的牙弓间隙解除。拥挤度越大,拔牙的可能性越大。

(2)牙弓突度:使前突的切牙向舌侧移动,恢复正常位置时需要牙弓间隙。下切牙切缘每向舌侧移动1mm,需要有2mm的牙弓间隙。切牙越前突,拔牙的可能性越大。

(3)Spee曲线高度:在下颌牙弓模型上测量第二前磨牙颊尖至下前牙与第二恒磨牙颊沟形成的平面之间的垂直距离,为Spee曲线高度。每整平1mm Spee曲线,需要1mm的牙弓间隙。

(4)支抗磨牙的前移程度:支抗磨牙的前移因为反作用力的存在而很难避免,然而在矫治过程中,应根据前牙内收程度、牙列拥挤度及磨牙关系调整等情况,对支抗磨牙前移量作严格的调控。采用强支抗时,磨牙前移占去的间隙不超过拔牙间隙的1/4;使用中度支抗时为1/4～1/2;弱支抗时至少为1/2。

(5)颌面部骨骼结构:在决定正畸拔牙时,除了考虑上面提到的齿槽因素外,面部硬组织结构,特别是上、下颌骨的形态、相互关系及其与齿槽间的协调关系等也是需要考虑的重要因素。因为正畸减数不仅会影响齿槽结构,而且通过齿槽、牙弓进而对颌面部颌骨形态及其相互关系产生影响。

(6)垂直骨面型:面部垂直方向的发育有3种情况,通常以下颌平面的陡度来区分三者。正常垂直骨面型SN-MP角平均34.3°(±5°),FH-MP角平均27.2°(±4.7°)。当FH-MP角>40°或FH-MP角>32°,为垂直发育过度,称“高角”病例。FH-MP角<29°或FH-MP角<22°,反映垂直发育不足,是为“低角”病例。在正畸拔牙问题上,高角病例拔牙标准可以适当放宽,低角病例拔牙要从严掌握。

10.制定拔牙矫治方案应遵循哪些基本原则?

(1)拔牙保守原则:尽管拔牙有其生理学、进化论基础,但牙拔除后对邻牙牙周组织的影响,以及其后牙进行的重新排列对原有的牙邻近间关系及上下咬合关系有时会带来不利后果。因此,对正畸拔牙应取慎重态度,决定是否拔牙要经过细致的模型分析和X线头影测量分析,以及对实际病例面型的观察,还应尊重家长及患者的考虑与要求。可拔可不拔时尽量不拔牙,可在非手术治疗3～6个月后再决定。

(2)病牙优先原则:拔牙前应进行常规的口腔检查,并在全口曲面断层X线片上对牙周膜、齿槽全面进行评估,并确定是否存在埋伏多生牙、先天缺失牙、短根及弯根牙、严重龋病牙,应尽可能拔除病牙。

(3)左右对称原则:单侧拔牙往往使上颌中线偏向一侧,将对面形美观有较明显的影响,因此上颌单侧拔牙应格外慎重。下颌由于4个切牙大小相近,拔除一个切牙时对牙弓的对称性和面形影响较小。

(4)上下协调原则:即补偿性拔牙的问题。多数情况下,一个牙弓拔牙后,另一个牙弓也需要拔牙,使上、下牙弓的牙量保持一致,得到良好的咬合关系。但对于Bolton指数严重不调的病例,可考虑单颌拔牙。对病例1患者设计拔牙矫治应遵循此原则。

11.对前牙反合伴牙列拥挤的患者是否考虑拔牙矫治?

前牙反合伴牙列拥挤的患者是否选择拔牙取决于以下两个因素。①拥挤:如果上牙弓明显拥挤,生长潜力又不大,可以减数4颗前磨牙,在矫正反合的同时调整磨牙关系。病例1患者的矫治设计考虑了该因素。如果上牙弓不存在拥挤,可以减数下颌2颗前磨牙,矫治前牙反合而不考虑磨牙关系的调整。对于伴有前牙开合或有开合倾向的患者,可以拔除第三磨牙或第二磨牙。在确定是否拔牙时还要注意正畸的限度,即正畸治疗中要防止下前牙的过度舌倾与上前牙的过度唇倾,过度倾斜的切牙对功能、美观和稳定都不利。②牙弓突度:对于双牙弓前突的前牙反合这类患者,即使牙弓中并不存在拥挤,也需减数4颗第一前磨牙,在矫正前牙反合的同时,减少牙弓突度调整磨牙关系。

12.推磨牙向远中有哪些适应证?

向远中移动上颌第一恒磨牙,每侧可以得到3～6mm的间隙;使下磨牙直立,每侧可以得到1mm的间隙。临床常遇到的情况是推上颌磨牙向远中。适应证是轻度牙列拥挤,而且第二恒磨牙未萌或初萌尚未建合。如果此时磨牙呈远中关系,推上颌第一恒磨牙向后则还可以纠正磨牙关系;最好无第三磨牙。

根据病例2患者的侧貌与X线头影测量分析的结果,患者下前牙牙轴直立,属于非拔牙矫治病例的范畴,但上前牙牙轴轻度唇倾,是否上颌需要进行拔牙矫治,分析患者的磨牙关系为开始远中关系,上颌第二磨牙尚未萌出,适合采用非拔牙矫治方法进行推磨牙向远中的治疗。通过推磨牙向后提供一定的间隙解除上牙列的拥挤,而且患者正处于生长发育期,具有一定的生长发育的潜力,双侧第一乳磨牙未脱落也能提供一定的间隙,从而建立中性磨牙关系。

13.牙列拥挤的患者需要扩展牙弓宽度吗?

许多研究证明牙列拥挤患者的牙弓宽度比无拥挤者窄,使用扩大基骨和牙弓宽度的方法能获得间隙排列拥挤的牙,并且可以保持稳定的结果。对牙弓宽度的扩展有3种类型,即矫形扩展、正畸扩展和功能性扩展。病例1患者的矫治就需要配合上颌的扩弓。

主要收获

现在你已经了解与掌握了以下问题

●了解了牙列拥挤的主要临床表现、临床症状的差异性及矫治设计的原则

●掌握了牙列拥挤的分度、诊断要点和治疗原则

●了解了增加骨和减少牙量的方法

●了解了正畸拔牙的决定因素和基本原则

●了解了推磨牙向远中的适应证

(吉林大学口腔医学院　孙新华)

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