高血压病社区中医药服务

高血压病属中医眩晕,头痛的范畴,临床以头晕头痛为主症,或伴有项强、恶心等症,同时有血压升高的疾病。本病的病因主要有先天禀赋异常、情志失调、饮食失节、劳逸失宜及内伤虚损。病机主要是脏腑气血阴阳失调,病位主要在心、肝、肾三脏,此外还与冲任有关。

高血压是一类以血压升高为特征的疾病,根据病因可以分为原发性高血压及继发性高血压。原发性高血压占高血压人群的大多数,继发性高血压占5%～10%。常见的可引起继发性高血压的病症有急性肾炎综合征、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症等。

(一)诊断

诊室血压测量是高血压诊断的主要依据,动态血压监测有助于从人群中发现更多的高血压患者。在未用降压药的情况下,非同日3次测量,收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg诊断为高血压,收缩压≥140mmHg和舒张压<90mmHg诊断为单纯收缩期高血压。如果患者有高血压史,目前正在服用抗高血压药物,血压虽然低于140/90mmHg,也不能撤销高血压的诊断。

18岁以上成年人的血压水平与分级可以按《中国高血压防治指南》(2009年基层版)执行,其分类标准见表3-1。

表3-1血压波澜不惊的定义和分级

注:若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时,则以较高的级别为准。如收缩压为160mmHg,属于2级,舒张压在110mmHg,属于3级,最后诊断应为高血压3级。

在社区要正确诊断高血压,不仅自己要掌握正确的血压测量方法,还要教会居民正确进行家庭血压测量。

要点一:标准化血压测量方法

(1)选择符合标准的水银柱式血压计或符合国际标准(BHS和AAMI)的电子血压计进行测量。

(2)袖带的大小应适合患者的上臂臂围,至少覆盖上臂臂围的2/3。

(3)被测量者测量前1小时内应避免进行剧烈运动、进食、喝含咖啡的饮料、吸烟、服用影响血压的药物;精神放松、排空膀胱;至少安静休息5分钟。

(4)被测量者应坐于有靠背的座椅上,裸露右上臂,上臂及血压计与心脏处同一水平。老年人、糖尿病患者及出现体位性低血压情况者,应加测站立位血压。

(5)将袖带紧贴缚在被测者上臂,袖带下缘应在肘弯上2．5cm。将听诊器胸件置于肘窝肱动脉处。

(6)在放气过程中仔细听取柯氏音,观察柯氏音第Ⅰ时相(第一音)和第Ⅴ时相(消失音)。收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相,舒张压读数取柯氏音第Ⅴ时相。12岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者,以柯氏音第Ⅳ时相(变音)作为舒张压读数。

(7)确定血压读数:所有读数均应以水银柱凸面的顶端为准;读数应取偶数(0、2、4、6、8)。电子血压计以显示数据为准。

(8)应间隔1～2分钟重复测量,取2次读数平均值记录。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上应再次测量,以3次读数平均值作为测量结果。

要点二:社区高血压检出的方法

(1)为社区居民建立健康档案时进行标准化的血压测量。

(2)初次就诊者进行血压测量,≥35岁者3个月内未就诊者均测量血压。

(二)社区筛查

1．健康档案　为社区居民建立健康档案,在采集档案基本信息时,应对建档对象的基础情况进行登记或输入计算机;

2．体检　通过体检发现高血压病人;

3．门诊就诊　常规门诊就诊的高血压病人信息进行登记或输入计算机;

4．其他途径的机会筛查　如流行病调查等。

(三)病情评估

高血压患者的病情评估包括3方面的内容,一是血压水平,见表3-1;二是评价影响预后的因素(表3-2);三是进行危险度分层(表3-3)。

由于社区条件有限,根据《中国高血压防治指南》(2009年基层版)的要求,在社区中应完成表3-4中所列的有关危险度评估的项目,表3-2中的其他与预后有关的因素评估,可转诊至上一级医院进行。

表3-3　根据危险因素量化估计预后的危险度分层

注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。

表3-4　社区应完成的高血压患者危险度分层检查评估指标

此分层比较复杂,不便于社区医生掌握,可以按下列简表进行危险度分层(表3-5)

表3-5　简化危险分层表

表3-6　简化危险分层项目内容

简化危险分层的项目内容见表3-6。

要点三:以下几种情况,应转诊至上级医院进行诊断

(1)发病年龄小于30岁;

(2)高血压程度严重(达3级以上);

(3)血压升高伴肢体肌无力或麻痹,常呈周期性发作,或伴自发性低血钾;

(4)夜尿增多,血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史;

(5)阵发性高血压,发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等;

(6)下肢血压明显低于上肢,双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等搏动减弱或不能触及;

(7)夜间睡眠时打鼾并出现呼吸暂停;

(8)长期口服避孕药者;

(9)降压效果差,不易控制。

(四)中医药预防

1．健康饮食的原则

(1)清淡饮食:食盐入量控制在每日6g以内,用利尿药者可适度放宽。饮食清淡首先要减少烹调用盐及含盐高的调料,少吃咸菜、咸鱼、咸肉、酱等。同时适当增加醋等含盐较低的调料,以减少用盐及含盐的调料,同时增加食物的色香味。

(2)少吃含脂肪高的食物:少吃含脂肪高的猪肉、猪油及高热量的油炸食品,增加含蛋白质高而脂肪少的禽类及鱼类,海鱼含较多的优质蛋白。饮食中脂肪的量控制在总热量的25%以下,连续40天,可使男性舒张压和收缩压下降12%,女性下降5%。

(3)定期吃点粗粮:粗粮中纤维含量丰富,有助于调整脂肪和糖的吸收和代谢,增加纤维素的摄入,还能防止便秘。纯粗粮或纯细粮中的营养成分都不全面,要粗粮、细粮搭配着吃,营养成分相互补充。一星期吃2～3次粗粮,定期吃点小米、玉米面、红薯。

(4)多吃新鲜水果和蔬菜:多吃新鲜的水果和蔬菜,减少脂肪摄入,可使收缩压和舒张压都有所下降。素食者的血压比肉食者低,其降压的作用可能是水果、蔬菜、食用纤维和低脂肪的综合作用。

(5)戒烟限酒:吸烟会导致血压升高。吸烟者高血压发病率比不吸烟者高2．5倍。高浓度的酒精会导致动脉硬化,使血压升高,人们应该戒酒。如一时难以戒酒者,也要做到适量饮酒,所谓适量饮酒就是每天饮红葡萄酒50～100ml,白酒25ml,啤酒300ml左右。

2．食疗　进食有益于降低血压的食物。大致概括起来,有以下几类。

•叶菜类:芹菜、茼蒿、韭菜、黄花菜、荠菜、菠菜等;

•根茎类:茭白、芦笋、萝卜、胡萝卜、荸荠;

•瓜果、水果类:西瓜、冬瓜、西红柿、山楂、柠檬、香蕉、红枣、桑椹、茄子;

•花、种子、坚果类:菊花、罗布麻、芝麻、豌豆、蚕豆、绿豆、玉米、荞麦、花生、西瓜子、核桃、向日葵子、莲子心;

•水产类:海带、紫菜、海蜇、海参、海藻、牡蛎、鲍鱼、虾皮、银鱼;

•其他:牛奶(脱脂)、食醋、豆制品、黑木耳、白木耳、香菇。

3．常见证型的饮食疗法举例

(1)肝火旺、肝阳亢者的饮食疗法:阳亢者的表现特点是头胀头痛、烘热、情绪易激动、面红、怕热、大便干,舌质红,舌苔黄。

①芹菜食谱

芹菜有香芹、西芹、药芹之分。味甘、辛、性平,归肝、肺、胃经。有清热除烦,平肝,利水消肿,凉血止血的功用,可用于高血压病的治疗。动物实验证明芹菜降压、镇静安神、利尿消肿、防癌抗癌等作用。

芹菜生品中水分占94%,固体成分主要含有植物纤维、蛋白质、脂肪、糖类、胡萝卜素、维生素B1、维生素B2、尼克酸、维生素C,钙、磷、铁。钾含量达163mg,钠含量达328mg,镁含量达31．2mg。另外还含有挥发油、芹菜苷、佛手柑内酯、有机酸等物质。

◆鲜芹菜汁(1人份)

配方:芹菜250g。

制法:芹菜用沸水烫2分钟,切碎绞汁,可适当调味。

功效:平肝降压。

◆芹菜炒鱼片(2人份)

配方:生鱼片(草鱼)200g,香芹250g,蒜茸、姜花、葱段备少许。

制法:香芹去老叶,洗净,切3～5cm长的小段备用,生鱼片用少许味精、盐稍浸渍。起油锅,先下蒜茸、姜花、葱段爆香,入生鱼片,烹黄酒,略炒,再下芹菜翻炒至熟,调味勾芡即可。

功效:清热平肝,利尿降压。

用法:佐餐食用。

②海带食谱

《本草纲目》说海带及根味咸、性寒,归肝、胃、肾经。善下水,能利小便,现代研究海带根有明显的降压作用,可以入食。能够消痰软坚、泄热利水、止咳平喘、祛脂降压。

海带营养丰富,主要营养成分有粗蛋白、脂肪、糖、粗纤维、无机盐、钙、铁,以及胡萝卜素、硫胺素、核黄素、尼克酸,每100g可产生262千卡的热量。

◆芹菜凉拌海带(1人份)

配方:芹菜100g,海带50g。

制法:芹菜洗净切段,海带洗净切丝,然后分别在沸水中焯一下捞起,倒入适量香油、醋、盐、味精调味拌匀食用。

功效:平肝清热降压。

用法:佐餐食用。

◆海带冬瓜虾皮汤

配方:海带30g,冬瓜100g,虾皮10g。

制法:海带洗净,斜刀切片,冬瓜连皮切2毫米薄片,少量素油香锅,入冬瓜略炒,加入海带,加水煮汤,水开后入虾皮。不加盐,以胡椒调味,每日1次。

功效:清暑祛热,利水降压。

用法:佐餐食用,适合于暑天食用。

③菊花食谱

菊花是菊科植物菊的头状花序,味辛、甘,性凉,归肝经。功能清肝明目,解表清热,善清上部肝经气分之热。可用于控制高血压有症状,有助于稳定血压。

◆菊花粥

配方:花生10粒,菊花3g,大米50g。

制法:花生连衣洗净,加水少量煮10分钟,大米50g淘洗1遍,加水500ml,加入菊花煮开后入花生米带水,继续煮至米烂,放温加冰糖少许。

功效:清肝明目。

用法:早晚食用。糖尿病者不宜食用。

(2)肝肾阴虚者的饮食疗法:肝肾阴虚高血压的表现特点是头晕,疲乏,腰酸膝软,五心烦热,口干目涩,大便偏干,舌质淡红或红,苔薄。

桑椹食谱

桑椹为桑树的肉质果实。味甘、性寒,归肝、肾经。具有生津止渴、滋阴补血、补肝益肾、固精安胎、乌须黑发、聪耳明目、延缓衰老、安神养心、润肠通便的作用。可治疗糖尿病、肝肾阴虚阳亢之头晕目眩、失眠耳鸣、津液不足、风湿、便秘、身体虚弱、须发早白、神经衰弱等。

2000多年前,桑椹已是中国皇帝御用的补品。目前人们视桑椹为防病保健之佳品。现代医学已经开始研究并重点关注桑椹的保健与防病功能,如防癌抗突变、调节免疫力、肝肾保护、抗衰老、抗贫血、降血糖、降血脂等。

◆桑椹粥

配方:粳米50g,桑椹15g,黑豆15g。

制法:黑豆洗净,先煮30分钟,加入粳米与桑椹同煮,豆烂为度。

功能:补肝肾阴血。

用法:高血压属于阴虚者,早晚食用。

4．茶疗　适合于预防与辅助治疗高血压的茶有以下几种。

(1)菊花茶:每次用5g,用沸水浸泡后,当茶饮用,每天3次。具有平肝明目、清热解毒的功效。长期饮用可防治高血压及动脉硬化。

(2)荷叶茶:用鲜荷叶半张洗净切碎,加适量的水,煮沸放凉后,当茶饮用,每天3次。具有扩张血管、降低血压及清热解暑的效果。同时,荷叶还是去脂减肥之良药。经常引用荷叶茶,对控制血压、减肥有明显的效果。

(3)槐花茶:将槐树生长的花蕾摘下晾干后,每次20g,用沸水浸泡后,当茶饮用,每天数次。对防治高血压具有独特的效果。

(4)莲子心茶:莲子心是莲子中间青绿色的胚芽,具有极好的降血压、降血脂的效果。可用莲子心3g,沸水冲泡30分钟,代茶饮用,每天早晚各饮1次。5～7天后停1周再服,不可久服,以免损伤阳气。

5．导引　一般的体力活动均有利于高血压病的预防,最简单的导引方法是心平气和地散步和慢跑,其他经典的导引方法有八段锦、五禽戏、太极拳等。可以从易至难,先根据自己的年龄、体力、爱好等情况进行选择,但以体力负担不大、动作简单易学、不过分低头弯腰、动作缓慢有节奏、竞争不激烈的项目为宜。在锻炼时要做到动静结合,也就是形要动,神要静,两者有机地结合起来。

散步:散步的优点是非常方便,很适于操作,容易被接纳。一般五六十岁的人在良好的环境中,每分钟走60步,每天运动20～60分钟,时间不能太短,也不能太长,这样有助于改善心血管的代谢功能。年龄偏大、体质较弱的老年人,可以将整个运动在一天中分为几次完成。步行注意姿势,尽量保持均匀呼吸,全身放松,身体动而精神静,既可使身体得到适当的锻炼,又能调节情绪。

慢跑:每天慢跑25分钟以上,每周至少3～5次。一般来说,慢跑适合于年轻人、体质较好的人。老年人散步已经足够。跑的时候精神要放松,地面要平坦,鞋子要宽松。两手紧握拳,身体自然放松,跑步的时候呼吸也不能太急促。

太极拳:太极拳是一项非常好的运动,一招一式柔和舒缓,用意念引导动作,姿势放松,思想集中,动静结合,形神合一。进行太极拳锻炼的人,其神经系统、平衡功能、调节功能及肌肉骨骼的改善很明显。长期坚持可改善血管的弹性,增强心脏的应激能力,增强骨密度,减少骨质疏松症。

八段锦:八段锦是中国传统的养生保健方法,八段锦的要领见第2章第1节相关内容。本功法可以全套练习,也可根据自己的情况,选练其中某几个段。其他还有十二段锦,床上十段锦等。

6．穴位贴敷与耳穴埋豆

(1)穴位敷贴:根据四季阴阳变化与个人的阴阳虚实情况,选择不同的穴位采用药物敷贴,可以起到一定的保健作用(图3-1)。

如贴神阙穴可以补肾阴,贴涌泉穴可以引火归原,贴太阳穴可以散风清热,对高血压的症状有缓解作用,也可帮助稳定血压。

图3-1　耳穴示意图

(2)耳穴埋豆加按压:“耳为宗脉之所聚”,十二经脉皆通于耳,人体某一脏腑和部位发生病变时可通过经络反映到耳郭相应点上。耳穴按摩疗法已经证实有一定的稳定血压作用,对轻度高血压具有良好的治疗效果,对中度和重度高血压具有良好的辅助治疗作用。

高血压病人可以取降压沟、降压点、肝、肾、内分泌、肾上腺等穴,采用王不留行子埋豆,每天按压2～3次。

(五)稳定期治疗原则

降压药物选择的原则可参考表3-7。

表3-7　主要降压药种类选用参考

(续　表)

在社区就诊的高血压患者,如果降压治疗符合以下方案,而且血压得到控制,不能更改方案。如果未控制,可以转到上级医院专科就诊,带方案回社区治疗。降压治疗方案见表3-8。

表3-8　高血压社区分级分层防治参考方案

(续　表)

(续　表)

(续　表)

(续　表)

(续　表)

(六)稳定期的中医药治疗与康复

高血压得到控制后即进入稳定期,以社区管理为主,前文谈到的食疗、茶疗、导引应该继续执行。可以参考下列辨证选用一些中成药。

1．肝阳上亢　眩晕头痛,耳鸣如潮,心烦易怒,失眠多梦,舌红苔黄,脉弦细。可选中成药有安脑丸,每次2丸,每日2～ 3次;牛黄降压丸,每次9g,每日2次。

2．肝火上炎　头痛头晕,情绪急躁,舌质红,苔黄腻,脉弦滑有力。可选中成药有心脑静,每次4片,每日1～3次;龙胆泻肝丸,每次6～9g,每日2次,不宜长时间服用。

3．阴虚阳亢　头晕目眩,耳鸣如蝉,失眠多梦,腰膝酸软,口干咽燥,舌质红,脉细弦数。可选中成药有杜仲降压片,每次5片,每日3次;降压养血冲剂,每次10g,每日2次,冲服。

4．肝肾阴虚　头晕眼花,双目干涩,耳鸣如蝉,腰膝酸软,足跟痛,舌红少苔,脉细沉。可选中成药有杞菊地黄丸,每次6～9g,每日2～3次。

5．痰浊中阻　头晕如蒙,头重如裹,胸脘满闷,恶心欲吐,舌胖苔腻,脉弦滑。可选中成药有加味二陈丸,每次6～9g,每日2～3次;脑立清片,每次4片,每日2次。

6．血瘀阻络　头晕头痛如刺,胸闷胸痛,肢体麻木,口唇紫暗,舌质暗,脉细涩。可选中成药有血府逐瘀胶囊或口服液,心血宁片等。

(七)转诊指征

1．转出(指由社区服务机构转至综合医院)

(1)社区初诊高血压转出条件

①合并严重的临床情况或靶器官的损害;

②患者年龄小于30岁且血压水平达到3级;

③怀疑继发性高血压的患者;

④妊娠和哺乳期妇女;

⑤可能有“白大衣高血压”的存在,需明确诊断者;

⑥因诊断需要到上级医院进一步检查。

(2)社区随诊高血压转出条件

①按治疗方案用药2～3个月,高血压仍不能达标;

②血压控制平稳的患者,再度出现血压升高并难以控制者;

③血压波动较大,临床处理有困难者;

④随访过程中发现新的严重临床情况或靶器官损害;

⑤患者服降压药后出现不能理解或难以处理的不良反应或合并症。

2．转入(指由综合医院转至社区卫生服务机构)

(1)高血压的诊断已明确;

(2)治疗方案已确定;

(3)血压及伴随临床情况已控制稳定。

(八)社区管理

1．管理目标　各个社区卫生服务机构可以根据实际情况,设定社区管理覆盖率、规范管理率、血压控制率、高血压防治知识知晓率4个指标的要求来确定社区管理的目标。

(1)管理覆盖率:是指社区卫生服务机构管理的高血压患者人数在辖区高血压患病总人数的比例。

计算公式:管理覆盖率=现管理高血压人数/辖区高血压患病总人数×100%

(2)规范管理率:是指实施分级规范管理的高血压患者(进行药物及非药物治疗并定期随访的患者)人数占年度登记的高血压患者人数的比例。

计算公式:规范管理率=规范管理人数/年度管理人数×100%

(3)血压控制率:是指规范管理患者中血压达标的高血压患者人数占规范管理患者人数的比例。

计算公式:血压控制率=血压达标人数/规范管理人数×100%

(4)高血压防治知识知晓率:是指社区居民中对高血压防治知识了解掌握的比率。

计算公式:高血压防治知识知晓率=被调查社区居民高血压防治知识正确人数/被调查总人数×100%

要点四　目标血压

普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下;

老年收缩期高血压患者的收缩压降至150mmHg以下;

年轻人或糖尿病及肾病患者血压降至130/80mmHg;

65岁以上的老年人如果有困难,可以降至150/90mmHg以下。

2．分级管理　社区医师对辖区内高血压患者进行临床评估,纳入不同的管理分级。根据不同级别,定期进行随访和监测,分级管理内容见表3-9。

表3-9　高血压的分级管理内容

要点五　分级管理级别的确定与调整

(1)首次评估与确定管理级别:患者因高血压首次在社区卫生服务机构就诊时,根据血压高低、危险因素及治疗情况进行临床评估,确定管理级别,进行相应级别管理。对定级有困难的患者,应请专科专家会诊,协助确定其管理级别。

(2)年度评估与管理级别的调整:社区卫生服务机构医师应每年对分级管理的患者进行年度评估。根据随访记录情况(全年血压记录、危险因素变化)确定新的管理级别,重新确定的管理级别与原管理级别不同的患者,应转入新的管理级别进行管理。社区医师对管理的患者进行年度评估、汇总。

(3)不定期评估调整管理级别:在社区卫生服务机构管理的高血压患者,出现病情变化、发生高血压相关疾病时,应及时对患者进行临床评估,重新确定管理级别,并按照新的级别管理要求进行随访管理。

3．社区非药物疗法防治方案　见表3-10。

表3-10　非药物治疗目标及措施

(续　表)

(续　表)

4．社区管理评估　社区卫生服务机构及管理部门,对每位高血压慢病管理责任人进行年度考核,考核的指标为社区管理覆盖率、规范管理率、血压控制率、高血压防治知识知晓率。在有经费的情况下对全社区的血压水平进行年度监测,能较好地反映综合防治与管理效果。